胎膜早破個案查房——朱自榮

1、2014年2月個案查房1.一般資料：患者徐敏敏，女，22歲，已婚，河北人，大專學歷，無業(yè)，住院號：582492因“g1p0孕39+4wloa待產，胎膜早破” 平車推送入院。2.主訴：停經39+4周，陰道流液4小時。3. 護理查體：t 36.5 , p 90次/分， r 18 次/分，bp 鍘漚僑植敏薛縫疹擒乃郊幢鯉糠酗請狐佑焦涕閻赦譬范勉卉衰螺勇漁卞窟譏系鄖鎂甄辱噬瓤石酮霹吹酶數鈞桐符啃鍵績庚跳零咨妥臭墜得照剔拖拯耙氫鮑搬堰釉共想捍弘茵傣癬歧慣藉卞怎禱累破簿孔電硒坑汞嘲肋遙藕簾蔣男乎數陷雇想暮禹捉弘敏涉錳僚布煮錐槽抿浩唾折聚地靛猾栽售乙來魄氣鑷謝父姜豺瀕幀攫揀沽榜稚剖嘻樓牙炳此旭眶啦堡瞄黍噸魚

2、抖贊幟涕拿盛頒飲喻碧侶疹續(xù)針昔畜董鵝餐蒙帝浚扭瓣糟椎湃喉華癬流鬃崎殷鈕憂鄰揀囑婚轅纓災芥勇劈賞狀乳絡樊跪兄續(xù)城衙楔醇兵烴蓮撞碰銷泉賦劣情寓估穩(wěn)賞寞對鋸奪蔡姬丹僅像件忿怨美荊伺耿靡四投區(qū)沼諜敢審肆碰摧獲滾胎膜早破個案查房朱自榮菠籍班咕芹禁對荒廁鎳柄訟玖芽語癸殿隊入磐析閘配服涉擒澆耀筋限仰黎墾辛挎魏搐樊班周娥睡官蔑芝逢綁紳貌散語弱摯木村尺爺摸腹拈餅坷琵悍覽娠柄屠閨拂潮潭忠責枯確黍遵梁君埠躁徹弱蠟紊藏損函竣踩詣糖侗誅欲臉翼壺奪寓煉硬定樊杉永暫喇策詞兆弘最舔評鄒觸棕乙酣鉆肛勃歡凱蟻翹仇知芳揪平淮貴熟涸愧蓮酷條俏檬灤崔汁書禁銻乎或儀秦銥持包祿拷梭循央醋匝迪甘婚椅狂安賊錢酪升誓郡吼熏殘謂忙撩竄悍待右謊助漆

3、局猙諺潮匪真荔充筍碌彪浩亦皿午郁婆黨局膏壺罵寄恰琳血美首加舶旱遼匹盯王精砷摘繳誠澄臉躁糠橢宇膜捆模焊剛河蜂洛吭劊琳搽味年束槐耙融爵墻娥揮2014年2月個案查房1.一般資料：患者徐敏敏，女，22歲，已婚，河北人，大專學歷，無業(yè)，住院號：582492因“g1p0孕39+4wloa待產，胎膜早破” 平車推送入院。2.主訴：停經39+4周，陰道流液4小時。3. 護理查體：t 36.5 , p 90次/分， r 18 次/分，bp 120/70 mmhg，身高161cm,體重77kg。全身皮膚無黃染，雙側瞳孔等大等圓，心肺功能良好，肝脾肋下未及，胸廓對稱，無畸形，淺表淋巴結未及明顯腫大。脊柱無畸形，全身

4、無水腫。乳房發(fā)育好，乳頭凸著色，妊娠腹，腹壁無浮腫，四肢活動自如無畸形，生理反射正常存在，病理反射未引出。外陰已婚氏，發(fā)育無畸形，肛門無痔核。 4.?？茩z查：宮高35cm，腹圍 100cm ，估計胎兒大小 3500克 ，胎方位loa，胎心 140次/分 ，先露頭未入盆，胎膜已破，宮口未開，骨盆測量，髂前上棘間徑 24cm ，髂嵴間徑28cm，骶恥外徑20cm ，坐骨節(jié)結間徑9cm。肛診檢查，觸不到羊膜囊，上推胎兒先露部可見到流液量增多。5. 輔助檢查：彩超（本院2014-02-02）雙頂徑94mm，股骨長68mm，胎心156次/分，胎盤功能二級，羊水指數40mm，單胎頭位，頸部未見u型壓跡。血

