危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理

1、1 2 一、一、病情觀察的概念及意義病情觀察的概念及意義 二、護(hù)理人員應(yīng)具備的條件二、護(hù)理人員應(yīng)具備的條件 三、病情觀察的基本方法三、病情觀察的基本方法 四、四、病情觀察的內(nèi)容病情觀察的內(nèi)容 學(xué)習(xí)內(nèi)容學(xué)習(xí)內(nèi)容 病情觀察：病情觀察： 即護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽、即護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽、 嗅、觸等嗅、觸等感覺器官感覺器官及及輔助工具輔助工具來來獲得獲得有關(guān)病人有關(guān)病人 情況的情況的信息信息過程。過程。 要要 求求：整體性、連續(xù)性整體性、連續(xù)性 3 4 l 及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化 l 預(yù)見病情變化預(yù)見病情變化 l 為治療護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)為治療護(hù)理提供科學(xué)依據(jù) l 為搶救贏得

2、時(shí)間為搶救贏得時(shí)間 病情觀察的意義病情觀察的意義 1.1.廣博的醫(yī)學(xué)知識；廣博的醫(yī)學(xué)知識； 2. 2. 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)；嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)； 3. 3. 高度的責(zé)任心；高度的責(zé)任心； 4. 4. 訓(xùn)練有素、敏銳的觀察能力；訓(xùn)練有素、敏銳的觀察能力； 5. 5. 五勤：勤巡視、勤觀察、五勤：勤巡視、勤觀察、 勤詢問、勤思考、勤記錄勤詢問、勤思考、勤記錄 5 6 l 利用自身的感覺器官觀察病人的方法利用自身的感覺器官觀察病人的方法 包括包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診視診、聽診、觸診、叩診、嗅診 （一）直接觀察法（一）直接觀察法 二、病情觀察的基本方法二、病情觀察的基本方法 7 視視 診（診（Insp

3、ectionInspection） 定義：定義：醫(yī)務(wù)人員用醫(yī)務(wù)人員用視覺視覺來觀察病人全身來觀察病人全身 或局部表現(xiàn)的方法或局部表現(xiàn)的方法 方法方法: 通過醫(yī)務(wù)人員的通過醫(yī)務(wù)人員的眼睛眼睛直接觀察，直接觀察， 特殊部位借助儀器進(jìn)行特殊部位借助儀器進(jìn)行 內(nèi)容：內(nèi)容：病人的外觀、行為、意識、病人的外觀、行為、意識、 各系統(tǒng)的生理、病理變化各系統(tǒng)的生理、病理變化 8 定義：定義： 醫(yī)務(wù)人員用醫(yī)務(wù)人員用聽覺聽覺聽取身體各部位發(fā)聽取身體各部位發(fā) 出的聲音而判斷正常與否的方法。出的聲音而判斷正常與否的方法。 方法：方法： 用耳或聽診器用耳或聽診器 內(nèi)容：內(nèi)容：心率、呼吸音、心率、呼吸音、 腸蠕動(dòng)音、傾聽腸

4、蠕動(dòng)音、傾聽 聽聽 診（診（AuscultationAuscultation） 9 定義：定義：醫(yī)務(wù)人員通過醫(yī)務(wù)人員通過手的感覺手的感覺來感知病人身體某來感知病人身體某 部有無異常的方法部有無異常的方法 方法：方法：淺部觸診法、深部觸診法淺部觸診法、深部觸診法 內(nèi)容：內(nèi)容：體表溫濕度、彈性、光滑度、臟器外形、體表溫濕度、彈性、光滑度、臟器外形、 軟硬度、移動(dòng)度軟硬度、移動(dòng)度 觸觸 診（診（PalpationPalpation） 10 淺部觸診法：淺部觸診法：將右手放在被檢查部位， 以掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行滑 動(dòng)按摸以觸知被檢查部位有無觸痛或 異常感覺。常用以檢查皮下結(jié)節(jié)、肌 肉中的包塊、

