卵巢囊腫入院記錄+首次病程記錄+手術記錄

1、精品好資料學習推薦東莞清溪華美婦產醫(yī)院科室 婦產科 姓名 張仕美 床號09床住院號026307住院記 錄姓名：張仕美 出生地：貴州省興義市馬格鬧村肖家寨組性別：女職業(yè)：自由年齡：40歲 入院日期：2013年10月06日婚姻：已婚 記錄日期：2013年10月06日民族：漢族病史陳述人：本人主訴：下腹脹一個半月， B超發(fā)現(xiàn)左側卵巢囊腫1天?，F(xiàn)病史：患者月經初潮15歲，平素月經周期25-35天，經期2-4天，有血凝塊，痛經史，近半年月經血量多，但痛經消失。今日在陽光醫(yī)院行B超檢查時發(fā)現(xiàn)左卵巢囊腫，遂就診我院，門診以“ 子宮左上囊性包塊（性質待定）、盆腔炎、宮頸炎陰道炎”收入我科，近期患者偶有頭暈、心

2、慌、無力。無胸悶、畏寒、發(fā)熱等不適，精神、飲食、睡眠可，體重無明顯增減。既往史：既往健康，否認“肝炎、傷寒、結核”等傳染病史。否認外傷、輸血史。無藥物過敏史。1997年行雙側輸卵管結扎手術。個人史：出生原籍，未到過其他疫區(qū)，既往有吸煙史。月經史：15 2013.09.20，經量中等，有痛經史。婚姻生育史：19歲結婚，G2P2順產二男孩，2-0-0-2，丈夫及兒子體健。家族史：否認家族遺傳病及傳染病史。體格檢查體溫36.5 脈搏76次/分 呼吸20次/分 血壓120/60mmHg神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，表情一般，檢查合作。重度貧血貌，全身皮膚及鞏膜無黃染，無皮疹、出血點、發(fā)紺、水

3、腫、蜘蛛痣。各淺表淋巴結未捫及腫大。頭顱無畸形，雙眼對稱，結膜不白，無充血及出血。鞏膜及全身皮膚無黃染。瞳孔等大等圓，對光反射存在。鼻腔及外耳道無分泌物，口唇紅潤，咽部無充扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，甲狀腺無腫大，氣管居中，頸靜脈無怒張。胸廓兩側對稱，無畸形。胸壁靜脈無怒張，胸壁無壓痛，乳房對稱，無硬結。無皮下捻發(fā)感。呼吸運動兩側相等，肋間隙無增寬。語顫兩側對稱，無胸膜摩擦音。雙肺呼吸音清楚，未聞及干濕性羅音、胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左第5肋間鎖骨中線內0.5，心率76次分，心律整，心音純，未聞及病理性雜音。下腹部有一3cm長之橫行陳舊疤痕，腹部平軟，下腹部可捫及一大小約108c

4、m包塊，活動，無明顯壓痛，無腹肌緊張。肝脾未觸及，腸鳴音正常，腎區(qū)無叩痛。無外痔、脫肛。脊柱四肢無畸形、指甲不白，活動自如。膝腱反射存在，巴彬斯基未引出。專科情況：外陰發(fā)育正常，已婚經產型；陰道暢，內見較多黃色分泌物，有異味。宮頸光滑、充血，度糜爛，無抬舉痛。子宮前位，常大，左附件區(qū)捫及大小約108cm包塊，活動，無明顯壓痛，右附件區(qū)未捫及異常。實驗室檢查與特殊檢查2013年10月06日B超提示：1、子宮內膜增厚； 2、子宮左上囊性包塊（性質待定）；3、盆腔積液。白帶常規(guī)：白細胞（+）雜菌（+）BV（+），霉菌：-，清潔度（）。陰道鏡示：陰道炎、宮頸炎。最后診斷：1、 初步診斷：1、左側卵巢囊

5、腫 2、盆腔炎 2、盆腔炎 3、宮頸炎 3、宮頸炎 4、陰道炎 4、陰道炎住院醫(yī)師： / 住院醫(yī)師： / 時間： 年 月 日 時間：2013年10月06日東莞清溪華美婦產醫(yī)院科室:婦產科 姓名：張仕美 床號：09床 住院號：026307首次病程記錄2013-10-06 17:50患者張仕美，女，40歲，因“下腹脹一個半月， B超發(fā)現(xiàn)左側卵巢囊腫1天”于 2013年10月06日17:30收入我院。 一、病例特點1、孕齡期婦女，慢性病史。2、患者平素有痛經史，月經量正常，近半年月經血量多，但痛經消失。今日在陽光醫(yī)院行B超檢查時發(fā)現(xiàn)左卵巢囊腫，遂就診我院，門診以“ 子宮左上囊性包塊（性質待定）、盆腔

