醫(yī)院培訓資料：燒傷病人的護理

1、 掌握：掌握： 1 燒傷病人休克期補液療法。燒傷病人休克期補液療法。 1 燒傷病人的臨床分期。燒傷病人的臨床分期。 2 燒傷面積計算、燒傷深度鑒別。燒傷面積計算、燒傷深度鑒別。 3 燒傷病人的處理原則和創(chuàng)面、感染的護理。燒傷病人的處理原則和創(chuàng)面、感染的護理。 了解：了解： 1 燒傷的概念。 1 1、定、定 義：義： 指由各種致熱因子（熱力、光源、指由各種致熱因子（熱力、光源、 化學腐蝕劑、放射線、電燒傷等）引化學腐蝕劑、放射線、電燒傷等）引 起的始于皮膚，由表及里的一種損傷。起的始于皮膚，由表及里的一種損傷。 2 2、臨床分期：、臨床分期： 急性滲出期急性滲出期: : 2-3h2-3h最快最快

2、,8h,8h達高峰達高峰,48h,48h開始回吸收。開始回吸收。 感染期感染期: : 淺度淺度蜂窩織炎蜂窩織炎 深度深度全身性感染，全身性感染，2-32-3天天/2-3/2-3周周 修復期：修復期：傷后傷后5-85-8天開始，伴感染期。天開始，伴感染期。 淺度淺度自行修復，深自行修復，深殘存上皮島融合，殘存上皮島融合， 植皮植皮 1 1、燒傷面積：、燒傷面積： q手掌法手掌法 q新九分法：新九分法： “ 三三三五六七，五七十三三三五六七，五七十 三二十一，三二十一， 十三十三會陰一。十三十三會陰一。” 2 2、燒傷深度：、燒傷深度：三度四分法三度四分法 3 3、燒傷嚴重程度、燒傷嚴重程度 4

3、4、吸入性損傷、吸入性損傷 4 4、吸入性損傷、吸入性損傷 q病史病史燃燒現(xiàn)場相對封閉；燃燒現(xiàn)場相對封閉； q呼吸道刺激癥狀呼吸道刺激癥狀咳出炭末樣痰，聲啞，呼吸困咳出炭末樣痰，聲啞，呼吸困 難，可聞哮鳴音；難，可聞哮鳴音； q其他癥狀其他癥狀口鼻周圍甚或面頸部有深度燒傷，鼻口鼻周圍甚或面頸部有深度燒傷，鼻 毛燒焦，口鼻有黑色分泌物毛燒焦，口鼻有黑色分泌物 5 5、其他部位損傷、其他部位損傷: :顏面、手、關節(jié)、生殖器顏面、手、關節(jié)、生殖器 1、受傷史：、受傷史：時間、熱源、地點（密閉、煙霧吸入）等時間、熱源、地點（密閉、煙霧吸入）等 2、傷情評估、傷情評估 休休 克克 期期 q呼吸功能：呼吸

4、功能：有無吸入性損傷、交談、氧合能力評估有無吸入性損傷、交談、氧合能力評估 q血容量：血容量：意識、口渴、意識、口渴、VSVS、發(fā)紺、少尿血尿、發(fā)紺、少尿血尿、 CVPCVP、紅細胞比積、紅細胞比積 q燒傷面積和深度燒傷面積和深度 q燒傷嚴重程度燒傷嚴重程度 1 1、創(chuàng)面和全身感染、創(chuàng)面和全身感染 創(chuàng)面、寒戰(zhàn)高熱、創(chuàng)面、寒戰(zhàn)高熱、VSVS、意識、血培養(yǎng)、意識、血培養(yǎng) 2 2、消化道并發(fā)癥：、消化道并發(fā)癥： 應激性潰瘍、出血性胃炎、應激性潰瘍、出血性胃炎、 腹脹腸麻痹、急性胃擴張。腹脹腸麻痹、急性胃擴張。 1 1、營養(yǎng)狀況、營養(yǎng)狀況 指標：指標：體重、血清蛋白、氮平衡檢測、皮下脂肪體重、血清蛋白

