醫(yī)院藥學(xué)質(zhì)量評估與持續(xù)改進(jìn)管理

1、醫(yī)院藥學(xué)質(zhì)量評估與持續(xù)改進(jìn)管理要求（一）質(zhì)量評估內(nèi)容為保證質(zhì)量管理體系正常運(yùn)轉(zhuǎn)并不斷完善，需定期開展內(nèi)審和評估。各級質(zhì)量管理人員應(yīng)依據(jù)職責(zé)范圍，對相關(guān)工作是否達(dá)到質(zhì)量管 理要求進(jìn)行定期質(zhì)量評估。1.藥事質(zhì)量相關(guān)管理制度 :如相關(guān)人員的任職條件是否達(dá)標(biāo)、崗位職責(zé)是否明確知曉；相關(guān)人員對技術(shù)規(guī)范、操作程序、質(zhì)量安全標(biāo) 準(zhǔn)和控制指標(biāo)等是否掌握和執(zhí)行等。2.藥品管理和藥物臨床應(yīng)用管理的全過程:如藥品的遴選、購進(jìn)、入庫驗(yàn)收、貯存養(yǎng)護(hù)、出庫復(fù)核、庫存控制、制劑配制藥品質(zhì)量檢驗(yàn)、藥品調(diào)劑發(fā)放服務(wù)、臨床藥學(xué)服務(wù)、藥品信息服務(wù)、臨床藥理研究及 藥學(xué)科研等各項(xiàng)工作的記錄、成效等。3. 設(shè)施、設(shè)備的硬件管理 :如工

2、作場所、倉儲設(shè)施、設(shè)備儀器及 計(jì)算機(jī)系統(tǒng)等的運(yùn)行情況。4. 客戶服務(wù)及外部環(huán)境評價(jià) :如患者滿意度、臨床醫(yī)務(wù)人員對藥 事工作的意見建議等；供貨商的質(zhì)量保證情況等。5. 以往評估問題的改進(jìn)和決議落實(shí)情況。（二）質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)1.質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)依據(jù)藥事法規(guī)制度和上級質(zhì)量管理檢查標(biāo)準(zhǔn)、及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范等而制定。如窗口人員服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)處方管理規(guī)定、 靜脈配置質(zhì)量管理規(guī)范、藥品質(zhì)量監(jiān)督管理規(guī)定等。2. 質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)圍繞本單位質(zhì)量管理方針及各項(xiàng)工作的質(zhì)量 管理目標(biāo)要求而制定。3. 應(yīng)針對各項(xiàng)質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)擬定可操作獲得、可反映實(shí)際、可測 量和統(tǒng)計(jì)分析的控制指標(biāo)。4. 應(yīng)對相關(guān)人員進(jìn)行質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)

3、的解讀和培訓(xùn)，使人人理解和知曉本科/室/組的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)和要求，主動改進(jìn)工作。 5.應(yīng)定期評價(jià)和不斷完善質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)。（三）質(zhì)量評估程序應(yīng)當(dāng)定期以及在質(zhì)量管理體系關(guān)鍵要素發(fā)生重大變化或出現(xiàn)重 大質(zhì)量事件時，組織開展內(nèi)審和質(zhì)量評估?？蓞⒖汲绦蛉缦?1.建立藥事質(zhì)量管理體系的評審制度，發(fā)現(xiàn)問題后根據(jù)評審制度，查明藥事管理具體操作或活動中存在的主要問題及原因，制訂改進(jìn)措 施，跟蹤評估改進(jìn)效果。2. 設(shè)定質(zhì)量管理目標(biāo)和評估指標(biāo)，如調(diào)配差錯率、患者滿意度等。3. 設(shè)定每項(xiàng)指標(biāo)的評估方法，包括統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、問卷調(diào)查、工作記 錄等。4. 運(yùn)用質(zhì)量管理組織實(shí)施評估，明確質(zhì)量管理員的責(zé)任，發(fā)揮其 監(jiān)管作

