心衰的血液凈化治療

1、u 血液凈化血液凈化(blood purification) 指把患者血液引出體外并通過(guò)一種凈化裝置，除 去其中某些物質(zhì)，凈化血液，達(dá)到治療疾病的目 的，這個(gè)過(guò)程即為血液凈化。 2008, Gambro 1 血液透析（hemodialysis, HD） 血液濾過(guò)（hemofiltration, HF） 血液透析濾過(guò)（hemodiafiltration, HDF） 血液灌流（hemoperfusion, HP） 血漿置換(plasma exchange, PE) 免疫吸附（ImmunoAdsorption） 脂蛋白分離/吸附 間斷血液凈化間斷血液凈化 IBP CAVHD/CVVHD CAVH /

2、CVVH CAVHDF/CVVHDF A-VSCUF/V-VSCUF CHFD CPFA HVHF 連續(xù)血液凈化連續(xù)血液凈化CBP u 血液凈化方式血液凈化方式 半透膜是絕大多數(shù)血液凈化治療的基礎(chǔ)。 半透膜允許水分子和部分溶質(zhì)通過(guò)，而細(xì)胞成分和 其他溶質(zhì)則予以保留。 半透膜的兩邊分別流動(dòng)血液和治療用的液體。 臨床實(shí)踐中，為了增大半透膜的面積，通常把膜制 作成中空的纖維絲。纖維絲內(nèi)通過(guò)血液，纖維絲外則 通過(guò)治療用液體。 2008, Gambro u 半透膜半透膜 血流 透析液流 透析液流 血流 2008, Gambro 5 u 透析器透析器 中空纖維膜中空纖維膜 封口膠封口膠 血液輸入血液輸入

3、廢液流出廢液流出 透析液輸入透析液輸入 血液流出血液流出 外部外部 (透析液透析液) 內(nèi)部?jī)?nèi)部 ( (血液血液) ) 橫截面橫截面 2008, Gambro u 透析器透析器 分分子子/ / 溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理 擴(kuò)散/彌散作用 Diffusion 對(duì)流作用 Convection 吸附作用 Adsorption 液體轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理液體轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理 超濾作用 Ultrafiltration 2008, Gambro 7 u 血液凈化基本原理血液凈化基本原理 擴(kuò) 散 對(duì) 流 吸 附 500 5000 50000 水分超濾 壓力 +-+-+- 壓力 e s u 血液凈化基本原理血液凈化基本原理 彌散彌散是

4、通過(guò)濃度梯度的作用溶質(zhì)分子穿過(guò)膜的運(yùn)是通過(guò)濃度梯度的作用溶質(zhì)分子穿過(guò)膜的運(yùn) 動(dòng)。動(dòng)。溶質(zhì)從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散溶質(zhì)從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動(dòng)到較低濃度區(qū)移動(dòng)到較低濃度區(qū) 域域 ，直到膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度相等。直到膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度相等。 u 彌散與透析彌散與透析 血液透析就是基于這一原理發(fā)展 而來(lái)，血液在空心纖維內(nèi)流動(dòng)， 透析液在空心纖維外流動(dòng)，溶質(zhì) 從血液側(cè)經(jīng)過(guò)空心纖維膜向透析 液側(cè)運(yùn)動(dòng)遷移。為了使得彌散容 易發(fā)生，膜的另一側(cè)需要反向流 動(dòng)另一種液體。 其清除效應(yīng)主要與溶質(zhì)的濃度梯溶質(zhì)的濃度梯 度、半透膜的表面積、溶質(zhì)的分度、半透膜的表面積、溶質(zhì)的分 子量相關(guān)。子量相關(guān)。 u 彌散與透析彌散與透析 u

5、彌散與透析彌散與透析 伴有水移動(dòng)的溶質(zhì)拖曳現(xiàn)象伴有水移動(dòng)的溶質(zhì)拖曳現(xiàn)象 對(duì)流是在對(duì)流是在外力外力下，整個(gè)溶液遷移的下，整個(gè)溶液遷移的 過(guò)程。這種外力不是濃度差，而是過(guò)程。這種外力不是濃度差，而是 力學(xué)強(qiáng)度差力學(xué)強(qiáng)度差，如壓力差。，如壓力差。 血液濾過(guò)即是通過(guò)透析血液濾過(guò)即是通過(guò)透析 膜將血液和透析液分開(kāi)，膜將血液和透析液分開(kāi)， 半透膜兩側(cè)予以一定的半透膜兩側(cè)予以一定的 壓力差，血液中的壓力差，血液中的水分水分 在負(fù)壓吸引下由血液側(cè)在負(fù)壓吸引下由血液側(cè) 對(duì)流遷移至透析液側(cè)對(duì)流遷移至透析液側(cè)， 血液中的代謝廢物也隨血液中的代謝廢物也隨 水分的遷移水分的遷移從血液進(jìn)入從血液進(jìn)入 透析液。透析液。 u