5、、氮平衡檢測、皮下脂肪 厚度測量厚度測量 2 2、運動功能、運動功能 3 3、心理和社會支持狀況：、心理和社會支持狀況： 認知程度、心認知程度、心 理承受能力、理承受能力、家屬心理狀態(tài)、經(jīng)濟狀況家屬心理狀態(tài)、經(jīng)濟狀況 v 康復狀況康復狀況 v 功能狀態(tài)功能狀態(tài) ：頭、頸、肢體頭、頸、肢體 v 心理、認知狀況：心理、認知狀況：心理承受、康復訓練心理承受、康復訓練 v 預后判斷：預后判斷：自理能力自理能力 1 1、有窒息的危險：、有窒息的危險：與吸入性燒傷有關。與吸入性燒傷有關。 2 2、皮膚完整性受損：、皮膚完整性受損：與燒傷和長期臥床有關。與燒傷和長期臥床有關。 3 3、體液不足：、體液不足：

6、與燒傷后體液大量丟失有關。與燒傷后體液大量丟失有關。 4 4、有感染的危險：、有感染的危險：與燒傷時皮膚組織受損、與燒傷時皮膚組織受損、 創(chuàng)面污染、免疫力下降有關。創(chuàng)面污染、免疫力下降有關。 5 5、組織灌注量改變：、組織灌注量改變：與燒傷后體液丟失、循與燒傷后體液丟失、循 環(huán)血量不足有關。環(huán)血量不足有關。 6 6、營養(yǎng)失調(diào)：、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量低于機體需要量 7 7、自我形象紊亂：、自我形象紊亂： 與燒傷后毀容肢殘及功能障礙有關。與燒傷后毀容肢殘及功能障礙有關。 8 8、疼痛、疼痛 9 9、焦慮、焦慮 1010、氣體交換受損、氣體交換受損 急救處理急救處理： 一、迅速脫離致熱源，保護受

7、傷部位：一、迅速脫離致熱源，保護受傷部位： 熱力、電擊傷、酸堿燒傷熱力、電擊傷、酸堿燒傷 二、搶救生命：二、搶救生命：CPRCPR等等 三、保持呼吸道通暢：三、保持呼吸道通暢：吸入性損傷吸入性損傷 四、保護創(chuàng)面和保暖，防止二次污染、損傷四、保護創(chuàng)面和保暖，防止二次污染、損傷 五、其他救治：五、其他救治：嚴重嚴重復合傷復合傷，糾正低血容量，糾正低血容量， 鎮(zhèn)靜止痛、穩(wěn)定情緒鎮(zhèn)靜止痛、穩(wěn)定情緒 吸入性損傷的護理 1、保持呼吸道通暢 2、霧化吸氧 3、防止補液過量，少輸庫存血 4、無菌操作 5、監(jiān)測呼吸功能 q 鼓勵深呼吸，咳嗽咳痰鼓勵深呼吸，咳嗽咳痰 q 翻身拍背翻身拍背 q 霧化吸入霧化吸入 q

8、 及時清除分泌物及時清除分泌物 q 必要時氣管插管、切開必要時氣管插管、切開 和機械輔助通氣和機械輔助通氣 一、嚴密觀察病情一、嚴密觀察病情 二、液體療法：二、液體療法： 1 1、早期補液方案：、早期補液方案： 注：注：晶體：膠體晶體：膠體 = = 中重度中重度2 2：1 1，特重，特重1 1：1 1； 種類：種類： 晶體首選平衡鹽液，膠體首選血漿晶體首選平衡鹽液，膠體首選血漿 晶體、膠體、水晶體、膠體、水交替輸入交替輸入； 成人成人 1.5ml 兒童兒童1.8 ml 嬰兒嬰兒 2.0ml。 2 2、補液方法、補液方法 q 口服燒傷飲料口服燒傷飲料 ： 水水100ml+Nacl0.3g+NaC

9、HO30.15g+苯巴比妥苯巴比妥 0.005g q 靜脈補液：靜脈補液： 盡早實施、加強監(jiān)測盡早實施、加強監(jiān)測 原則原則 先晶后膠、先鹽后糖、先先晶后膠、先鹽后糖、先 快后慢快后慢 心肺疾患防過速心肺疾患防過速 暴露療法、炎熱暴露療法、炎熱經(jīng)皮膚、肺的隱性經(jīng)皮膚、肺的隱性 失水失水 q神志神志清醒清醒 qBPBP：收縮壓：收縮壓 90-100mmHg qP P 100100次次/ /分分 qCVP CVP 6-12cmH2O qPCWP PCWP 18mmHg q尿量尿量 30-70ml/h q血電解質(zhì)血電解質(zhì)正常。正常。 目的：目的： 保護創(chuàng)面、防治感染、促進愈合，最大限度恢復功能。保護創(chuàng)

