試驗(yàn)物質(zhì)資料表

1、動(dòng)物毒理實(shí)驗(yàn)室詴驗(yàn)物質(zhì) /對照物質(zhì)資料表委託單位基本資料委託單位：聯(lián)絡(luò)人：部門： 職稱：電話：E-mail ：產(chǎn)品類別 ： 健康食品（填寫附表 A） 一般農(nóng)藥及化學(xué)製劑 （填寫附表 B ） 微生物製劑（填寫附表 C ） 其他： （選擇適用之附表填寫）詴驗(yàn)項(xiàng)目： 單一劑量急毒性詴驗(yàn) 28 天重覆劑量餵食毒性詴驗(yàn)（單選 ） 90 天重覆劑量餵食毒性詴驗(yàn) 口服急毒性與致病性詴驗(yàn) 肺急毒性與致病性詴驗(yàn) 呼吸急毒性詴驗(yàn) 其他：樣品送件日期（ yyyy/mm/dd ）：樣品運(yùn)送方式：快遞 /貨運(yùn) / 郵寄 親自送達(dá) 其他：運(yùn)送條件：常溫 冷藏 冷凍 其他：寄送樣品類別 （可複選 ）： 詴驗(yàn)物質(zhì) 對照物質(zhì)備

2、註：1. 所有欄位均必須填寫，勿使欄位空白 ； 如有不適用或無法填寫者請洽該案負(fù)責(zé)之研究主持人2. 委託單位代表即為本詴驗(yàn) 所有 相關(guān)文件簽署人。3. 此份資料屬正式文件，請確認(rèn)填寫內(nèi)容無誤並簽署。委託單位代表：正楷/簽名日期 (yyyy/mm/dd)頁數(shù) 1 / 1ATRI-ATL-QTAB-007-1 / 4A. 健康食品類詴驗(yàn)物質(zhì) 對照物質(zhì)項(xiàng)目內(nèi)容樣品名稱或商品名送件數(shù)量：批號主要成份濃度及純度如有詳細(xì)詴驗(yàn)物質(zhì)含量分析資料請同時(shí)檢附樣品描述a.型態(tài) ：粉體 液體 錠狀 膠囊 其他：b.是否經(jīng)過無菌處理？無 有，處理方法：c.顏色：d. pH 值：製備或使用方法 (請?jiān)斒?)穩(wěn)定性說明如有

3、詳細(xì)詴驗(yàn)物質(zhì)含量分析資料請同時(shí)檢附溶解度說明如有詳細(xì)詴驗(yàn)物質(zhì)含量分析資料請同時(shí)檢附儲(chǔ)存條件a.溫度：室溫 冷藏 28 冷凍 -20以下 其他：b.其他環(huán)境條件：避光 其他：c.有效日期( yyyy/mm/dd )：注意事項(xiàng)說明詴驗(yàn)物質(zhì)剩餘量處理詴驗(yàn)結(jié)案後由詴驗(yàn)單位銷毀 詴驗(yàn)結(jié)案後交還委託單位 其他：詴驗(yàn)物質(zhì)留樣處理由詴驗(yàn)單位銷毀 交還委託單位其他：備註：留樣至詴驗(yàn)物質(zhì)之有效期限，最長至結(jié)案後 2 年以上欄位無法填寫者請以 NA 表示，勿使欄位空白B. 一般農(nóng)藥及化學(xué)製劑類詴驗(yàn)物質(zhì) 對照物質(zhì)項(xiàng)目內(nèi)容樣品名稱送件數(shù)量 1,2：g（mL ）/份，批號共份主成分化學(xué)名稱及含量（或濃度） （IUPAC

4、、 Chemical Abstract Name 、 cfu/g）如有詳細(xì)詴驗(yàn)物質(zhì)含量分析資料請同時(shí)檢附樣品描述a.型態(tài) 粉體 液體 錠狀 膠囊 其他：b.是否經(jīng)過無菌處理？無 有，處理方法：c.顏色：d. pH 值：如有理化性質(zhì)資料請同時(shí)檢附製備或使用方法 （請?jiān)斒?）儲(chǔ)存條件a.室溫冷藏 28冷凍 -20以下避光其他：b.有效日期（ yyyy/mm/dd ）：剩餘量處理詴驗(yàn)結(jié)案後由詴驗(yàn)單位銷毀 詴驗(yàn)結(jié)案後交還委託單位 其他：留樣處理由詴驗(yàn)單位銷毀 交還委託單位其他：備註：留樣至詴驗(yàn)物質(zhì)之有效期限，最長至結(jié)案後 2 年注意事項(xiàng)說明以上欄位無法填寫者請以 NA 表示，勿使欄位空白C. 微生物製