5、關(guān)節(jié)腔積液、腫大的表 淺淋巴結(jié)、胸腹壁的病變等。 深部觸診法：深部觸診法：運(yùn)用一手或雙手 重疊在被檢查部位逐漸加壓向 深層觸摸，借以了解被檢查部 位深部組織及臟器狀況。常用 于腹部位檢查，了解腹腔及盆 腔臟器的病變 11 叩叩 診（診（PercussionPercussion） 定義：定義：通過通過手指叩擊或手掌拍擊手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體被檢查部位體 表，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)表，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)震動(dòng)和和聲聲 響響的特點(diǎn)來判斷被檢查部位的臟器有無異的特點(diǎn)來判斷被檢查部位的臟器有無異 常的方法。常的方法。 內(nèi)容：內(nèi)容：常用于對胸腹部做評估，如心界大小、腹常用于對胸腹部做評估

6、，如心界大小、腹 水檢測等。水檢測等。 12 13 定義：定義：用用嗅覺嗅覺來辨別發(fā)自病人的異常氣味及與其健來辨別發(fā)自病人的異常氣味及與其健 康狀況關(guān)系的方法?？禒顩r關(guān)系的方法。 方法：方法：用手將病人散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，仔用手將病人散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，仔 細(xì)辨別氣味的特點(diǎn)和性質(zhì)。細(xì)辨別氣味的特點(diǎn)和性質(zhì)。 內(nèi)容：內(nèi)容：呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng) 、皮膚、皮膚 系統(tǒng)。系統(tǒng)。 嗅嗅 診（診（SmellingSmelling） 14 詢詢 問（問（AskingAsking） l通過與病人交談而獲取其病情信息的方法通過與病人交談而獲取其病情信息的方法

7、l適用于性格內(nèi)向，少言寡語者適用于性格內(nèi)向，少言寡語者 15 思思 考（考（ThinkingThinking） 對觀察結(jié)果的分析、解釋、評估，對觀察結(jié)果的分析、解釋、評估， 根據(jù)情況根據(jù)情況給予相應(yīng)的處理。給予相應(yīng)的處理。 l 通過與醫(yī)生、家屬的通過與醫(yī)生、家屬的交流交流及及 相關(guān)書面資料相關(guān)書面資料獲得病情信息；獲得病情信息； l 借助儀器借助儀器獲得疾病信息。獲得疾病信息。 17 1. 一般情況的觀察；一般情況的觀察； 2. 生命體征的觀察；生命體征的觀察； 3. 意識狀態(tài)的觀察；意識狀態(tài)的觀察； 4. 瞳孔的觀察；瞳孔的觀察； 5. 心理狀態(tài)的觀察；心理狀態(tài)的觀察； 6. 特殊檢查或藥物

8、治療的觀察特殊檢查或藥物治療的觀察。 19 20 1. 1.發(fā)育與體型發(fā)育與體型 發(fā)育發(fā)育 ：正常與否通常以年齡與智力和體格成長狀態(tài)正常與否通常以年齡與智力和體格成長狀態(tài) （身高、體重、第二性征）（身高、體重、第二性征）是否相應(yīng)來判斷。是否相應(yīng)來判斷。 （一）一般情況的觀察（一）一般情況的觀察 成人發(fā)育正常指標(biāo)：成人發(fā)育正常指標(biāo)： 頭部的長度為頭部的長度為身高的身高的1/7-1/81/7-1/8 胸圍為胸圍為身高的身高的1/21/2 雙上肢雙上肢展開后展開后，左右指端的距離左右指端的距離與身高基本一致與身高基本一致 坐高坐高約等于下肢的長度約等于下肢的長度 體型體型 ：身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn)，