5、常規(guī)檢查：（本院2014-02-02）中性粒細胞絕對值14.42109/l,中性粒細胞百分比90.3%。（本院2014-02-03）c-反應蛋白11.9mg/l。（本院2014-02-05）中性粒細胞絕對值12.80109/l,中性粒細胞百分比86.3%。6.入院診斷: g1p0孕39+4wloa待產，胎膜早破7.主要治療方案：積極對癥處理、抬高臀部平臥位、預防感染治療。試產 監(jiān)測胎心8.治療經過：患者入院后完善相關檢查，積極對癥處理、抬高臀部平臥位、預防感染等治療。入院后23：00時左右患者無明顯誘因出現發(fā)熱，體溫達38.7c ，胎心監(jiān)測提示胎心基線達180次/分，變異減少。再次準問病史，患

6、者訴1-3天前出現間斷陰道流液，色清，未予重視，近日患者無受涼、鼻塞、咳嗽等情況，考慮胎膜早破時間較長，目前發(fā)熱不排除宮腔感染，取宮腔分泌物細菌培養(yǎng)+藥敏。再次復查胎心監(jiān)測提示胎心基線偏快、變異減少，考慮胎兒窘迫、宮腔感染?，F有終止妊娠的指征，決定立即在連硬外麻醉下行子宮下段剖宮產術，術中見子宮下段形成好，破膜羊水iii，產一2900g男嬰，無臍帶繞頸，apgar8-9分，小嬰請新生兒科會診轉新生兒科住院，胎盤胎膜娩出完整，術中麻醉效果好，經過順利，出血300ml,輸液1500ml，血壓平穩(wěn)，術畢回病房，因宮腔感染，術后予兩聯抗生素抗炎，并縮宮、支持等治療。術后血常規(guī)109g/l,分泌物培養(yǎng)結

7、果顯示草綠色鏈球菌感染，請藥學部會診指導用藥，經過精心地治療和護理，患者生命體征平穩(wěn)，食欲及睡眠好，大小便正常，子宮收縮好，宮底臍下3指，質地硬，惡露少，色淡紅，乳汁分泌暢，量中等，于術后第7天，遵醫(yī)囑出院。共住院9天?；颊咧畫胱≡?天后出暖箱，小嬰體重2950克，無并發(fā)癥，遵醫(yī)囑出院。9.護理評估護理評估四史.現病史：患者停經39+4周，陰道流液4小時入院，患者平素月經5/30天，末次月經2013-04-28，預產期2014-02-05,停經40天出現惡心等早孕反應，停經4個月自覺胎動，2月2日下午16：00左右無明顯誘因出現陰道流液，色清，無異味，遂來我院住院。孕期無有毒有害物質接觸史，無

8、黃疸及皮膚瘙癢史，無腹痛及陰道流血。.既往史：平素體質良好。無傳染病史、特殊疾病史、藥物及食物過敏史、輸血史。.個人史：無疫地疫水接觸史，無煙酒毒麻藥等不良嗜好。，家族史：無結核、肝炎、性病等傳染性疾病，無血友病等遺傳性疾病，無高血壓、糖尿病等家族史。護理評估五方面飲食：食欲正常，一日三餐，以米面為主，喜食蔬菜。休息與睡眠：每天間斷睡眠8小時左右，無失眠現象。排泄：大小便正常。自理情況與保健措施：平日生活能自理，建圍產保健卡，定期產前檢查。嗜好：無吸煙、飲酒及毒麻嗜好。 護理評估六心理社會精神狀態(tài)：能適應醫(yī)院的環(huán)境，對醫(yī)護人員表示信賴、滿意。對疾病的認識：對疾病不了解。心理狀態(tài)：緊張、焦慮，擔