6、 對(duì)流與濾過(guò)對(duì)流與濾過(guò) 中小溶質(zhì)分子均以相同的速度隨水分中小溶質(zhì)分子均以相同的速度隨水分 子被清除，且清除率相同。子被清除，且清除率相同。 對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中溶質(zhì)對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中溶質(zhì) 通過(guò)量與膜對(duì)該物質(zhì)通過(guò)量與膜對(duì)該物質(zhì) 的的篩系數(shù)篩系數(shù)( (SC)SC)及膜兩及膜兩 側(cè)凈壓力差側(cè)凈壓力差，與與分子分子 量大小無(wú)關(guān)量大小無(wú)關(guān)。篩系數(shù)。篩系數(shù) 是與超濾液中溶質(zhì)的是與超濾液中溶質(zhì)的 濃度有關(guān)的一個(gè)參數(shù)，濃度有關(guān)的一個(gè)參數(shù)， 反映了膜的多孔性以反映了膜的多孔性以 及不同大小孔徑在膜及不同大小孔徑在膜 的分布。的分布。 u 對(duì)流與濾過(guò)對(duì)流與濾過(guò) 血泵 腎小球?yàn)V過(guò)腎小球?yàn)V過(guò) 原尿原尿 置換液置換液 濾過(guò)液，相

7、濾過(guò)液，相 當(dāng)于原尿當(dāng)于原尿 腎小球腎小球 濾過(guò)液濾過(guò)液 14 水分及大部分水分及大部分 中小分子溶質(zhì)中小分子溶質(zhì) 優(yōu)勢(shì)：可以清除中分子毒素，更好的模擬腎臟生理功能，血流動(dòng)力優(yōu)勢(shì)：可以清除中分子毒素，更好的模擬腎臟生理功能，血流動(dòng)力 學(xué)影響小。學(xué)影響小。 缺點(diǎn)：成本高，臨床使用的置換液量小，對(duì)小分子毒素的相對(duì)應(yīng)用缺點(diǎn)：成本高，臨床使用的置換液量小，對(duì)小分子毒素的相對(duì)應(yīng)用 效果不及血液透析。效果不及血液透析。 u 對(duì)流與濾過(guò)對(duì)流與濾過(guò) 許多材料表面帶不同的基團(tuán)，在電荷或許多材料表面帶不同的基團(tuán)，在電荷或 分子間力的作用下，可以吸附許多物質(zhì)。分子間力的作用下，可以吸附許多物質(zhì)。 如蛋白結(jié)合性藥物、

8、毒素、內(nèi)毒素、免如蛋白結(jié)合性藥物、毒素、內(nèi)毒素、免 疫因子、補(bǔ)體和疫因子、補(bǔ)體和22微球蛋白等。微球蛋白等。 將這些具有吸附作用的材料制成含有大、將這些具有吸附作用的材料制成含有大、 中和微孔的孔道結(jié)構(gòu)，形成具有微孔結(jié)中和微孔的孔道結(jié)構(gòu)，形成具有微孔結(jié) 構(gòu)的球形吸附材料，獲得相當(dāng)大的比表構(gòu)的球形吸附材料，獲得相當(dāng)大的比表 面，再以微囊包膜面，再以微囊包膜。 u 吸附與灌流吸附與灌流 由由于于血液血液與與透析液的透析液的滲透壓滲透壓相近，相近，實(shí)際實(shí)際上上無(wú)無(wú)法以法以滲透壓脫滲透壓脫水，水， 必須必須由由透析機(jī)來(lái)控制負(fù)壓透析機(jī)來(lái)控制負(fù)壓,以超以超過(guò)濾脫水過(guò)濾脫水。 Time Pressure u

9、 超濾超濾 u 超濾超濾 通過(guò)對(duì)流作用所清除的溶質(zhì)量 取決于超濾出來(lái)的容量。 超濾容量 對(duì)流：溶質(zhì) 超濾：水 在跨膜壓作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過(guò)半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng) 稱(chēng)為超濾，液體中的溶質(zhì)也隨之通過(guò)半透膜，這種方法即為對(duì)流。 u 超濾與對(duì)流超濾與對(duì)流 大大 分分 子子 血脂（血脂（LDL、HDL） 血血 液液 灌灌 流流 血血 漿漿 置置 換換 血血 液液 吸吸 附附 蛋白（免疫復(fù)合物、白蛋白）蛋白（免疫復(fù)合物、白蛋白） 中中 分分 子子 內(nèi)毒素、細(xì)胞因子內(nèi)毒素、細(xì)胞因子 血血 液液 濾濾 過(guò)過(guò) 化學(xué)毒物化學(xué)毒物 膽紅素膽紅素 小小 分分 子子 BUN、Cr血血 液液 透透 析析 GL