9、包括骨身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn)，包括骨 骼，肌肉的成長與脂肪分布的狀態(tài)骼，肌肉的成長與脂肪分布的狀態(tài) 勻稱型（正力型）勻稱型（正力型） 瘦長型（無力型）瘦長型（無力型） 矮胖型（超力型）矮胖型（超力型） 飲食情況：飲食情況： 病人的食欲、食量；病人的食欲、食量； 進(jìn)食后反應(yīng)；進(jìn)食后反應(yīng)； 飲食習(xí)慣；飲食習(xí)慣； 特殊偏好。特殊偏好。 營養(yǎng)狀況：營養(yǎng)狀況： 皮膚，毛發(fā)，皮下脂肪，肌肉的發(fā)育情況皮膚，毛發(fā)，皮下脂肪，肌肉的發(fā)育情況 22 常見的常見的 幾種典幾種典 型面容型面容 急性病容急性病容 慢性病容慢性病容 二尖瓣面容二尖瓣面容 貧血面容貧血面容 表現(xiàn)為面色潮紅，興奮表現(xiàn)為面色潮紅，興奮 不安，

10、鼻翼扇動(dòng)，呼不安，鼻翼扇動(dòng)，呼 吸急促，口唇瘡疹，吸急促，口唇瘡疹， 表情痛苦，見于急性表情痛苦，見于急性 熱病，如大葉性肺炎、熱病，如大葉性肺炎、 瘧疾等病人。瘧疾等病人。 表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗 ，面容憔悴，目光暗淡 ，常見于慢性消耗性疾 病，如惡性腫瘤、肝硬 化、嚴(yán)重結(jié)核病等患者 。 腎上腺腫瘤 表現(xiàn)為雙頰紫紅，口表現(xiàn)為雙頰紫紅，口 唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕 性心臟病病人。性心臟病病人。 表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及 結(jié)膜色淡，表情疲憊乏 力，見于各種類型貧血 病人。 28 4.4.體體 位位 個(gè)體在臥位時(shí)所處的狀態(tài)，對某個(gè)體在臥位時(shí)所處的狀態(tài)，對某 些疾病的診斷具有一定意義。些疾病的診

11、斷具有一定意義。 常見體位：自動(dòng)體位常見體位：自動(dòng)體位 被動(dòng)體位被動(dòng)體位（患者不能自己調(diào)整或變換身 體的位置。常見于癱瘓、極度衰弱或意識喪失的患者。 ） 被迫體位被迫體位 29 強(qiáng)迫體位強(qiáng)迫體位常見常見有： 1強(qiáng)迫仰臥位： 常伴有雙腿屈曲，以減輕腹部肌肉緊張，見于急性腹膜炎。 2強(qiáng)迫俯臥位： 可減輕脊背肌肉的緊張程度，見于脊柱疾病。 3強(qiáng)迫側(cè)臥位： 胸膜疾病的患者多采取患側(cè)臥位，可限制患側(cè)胸廓活動(dòng)而減輕疼痛和有利于健側(cè)代償呼 吸。見于一側(cè)胸膜炎和大量胸腔積液的患者。 4強(qiáng)迫坐位亦稱端坐呼吸(orthopnea)： 病人坐于床沿，兩手撐在膝部或床邊，常見于心肺功能不全的病人。這種體位可使膈位 置

12、下降，有助于胸廓及輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)，使肺通氣量增加；使回心血量減少，減輕心臟負(fù)擔(dān)。 5強(qiáng)迫蹲位(compulsive squatting)： 患者在走路或其他活動(dòng)過程中，為了緩解呼吸困難和心悸而采取的蹲踞體位或膝胸位， 見于發(fā)紺型先天性心臟病。 6強(qiáng)迫停立位(forced standing position)： 在活動(dòng)時(shí)，由于心前區(qū)疼痛突然發(fā)作，病人立即原位停立，并常用手按撫心前部位，待 疼痛緩解、好轉(zhuǎn)后，才離開原位，見于心絞痛。 7輾轉(zhuǎn)體位(alternative position)： 腹痛發(fā)作時(shí)，病人坐臥不安，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，見于膽石癥、膽道蛔蟲癥、腸絞痛等。 8角弓反張位(opisthotono