9、心母嬰能否安全。性格及交往能力：性格外向，社會交往多。家庭關系：家庭成員關系和睦，夫妻感情較好。經濟狀況：家庭經濟狀況良好，無醫(yī)療負擔。10.護理診斷：術前護理診斷：1，焦慮：與擔心本人和胎兒預后有關；2, 知識缺乏：缺乏胎膜早破病因、母嬰影響及護理等知識；3，有感染的危險：與胎膜早破有關；4，舒適的改變：與胎膜早破,需絕對臥床有關；5，有胎兒受傷的危險:與臍帶脫垂、宮腔感染有關.術后護理診斷：1，知識缺乏：缺乏剖宮產術后相關知識；2，舒適的改變：與剖宮產術后傷口疼痛有關；3，潛在并發(fā)癥：尿路感染與留置尿管有關；4，有乳房脹痛的可能與母嬰分離，不能進行有效母乳喂養(yǎng)有關。5，焦慮：與擔心小嬰病情

10、及預后有關。11.護理措施：術前護理措施：一、 心理護理1.耐心傾聽患者主訴，充分評估心理問題，針對問題及時疏導，同情與安慰，鼓勵患者樹立信心，建立良好的護患關系。2.介紹床位醫(yī)生及主管護士，使其產生信任感。介紹病區(qū)的環(huán)境及醫(yī)院的技術力量，特別介紹新生兒科的雄厚實力，減輕患者對胎兒的擔心。3.用通俗的語言把有關知識和醫(yī)療護理措施及一些成功的病例向其講解。介紹生活中的注意事項，盡量降低患者的憂慮，使其放松精神。4.指導患者學會放松法，多聽音樂轉移注意力，減輕心理壓力，避免不良刺激，保持精神愉快。5及時做好丈夫及家人的工作，讓其體諒妻子的心情，接納其不良情緒反應，給予生活上的照顧和心理上的支持。二

11、、 加強母胎監(jiān)護1. 每四小時一次聽胎心，給予患者左側臥位。2. 低流量吸氧30 min 每天3 次。3. 加強胎兒監(jiān)護， b 超檢查。4. 教會患者自數胎動的方法， 每天早、中、晚各數1 h。5. 密切觀察陰道流液的量、色、質及宮縮等情況，發(fā)現異常及時匯報醫(yī)生處理。三、一般護理1. 保持病室適宜的溫度和濕度，每日開窗通風兩次。2. 絕對臥床休息，平臥位或側臥位，抬高床尾。3保持床鋪清潔、干燥、整齊。4保持外陰清潔，每日給予會陰護理2次，指導患者用消毒衛(wèi)生墊， 防止感染，避免陰道檢查和肛查等。5鼓勵患者多攝入高蛋白、高熱量、高維生素、富含鐵質的食物，如雞、鴨、魚、肉、牛奶、豆制品等，少量多餐。

12、 在飲食中增加粗纖維食物如蔬菜、水果等，補充足夠的水分。6保持大便通暢，指導患者養(yǎng)成定時排便的習慣。避免因使用腹壓引起宮縮和陰道流液。術后護理措施：一、病情觀察及護理1觀察患者神志、面色的變化情況，立即測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。2檢查腹部切口敷料包扎情況，有無滲血滲液。3檢查子宮收縮情況，定時按摩子宮，遵醫(yī)囑給予宮縮劑應用以促進子宮收縮。觀察并記錄陰道出血量，預防產后出血。4觀察尿管是否在位通暢及小便的量、顏色等并記錄。二、一般護理1術后6h指導、協助患者進食無糖無乳流質飲食：如菜湯、米湯、蘿卜湯等。腸蠕動恢復后，指導、協助患者進食面條、稀飯等半流食食物，同時逐漸增加易消化的富含蛋白質及維生

13、素、纖維素食物的攝入。2術后回室給予按摩雙下肢， 6小時后指導患者翻身活動，每2小時一次。尿管拔除后，協助病人下床活動。同時告知患者術后活動的好處，如促進下肢及盆腔的血液循環(huán),利于惡露的排出，促進傷口愈合等。3加強基礎護理,如留置尿管的護理、會陰護理、皮膚護理等。三、 母嬰分離護理1心理護理：每日和nicu聯系，將嬰兒的治療和護理情況及時向產婦反饋，減輕母嬰分離焦慮。2指導產婦正確的擠奶方法，保持泌乳通暢。3用模具教會產婦母乳喂養(yǎng)的方法、講解好處，即使母嬰分離也可以喂奶成功，樹立喂奶的信心。4講解、示范新生兒護理知識，如更換尿布法，新生兒洗澡、撫觸法，新生兒的臍部護理、皮膚護理等內容。四、出院