10、面、防治感染、促進愈合，最大限度恢復功能。 1 1、創(chuàng)面的初期處理（清創(chuàng)）、創(chuàng)面的初期處理（清創(chuàng)） q 輕度：燒傷治療以創(chuàng)面處理為主輕度：燒傷治療以創(chuàng)面處理為主 q 重度：原則上在重度：原則上在復蘇、補液復蘇、補液基礎上進行基礎上進行 步驟：剃凈創(chuàng)周毛發(fā)，清潔創(chuàng)周皮膚步驟：剃凈創(chuàng)周毛發(fā)，清潔創(chuàng)周皮膚 滅菌水沖洗滅菌水沖洗 水皰的處理水皰的處理 q 包扎療法：包扎療法：適小面積或肢體的淺適小面積或肢體的淺燒傷。燒傷。 保護創(chuàng)面、減輕疼痛、保護創(chuàng)面、減輕疼痛、 及時引流滲液。及時引流滲液。 選擇吸水敷料，包扎壓力均勻選擇吸水敷料，包扎壓力均勻 抬高肢體，保持關節(jié)功能位抬高肢體，保持關節(jié)功能位 檢查

11、有無敷料松脫、臭味或疼痛檢查有無敷料松脫、臭味或疼痛 觀察肢體血運情況觀察肢體血運情況 預防中暑預防中暑 q 暴露療法：暴露療法：適大面積、頭、會陰燒傷適大面積、頭、會陰燒傷 環(huán)境：環(huán)境： 溫度溫度28-32 C、濕度濕度70% 及時吸凈創(chuàng)面滲液及時吸凈創(chuàng)面滲液 環(huán)形焦痂：環(huán)形焦痂：切開減壓切開減壓（胸部、四肢）（胸部、四肢） 創(chuàng)面不覆蓋任何敷料或被單創(chuàng)面不覆蓋任何敷料或被單 q 半暴露創(chuàng)面的護理半暴露創(chuàng)面的護理 3 3、去痂、植皮、去痂、植皮 適于深度燒傷，愈合緩慢或不能自愈者。適于深度燒傷，愈合緩慢或不能自愈者。 去痂：去痂：脫痂、手術(shù)切痂削痂脫痂、手術(shù)切痂削痂 蠶食脫痂法蠶食脫痂法 待痂

12、下組織自溶、分離時逐步減去痂待痂下組織自溶、分離時逐步減去痂 殼。殼。 切痂術(shù)中痂下靜脈穿刺輸液切痂術(shù)中痂下靜脈穿刺輸液 植皮：植皮：根本上防治創(chuàng)面感染、敗血癥的有效措施。根本上防治創(chuàng)面感染、敗血癥的有效措施。 4 4、感染創(chuàng)面的處理：、感染創(chuàng)面的處理：濕敷、半暴露、局部浸潤濕敷、半暴露、局部浸潤 5 5、重度燒傷病人的基礎護理、重度燒傷病人的基礎護理 皮膚護理、痂下感染、疼痛護理皮膚護理、痂下感染、疼痛護理 嚴格消毒隔離嚴格消毒隔離 嚴密觀察病情嚴密觀察病情 作好口腔、會陰部護理作好口腔、會陰部護理 導管護理無菌操作導管護理無菌操作 合理使用抗生素：合理使用抗生素：盡早、足量、聯(lián)合交替用藥盡早、足量、聯(lián)合交替用藥 加強全身支持療法加強全身支持療法 四、器官并發(fā)癥的防治：四、器官并發(fā)癥的防治： 肺部感染和急性呼衰、應激性潰瘍肺部感染和急性呼衰、應激性潰瘍 五、心理護理五、心理護理 六、疼痛護理六、疼痛護理 七、康復護理七、康復護理 早期功能位：早期功能位：頸部頸部后伸位后伸位 四肢四肢伸