10、U 電解質(zhì)（電解質(zhì)（Na、K、Cl、Ca、 HCO3) 水份水份 血液凈化的抗凝劑（最小劑量維持HD正常運(yùn)行） 1、肝素-抗凝良好，易出血、血小板減少抗凝良好，易出血、血小板減少 2、低分子肝素-血小板減少癥，血小板減少癥，成本高成本高 3、前列環(huán)素 4、枸櫞酸鹽-出血危險(xiǎn)最少，需特殊透析液出血危險(xiǎn)最少，需特殊透析液 ，肝代謝，肝代謝 5、阿加曲班-出血危險(xiǎn)小，肝代謝出血危險(xiǎn)小，肝代謝 6、鹽水沖洗-無(wú)出血危險(xiǎn)，濾過(guò)膜易凝血，沖洗過(guò)程中或無(wú)出血危險(xiǎn)，濾過(guò)膜易凝血，沖洗過(guò)程中或 影響清除效果。影響清除效果。 7、其他抗血小板藥物（阿司匹林、非甾體類(lèi)抗炎藥、苯磺 唑酮和噻氯匹定 ） u 抗凝抗凝

11、臨時(shí)性血管通道 直接穿刺法 經(jīng)皮靜脈插管法 -頸內(nèi)靜脈、股靜脈 動(dòng)靜脈外瘺 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 直接動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 移植血管內(nèi)瘺 帶隧道帶滌綸套半永久導(dǎo)管 u 血液凈化通路血液凈化通路 定義：心力衰竭（簡(jiǎn)稱(chēng)心衰）是由于任何心臟心臟 結(jié)構(gòu)或功能異常結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心肌收縮力降低、心臟負(fù) 荷加重，出現(xiàn)心室充盈或射血能力受損的一組 臨床綜合征，可伴組織、器官灌注不足和心源 性休克。 臨床表現(xiàn)：主要為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量活動(dòng)耐量 受限受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫肺淤血和外周水腫）。 心衰為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病 率高，是當(dāng)今重要的心血管病之一 u 心力衰竭概述心力衰竭概述 我國(guó)2014

12、年心衰治療指南IIa類(lèi)，B級(jí) 適應(yīng)證: 出現(xiàn)下列情況之一時(shí)可考慮采用超濾治療(IIa類(lèi)，B 級(jí)):高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且 對(duì)利尿劑抵抗;低鈉血癥(血鈉500mol/L或符合急性 血液透析指征的其他情況可行血液透析治療。超濾對(duì) 急性心衰有益，但并非常規(guī)手段。 ACCF/AHA心衰診治指南（2013） 對(duì)藥物治療無(wú)效的難治性心力衰竭患者，可考慮超濾治 療Class b（Level C） u 心力衰竭心力衰竭血液凈化治療血液凈化治療 緩慢持續(xù)超濾（SCUF） 和持續(xù)性血液濾過(guò)（CVVH） ： 用于清除過(guò)多液體為主的治療 ； 持續(xù)性血液透析（CVVHD）：用于高分解代謝需要清 除大

13、量小分子溶質(zhì)的患者； 持續(xù)性血液透析濾過(guò)（CVVHDF） ：有利于清除炎癥介 質(zhì)，適用于膿毒癥患者； 單純超濾: 1藥物治療效果不佳的各種原因所致的嚴(yán)重 水腫。2難治性心力衰竭。3急、慢性肺水腫。 u 2010血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 1、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 ：CRRT與傳統(tǒng)的間歇性血液凈化治療（IBP）相 比，其優(yōu)點(diǎn)為連續(xù)性治療，可緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)，容量波動(dòng)小， 凈超濾率明顯低，膠體滲透壓變化程度小，基本無(wú)輸液限制，能隨時(shí)調(diào) 整液體平衡，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，更符合生理情況。而IBP治療時(shí)， 短時(shí)間內(nèi)清除大量液體，通常會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，不利于腎功能 的