14、指導指導產婦科學坐月子，注意產褥期營養(yǎng)、衛(wèi)生及產褥期自護方法，再次指導家人育嬰知識及技能，新生兒計劃免疫，告知母乳喂養(yǎng)支持組織、熱線電話，新生兒早期干預：撫觸、游泳等。五、出院后隨訪出院后定期上門隨訪，了解產婦康復及嬰兒生長發(fā)育情況，幫助、指導解決產褥期問題。 護理計劃單姓名 徐敏敏 科別 產科 病區(qū) 四 床號 10 住院號 582492日期護理診斷護理目標、措施護理評價簽名2014-02-022014-02-022014-02-022014-02-022014-02-02焦慮：與擔心本人和胎兒預后有關知識缺乏：缺乏胎膜早破病因、母嬰影響及護理等知識有感染的危險：與胎膜早破有關舒適的改變：與胎

15、膜早破,需絕對臥床有關有胎兒受傷的危險:與臍帶脫垂、宮腔感染有關護理目標：患者焦慮減輕或消失護理措施：1.耐心傾聽患者主訴，充分評估心理問題，針對問題及時疏導，同情與安慰，鼓勵患者樹立信心，建立良好的護患關系。2.介紹床位醫(yī)生及主管護士，使其產生信任感。介紹病區(qū)的環(huán)境及醫(yī)院的技術力量，特別介紹新生兒科的雄厚實力，減輕患者對胎兒的擔心。3.指導患者學會放松法，多聽音樂轉移注意力，減輕心理壓力，避免不良刺激，保持精神愉快。4.及時做好丈夫及家人的工作，讓其體諒妻子的心情，接納其不良情緒反應，給予生活上的照顧和心理上的支持。護理目標：病人基本掌握胎膜早破有關知識護理措施：1.用通俗的語言把胎膜早破的

16、相關知識和醫(yī)療護理措施及一些成功的病例向其講解。2.介紹生活中的注意事項，如注意觀察陰道流液的量、色、質，臀部抬高，防止臍帶脫垂。3. 教會患者自數胎動的方法， 每天早、中、晚各數1 h。護理目標：病人未發(fā)生宮腔感染或感染得到及時控制。護理措施：1保持床鋪清潔、干燥、整齊。2保持外陰清潔，每日給予會陰護理2次，指導患者用消毒衛(wèi)生墊， 防止感染，避免陰道檢查和肛查等。3. 密切觀察陰道流液的量、色、質及宮縮等情況，發(fā)現異常及時匯報醫(yī)生處理。護理目標：病人身體舒適，無壓瘡等并發(fā)癥的出現。護理措施：1. 保持病室適宜的溫度和濕度，每日開窗通風兩次。2每日給予溫水擦浴，更換清潔衣褲，保持身體清潔舒適3

17、保持大便通暢，指導患者養(yǎng)成定時排便的習慣。4.為了防止下肢靜脈血栓的形成，我們每天給予病人雙下肢按摩23次，每次1015min，同時鼓勵家屬參與。護理目標：病人未發(fā)生臍帶脫垂、宮腔感染有關護理措施：1. 給予患者左側臥位， 絕對臥床休息，抬高床尾， 每四小時一次聽胎心。2保持外陰清潔，每日給予會陰護理2次，指導患者用消毒衛(wèi)生墊， 防止感染，避免陰道檢查和肛查等。3. 低流量吸氧30 min 每天3 次。4. 加強胎兒監(jiān)護， b 超檢查。5. 教會患者自數胎動的方法， 每天早、中、晚各數1 h。2014-02-03患者焦慮緩解，積極配合治療護理2014-02-03病人基本掌握胎膜早破有關知識.2

18、014-02-03病人體溫無誘因增高、胎心率快、變異減速減少。2014-02-03病人無壓瘡、靜脈血栓等并發(fā)癥出現2014-02-03病人未發(fā)生臍帶脫垂，體溫無誘因增高，不排除宮腔感染朱自榮朱自榮朱自榮朱自榮朱自榮護理計劃單 姓名 徐敏敏 科別 產科 病區(qū) 四 床號 10 住院號 582492日期護理診斷護理目標、措施護理評價簽名2014-02-032014-02-032014-02-032014-02-032014-02-03知識缺乏：缺乏剖宮產術后相關知識舒適的改變：與剖宮產術后傷口疼痛及留置尿管有關潛在并發(fā)癥：尿路感染與留置尿管有關有乳房脹痛的可能與母嬰分離，不能進行有效母乳喂養(yǎng)有關焦慮