4、用。5. 對評估結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，找出存在的問題及其差距。6. 針對評估結(jié)果和發(fā)現(xiàn)的問題，制訂改進(jìn)措施。7. 對采取的改進(jìn)措施再評估，直至問題確已得到解決。8. 適時根據(jù)工作要求對藥事質(zhì)量管理體系進(jìn)行修訂和完善。（四）質(zhì)量事件監(jiān)控、評估和報(bào)告1.任何時候，醫(yī)務(wù)人員在使用藥品時，都必須嚴(yán)格進(jìn)行查對。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有任何藥品質(zhì)量問題或隱患時，都應(yīng)立即停止使用，及時報(bào)告。2. 當(dāng)藥房人員接到患者或醫(yī)務(wù)人員的有關(guān)質(zhì)量投訴時，應(yīng)立即報(bào) 告藥品質(zhì)量管理專管部門或人員。3. 藥品質(zhì)量管理專管部門或人員應(yīng)立即進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查和質(zhì)量評估。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重藥品質(zhì)量問題時，應(yīng)立即報(bào)告質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)組織， 實(shí)施緊急召回。4.任何人員當(dāng)

5、發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重藥品質(zhì)量問題或隱患、嚴(yán)重差錯或隱患、嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)等重大質(zhì)量事件，必須立即逐級或越級匯報(bào)并采取妥善的方法處理。對重大藥事質(zhì)量事件應(yīng)有高度警覺意識和快速反應(yīng) 和處理機(jī)制。5.質(zhì)量管理組織對質(zhì)量問題應(yīng)定期進(jìn)行分析和討論，對重大質(zhì)量事件應(yīng)立即啟動調(diào)查和評估，查找環(huán)節(jié)流程等是否存在系統(tǒng)問題，分析系統(tǒng)、環(huán)境及個人因素，制訂系統(tǒng)改進(jìn)措施，跟蹤評估改進(jìn)效果， 防范類似事件重復(fù)發(fā)生。（五）質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1. 樹立持續(xù)改進(jìn)意識質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是藥事質(zhì)量管理工作的重要原則之一。一方面，醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展、新政策法規(guī)的頒布實(shí)施、醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量方針和戰(zhàn)略的改變等，都使得藥事質(zhì)量管理工作必將跟隨著變化和特續(xù)改進(jìn)。另一

6、方面，為不斷滿足臨床和患者對藥學(xué)服務(wù)的需求，提高藥學(xué)服務(wù)能力和水平，也必然要求藥事質(zhì)量管理工作的持續(xù)改進(jìn)。再者，藥品管理和藥物臨床應(yīng)用管理系統(tǒng)本身就是由多部門、多環(huán)節(jié)、多崗位人員組成，受到多重因素影響，不同廠家、不同批次的藥品質(zhì)量也是動態(tài)變化的，需要質(zhì)量長期監(jiān)控和層層把關(guān)。質(zhì)量評估中發(fā)現(xiàn)的問題及質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的變化都預(yù)示出需改進(jìn)的項(xiàng)目，重大質(zhì)量事件的暴露也提出質(zhì)量管理體系需要評估和改進(jìn)。因此，每位藥師都應(yīng)當(dāng)樹立持續(xù)改進(jìn)意識，主動參與質(zhì)量管理，提出持續(xù)改進(jìn) 的建議。2. 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的工作流程質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)目標(biāo)一般可通過兩種途徑實(shí)現(xiàn)。一方面，當(dāng)實(shí)施新過程、發(fā)生重要修改項(xiàng)目時，應(yīng)由領(lǐng)導(dǎo)者自上而下的實(shí)施和管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目；另一方面，在日常工作中發(fā)現(xiàn)問題，利用現(xiàn)有條件進(jìn)行漸進(jìn)的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動，則鼓勵員工自下而上的組織開展，如藥學(xué)部門各班組開展的“品管圈”活動等。盡管組織者不同，但質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作都基本遵循相同的流程 :現(xiàn)問題和關(guān)鍵點(diǎn)分析查找主要原因確定擬改進(jìn)的項(xiàng)目制訂改進(jìn)方案并經(jīng)審批實(shí)施改進(jìn)方案實(shí)施效果