13、s position)： 由于頸及脊背肌肉強(qiáng)直，致使病人頭向后仰、背過伸、胸腹前凸，軀干呈弓形，見于破 傷風(fēng)、腦炎及小兒腦膜炎等。 9強(qiáng)迫卷曲位 患者無論立位或臥位時(shí)，總以雙手捧腹，身體卷曲。見于急性胃腸炎、腸痙攣等腹痛 患者。 30 5.5.姿勢與步態(tài)姿勢與步態(tài) 疾病可引起異常的姿勢和步態(tài)；疾病可引起異常的姿勢和步態(tài)； 常見典型異常步態(tài)：常見典型異常步態(tài)： 蹣跚步態(tài)（鴨步，蹣跚步態(tài)（鴨步，waddling gait） 醉酒步態(tài)（醉酒步態(tài)（drinking mans gait） 31 32 6. 6. 睡睡 眠眠 睡眠深淺睡眠深淺 時(shí)間長短時(shí)間長短 有無失眠或嗜睡有無失眠或嗜睡 33 觀察的方

14、法主要靠視診，有時(shí)需配合觸診。觀察的方法主要靠視診，有時(shí)需配合觸診。 觀察的內(nèi)容：皮膚的顏色、溫度、濕度、觀察的內(nèi)容：皮膚的顏色、溫度、濕度、 彈性、有無出血、水腫、皮疹、彈性、有無出血、水腫、皮疹、 完整性等。完整性等。 7. 7. 皮膚與粘膜皮膚與粘膜 34 觀察的內(nèi)容觀察的內(nèi)容 嘔吐次數(shù)、時(shí)間、方式。嘔吐次數(shù)、時(shí)間、方式。 嘔吐物性狀、量、色、嘔吐物性狀、量、色、 氣味。氣味。 嘔吐時(shí)伴隨癥狀嘔吐時(shí)伴隨癥狀 8. 8. 嘔吐物嘔吐物 嘔吐嘔吐(Vomiting) 胃內(nèi)容物或一部分小腸胃內(nèi)容物或一部分小腸 內(nèi)容物內(nèi)容物, 由于胃腸逆蠕由于胃腸逆蠕 動(dòng)增加，動(dòng)增加， 進(jìn)入食管，通進(jìn)入食管，通

15、 過口腔而排出體外的現(xiàn)過口腔而排出體外的現(xiàn) 象。象。 35 9.9.分泌物、排分泌物、排 泄泄 物物 痰液：性質(zhì)、量、氣味痰液：性質(zhì)、量、氣味 糞便：量、形狀、顏色、內(nèi)容物、氣味糞便：量、形狀、顏色、內(nèi)容物、氣味 及次數(shù)及次數(shù) 尿液：量、顏色、透明度、氣味及次數(shù)尿液：量、顏色、透明度、氣味及次數(shù) 36 （二）生命體征的觀察（二）生命體征的觀察 生命體征包括哪些內(nèi)容？生命體征包括哪些內(nèi)容？ 各項(xiàng)生命體征的正常值？各項(xiàng)生命體征的正常值？ l體溫，應(yīng)觀察溫度高低、體溫，應(yīng)觀察溫度高低、 熱型及其伴隨癥狀。熱型及其伴隨癥狀。 l若體溫低于若體溫低于3535，或突，或突 然升高達(dá)然升高達(dá)4040以上，提