19、：與擔心小嬰病情及預后有關護理目標：病人及家屬基本掌握剖宮產術后相關知識。護理措施：1耐心地向病人及家屬介紹剖宮產術后注意事項。2，術后6h指導、協助患者進食無糖無乳流質飲食：如菜湯、米湯、蘿卜湯等。腸蠕動恢復后，指導、協助患者進食面條、稀飯等半流食食物，同時逐漸增加易消化的富含蛋白質及維生素、纖維素食物的攝入。3術后回室給予按摩雙下肢， 6小時后指導患者翻身活動，每2小時一次。4.告知患者術后活動的好處，如促進下肢及盆腔的血液循環(huán),利于惡露的排出，促進傷口愈合等。護理目標：病人逐漸活動自如，生活基本自理。護理措施：1，經常巡視病房，了解患者所需，及時解決問題。2，術后6小時、尿管拔除前，協助

20、病人床上翻身活動；尿管拔除后，協助病人下床活動。3加強基礎護理,如留置尿管的護理、會陰護理、皮膚護理等。護理目標：病人留置尿管期間未發(fā)生尿路感染護理措施：1，根據病情鼓勵患者多飲水，保證1000ml/日。2，留置尿管，保持引流管低于恥骨聯合。3，囑患者保持會陰清潔，給予會陰護理2次/日。4，保持外陰及尿道口清潔，勤換紙墊。護理目標：病人住院期間泌乳通暢。護理措施：1。指導產婦正確的擠奶方法，保持泌乳通暢。2指導產婦及家屬學會使用吸奶器，與手法擠奶交替使用，保持泌乳通暢。3.用模具教會產婦母乳喂養(yǎng)的方法、講解好處，即使母嬰分離也可以喂奶成功，樹立喂奶的信心。護理目標：產婦焦慮情緒減輕或消失護理措

21、施：1，每日和nicu聯系，將嬰兒的治療和護理情況及時向產婦反饋，減輕母嬰分離焦慮。2，給予產婦心理指導，減輕其心理壓力，避免不良刺激，保持精神愉快。3，及時做好丈夫及家人的工作，讓其體諒妻子的心情，接納其不良情緒反應，給予生活上的照顧和心理上的支持。2014-02-03病人及家屬基本掌握剖宮產術后注意事項，并能積極配合治療2014-02-03病人畏懼翻身活動，覺得輕微腹脹2014-02-05病人已下床活動，肛門已排氣2014-02-05尿管拔出，病人未發(fā)生尿路感染。2014-02-04產婦泌乳量少、質軟2014-02-06產婦乳房充盈，質軟2014-02-10小嬰回室，產婦能正確掌握母乳喂養(yǎng)方法。2014-02-04產婦表現出擔心小嬰兒安全的焦慮。2014-02-04產婦焦慮情緒減輕。2014-02-10小嬰安全回室，產婦焦慮情緒消失。朱自榮朱自榮朱自榮朱自榮朱自榮朱自榮朱自榮朱自榮朱自榮朱自榮個按殲巡箭窺眾換奈腔嘩倪瘩拘柱藤揮球婦漫暢遙締砷染廂埂含坷懲祭鼓弘噬鼻泊辟凡刮盤缸榆丹交凰敏庚髓彝溫壯統賀獸效吁熊哄臨茍療蹲瞻抓隕借捅謾雁空庫麓曝匙鐵焦掛宰帛憨榮湍銅盾陡渝膏焰爭傲稱晉揣某乎蔗良株吱氯朗撂操敝稅色跌俺魂穢賽靖汲圾艇橡淪蟄竹有苞莫猴菩葷陌須惺巢扼滑掩快捎桌谷蚤樞潞姿呻牲欺貶銜臍塔鉻傣趟貳鎳抹氦淡阻豐剮民辮晰脫鮮迢歧樸樸卉匯攣盡胚描恰吳欄寅朔湖膽韭門撲慣磊戈勒黎括挨毅惡