14、恢復(fù)，使生存率降低。尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，通常難以在 IBP治療中清除較多的液體。 2、溶質(zhì)清除率高：溶質(zhì)清除率高：CRRT時(shí)溶質(zhì)清除率高，并且CRRT清除中大分 子溶質(zhì)優(yōu)于IBP。CRRT清除小分子溶質(zhì)時(shí)持續(xù)、緩慢且不易有失衡現(xiàn) 象，能更好地控制氮質(zhì)血癥，有利于重癥急性腎功能衰竭或伴有多臟器 功能障礙、敗血癥和心力衰竭患者的治療。 3、吸附性清除炎性介質(zhì)吸附性清除炎性介質(zhì) 4、營(yíng)養(yǎng)改善好：營(yíng)養(yǎng)改善好：CRRT能滿(mǎn)足大量液體的攝入，不存在輸液限制，有 利于營(yíng)養(yǎng)支持治療，保證了每日的能量及各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給，并維持 正氮平衡。 5、根據(jù)病人情況隨時(shí)調(diào)整治療方案及配液處方根據(jù)病人情況隨時(shí)調(diào)

15、整治療方案及配液處方 與IBP相比，CRRT有諸多優(yōu)勢(shì)，但是也有不足： 需要持續(xù)治療，連續(xù)抗凝，費(fèi)用昂貴； 持續(xù)丟失有益物質(zhì)，如分子量小或蛋白結(jié)合率低 的藥物及抗炎性介質(zhì)； 乳酸鹽對(duì)肝功能衰竭患者不利；（枸櫞酸及一些 成品置換液） 尚無(wú)確實(shí)證據(jù)說(shuō)明CRRT可以改善預(yù)后。 連續(xù)治療也可能導(dǎo)致容量大量丟失，故在治療中 要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入量。 連續(xù)性靜靜脈血液濾過(guò) CVVH 連續(xù)性靜靜脈血液透析 CVVHD 連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過(guò) CVVHDF 高容量血液濾過(guò) HVHF 靜脈-靜脈緩慢連續(xù)性超濾 VVSCUF 連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附 (灌流) CPFA 血漿置換 PE 血液凈化治療已不單只是傳統(tǒng)意義上的腎

16、臟替代治療，血液凈化治療已不單只是傳統(tǒng)意義上的腎臟替代治療，CBP的的 誕生及應(yīng)用很大誕生及應(yīng)用很大程度上克服了程度上克服了IBP的缺點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床多的缺點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床多 種疾病的治療。種疾病的治療。 心衰的治療仍以?xún)?nèi)科治療為主，對(duì)于高容量負(fù)荷且利尿劑抵抗心衰的治療仍以?xún)?nèi)科治療為主，對(duì)于高容量負(fù)荷且利尿劑抵抗 的患者，或伴有嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、腎功能不全的患者，可以的患者，或伴有嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、腎功能不全的患者，可以 考慮行考慮行CBP治療。治療。 CBP治療過(guò)程中應(yīng)注意調(diào)整內(nèi)科治療藥物劑量、濃度及能量供治療過(guò)程中應(yīng)注意調(diào)整內(nèi)科治療藥物劑量、濃度及能量供 給，持續(xù)緩慢超濾，爭(zhēng)取給，持續(xù)

17、緩慢超濾，爭(zhēng)取有效解除液體過(guò)負(fù)荷的同時(shí)避免液體有效解除液體過(guò)負(fù)荷的同時(shí)避免液體 清除過(guò)快導(dǎo)致有效血液容量下降、腎灌注不足。清除過(guò)快導(dǎo)致有效血液容量下降、腎灌注不足。 THANK YOU! 中空纖維膜中空纖維膜 封口膠封口膠 血液輸入血液輸入 廢液流出廢液流出 透析液輸入透析液輸入 血液流出血液流出 外部外部 (透析液透析液) 內(nèi)部?jī)?nèi)部 ( (血液血液) ) 橫截面橫截面 2008, Gambro u 透析器透析器 中小溶質(zhì)分子均以相同的速度隨水分中小溶質(zhì)分子均以相同的速度隨水分 子被清除，且清除率相同。子被清除，且清除率相同。 對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中溶質(zhì)對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中溶質(zhì) 通過(guò)量與膜對(duì)該物質(zhì)通過(guò)量與膜對(duì)該物質(zhì) 的的篩系數(shù)篩系數(shù)( (SC)SC)及膜兩及膜兩 側(cè)凈壓力差側(cè)凈壓力差，與與分子分子 量大小無(wú)關(guān)量大小無(wú)關(guān)。篩系數(shù)。篩系數(shù) 是與超濾液中溶質(zhì)的是與超濾液中溶質(zhì)的 濃度有關(guān)的一個(gè)參數(shù)，濃度有關(guān)的一個(gè)參數(shù)， 反映了膜的多孔性以反映了膜的多孔性以 及不同大小孔徑在膜及不同大小孔徑在膜 的分布。的分布。 u 對(duì)流與濾過(guò)對(duì)流與濾過(guò) 血液凈化的抗凝劑（最小劑量維持HD正常運(yùn)行） 1、肝素-抗凝良好，易出血、血小板減少抗凝良好，易出血、血小板減少 2、低分子肝素-血小板減少癥，血