5、劑類a. 詴驗(yàn)物質(zhì)資料表項(xiàng)目內(nèi)容樣品名稱送件數(shù)量 1,2：g（mL ）/份，批號共份主成分名稱及含量（或濃度） 3（cfu/g 、 cfu/mL）如有詳細(xì)詴驗(yàn)物質(zhì)含量分析資料請同時(shí)檢附樣品描述a.型態(tài) ：粉體 液體 錠狀 膠囊 其他：b.經(jīng)溶解後之懸浮粒子大?。簃（限 25 m以下）c.顏色：d. pH 值：如有理化性質(zhì)資料請同時(shí)檢附投予（藥）濃度依委託單位提供之原詴驗(yàn)物質(zhì)濃度依法規(guī)調(diào)整至 5108cfu/kg body weigh（t 請?zhí)峁┰敿?xì)製備方法） 其他：儲(chǔ)存條件a.室溫冷藏 28冷凍 -20以下避光其他：b.有效日期（ yyyy/mm/dd ）：剩餘量處理詴驗(yàn)結(jié)案後由詴驗(yàn)單位銷毀

6、詴驗(yàn)結(jié)案後交還委託單位 其他：留樣處理由詴驗(yàn)單位銷毀 交還委託單位其他：備註：留樣至詴驗(yàn)物質(zhì)之有效期限，最長至結(jié)案後 2 年注意事項(xiàng)說明b. 對照物質(zhì)（負(fù)對照組 -經(jīng)處理之失活詴驗(yàn)物質(zhì)）資料表項(xiàng)目內(nèi)容樣品名稱送件數(shù)量 1,2：g（mL ）/份，批號共份儲(chǔ)存條件a.室溫冷藏 28冷凍 -20以下避光其他：b.有效日期（ yyyy/mm/dd ）：剩餘量處理詴驗(yàn)結(jié)案後由詴驗(yàn)單位銷毀 詴驗(yàn)結(jié)案後交還委託單位 其他：詴驗(yàn)物質(zhì)失活處理方法 （請?jiān)斒觯?4注意事項(xiàng)說明c. 對照物質(zhì)（空白對照組）資料表項(xiàng)目內(nèi)容樣品名稱注射用水 生理食鹽水 其他：批號送件數(shù)量 1,2：g（mL ）/份，共份樣品描述請同時(shí)檢附

7、產(chǎn)品檢測證明書 （certificate of analysis, COA） 或其他 品質(zhì)文件儲(chǔ)存條件a.室溫冷藏 28冷凍 -20以下避光其他：b.有效日期（ yyyy/mm/dd ）：剩餘量處理詴驗(yàn)結(jié)案後由詴驗(yàn)單位銷毀注意事項(xiàng)說明以上欄位無法填寫者請以 NA 表示，勿使欄位空白備註： 1. 執(zhí)行口服急毒性 /致病性詴驗(yàn)者，請?zhí)峁?5108 cfu/g （或 mL ）之詴驗(yàn)物質(zhì)量，或委託單位所能提供 之最大劑量，每份 50 g（或 50 mL ），共需至少 3份；對照物質(zhì)組（負(fù)對照組 -經(jīng)處理之失活詴驗(yàn)物質(zhì)） 請?zhí)峁┩瑢φ瘴镔|(zhì)濃度，每份50 g（或 50 mL ），共需至少 2 份；對照物質(zhì)（空白對照組）請?zhí)峁┲辽?00 mL 。2. 執(zhí)行肺急毒性 /致病性詴驗(yàn)者，請?zhí)峁?5108 cfu/g （或 mL ）之詴驗(yàn)物質(zhì)量，或委託單位所能提供之 最大劑量，每份 20 g（或 20 mL ），共需至少 3 份；對照物質(zhì)組（負(fù)對照組 -經(jīng)處理之失活詴驗(yàn)物質(zhì)） 請?zhí)峁┩瑢φ瘴镔|(zhì)濃度，每份20 g（或 20 mL ），共需至少