6、炎、宮頸炎陰道炎”收入我科，近期患者偶有頭暈、心慌、無力。無胸悶、畏寒、發(fā)熱等不適，精神、飲食、睡眠可，體重無明顯增減。3、入院體檢：T 36.5 P76次/分 R 20次/分 BP 120/60mmHg，神清，一般情況可，無貧血貌，心肺（-）；下腹部有一3cm長之橫行陳舊疤痕，腹部平軟，下腹部可捫及一大小約108cm包塊，活動，無明顯壓痛，無腹肌緊張。肝脾未捫及，移動性濁音陰性。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，已婚經產型；陰道暢，內見較多黃色分泌物，有異味。宮頸光滑、充血，度糜爛，無抬舉痛。子宮前位，常大，左附件區(qū)捫及大小約108cm包塊，活動，無明顯壓痛，右附件區(qū)未捫及異常。4、輔助檢查：2013

7、年10月06日B超提示：1、子宮內膜增厚； 2、子宮左上囊性包塊（性質待定）；3、盆腔積液。白帶常規(guī)：白細胞（+）雜菌（+）BV（+），霉菌：-，清潔度（）。陰道鏡示：陰道炎、宮頸炎。 二、擬診討論：1、初步診斷：1、左側卵巢囊腫 2、盆腔炎3、宮頸炎 4、陰道炎。 2、診斷依據(jù)：主訴“下腹脹一個半月， B超發(fā)現(xiàn)左側卵巢囊腫1天”；婦科檢查：婦科檢查：外陰發(fā)育正常，已婚經產型；陰道暢，內見較多黃色分泌物，有異味。宮頸光滑、充血，度糜爛，無抬舉痛。子宮前位，常大，左附件區(qū)捫及大小約108cm包塊，活動，無明顯壓痛，右附件區(qū)未捫及異常。 輔查：2013年10月06日B超提示：1、子宮內膜增厚； 2

8、、子宮左上囊性包塊（性質待定）；3、盆腔積液。白帶常規(guī)：白細胞（+）雜菌（+）BV（+），霉菌：-，清潔度（）。3、鑒別診斷：1、卵巢惡性腫瘤：與卵巢囊腫臨床表現(xiàn)相同半惡病質，需待手術后病檢確診。2、闌尾炎 多有轉移性右下腹痛，麥氏點壓痛明顯，可伴反跳痛及肌緊張。B超可鑒別。3、子宮肌瘤 亦有下腹包塊，但多有月經量增多或經期延長表現(xiàn)，B超示子宮增大，可鑒別。三、診療計劃：1、完成以下檢查：三大常規(guī)、肝功、腎功、心電圖、胸片、凝血、術前四項、腫瘤標志物等相關檢查。2、作好術前準備。3、請示上級醫(yī)師后同意上述處理。醫(yī)師簽名： /時間：手 術 記 錄姓名：張仕美 性別：女 年齡：40歲 住院號：05

9、5333術前診斷：左側卵巢囊腫 術后診斷：左側卵巢囊腫擬行手術：剖腹探查術（必要時行卵巢囊腫剝除術）實施手術：左側卵巢囊腫剝除術+左側輸卵管傘端造口術 麻醉方式：腰硬聯(lián)合麻醉 手術時間：2015-06-24，15:40-17：10手術人員：耿文娟 金海云 莫志紅 麻醉醫(yī)師：朱學良手術過程：病人取平臥位，全麻滿意后常規(guī)消毒，鋪無菌巾及手術單。取下腹部正中縱切口，切口長約3cm，逐層切開皮膚、皮下脂肪、腹直肌前鞘，充分止血后切開腹膜達切口長。洗手后探查盆腔。見子宮水平位，稍飽滿，表面光滑，左側卵巢囊腫約5*4*3cm大小，內見淡黃色粘稠液體，內見淡黃色透明液體；左側輸卵管與卵巢粘連，傘端閉鎖；盆腔其余臟器外觀無異常。，將左側卵巢與輸卵管分離，剪開輸卵管傘端，外翻縫合，電凝止血。用鹽水紗布包繞