16、以上，提 示病情嚴(yán)重。示病情嚴(yán)重。 l 脈搏，應(yīng)觀察頻脈搏，應(yīng)觀察頻 率、節(jié)律和強(qiáng)弱。率、節(jié)律和強(qiáng)弱。 l 如脈搏少于如脈搏少于60次次 /min，或多于，或多于140 次次/min ，出現(xiàn)間歇，出現(xiàn)間歇 脈、脈搏短絀，均脈、脈搏短絀，均 說明病情有變化。說明病情有變化。 l呼吸，應(yīng)觀察呼吸的頻率、呼吸，應(yīng)觀察呼吸的頻率、 節(jié)律、深淺度、呼吸的聲節(jié)律、深淺度、呼吸的聲 音以及有無呼吸困難、呼音以及有無呼吸困難、呼 吸道梗阻等。吸道梗阻等。 l呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn) 點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸。點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸。 l成人呼吸頻率超過成人呼吸頻率超過40次次 /min或少于或少

17、于8次次/min，都是，都是 病情嚴(yán)重的征象。病情嚴(yán)重的征象。 l應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差 異、脈壓等。異、脈壓等。 l對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意 義。義。 l若舒張壓持續(xù)高于若舒張壓持續(xù)高于95mmHg(12.6Kpa) 以上，以上， 或收縮壓持續(xù)低于或收縮壓持續(xù)低于90mmHg (12.0Kpa) 以下以下 或血壓時(shí)高時(shí)低，均為異常的表現(xiàn)。或血壓時(shí)高時(shí)低，均為異常的表現(xiàn)。 41 （三）意識狀態(tài)的觀察（三）意識狀態(tài)的觀察-重點(diǎn)重點(diǎn) l 意識意識(Consciousness) 大腦高級神經(jīng)中樞功能活動(dòng)

18、的綜合表現(xiàn)，即對環(huán)境的大腦高級神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，即對環(huán)境的 知覺狀態(tài)。知覺狀態(tài)。 l 意識障礙意識障礙（disturbance of consciousness） 個(gè)體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。個(gè)體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。 42 43 嗜嗜 睡睡 l 程度程度最輕最輕的意識障礙；的意識障礙； l 病人處于病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)；持續(xù)睡眠狀態(tài)； l 可被輕度刺激或語言可被輕度刺激或語言喚醒喚醒； l 醒后醒后能正確回答問題能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍；，但反應(yīng)遲鈍； l 停止停止刺激后又刺激后又入睡入睡。 44 l 較較嗜睡深嗜睡深的一種意識障礙；的一種意

19、識障礙； l 思維和語言思維和語言不連貫不連貫； l 患者的時(shí)間、地點(diǎn)、人物患者的時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力發(fā)生障礙；定向力發(fā)生障礙； l 可有可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫妄或精神錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫妄或精神 錯(cuò)亂。錯(cuò)亂。 意識模糊意識模糊 45 昏昏 睡睡 l 病人處于熟睡狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒不易喚醒； l 在在強(qiáng)烈刺激強(qiáng)烈刺激下可被喚醒；下可被喚醒； l 醒時(shí)答話醒時(shí)答話含糊含糊或或答非所問；答非所問； l 停止刺激后很快又停止刺激后很快又入睡入睡。 46 淺淺 昏昏 迷迷 l 意識大部分喪失；意識大部分喪失； l 無自主運(yùn)動(dòng)；無自主運(yùn)動(dòng)； l 聲、光刺激聲、光刺激無反應(yīng)；無反

20、應(yīng)； l 疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應(yīng)；疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應(yīng)； l 瞳孔對光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球瞳孔對光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球 運(yùn)動(dòng)可存在；運(yùn)動(dòng)可存在； l BP、P、R無明顯改變，可有大小便異常。無明顯改變，可有大小便異常。 47 深深 昏昏 迷迷 l 意識意識完全完全喪失；喪失； l 對各種刺激對各種刺激全無反應(yīng)；全無反應(yīng)； l 深淺深淺反射反射均均消失；消失； l BP、P、R有改變，大小便異常。有改變，大小便異常。 睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng)計(jì)分計(jì)分言語反應(yīng)言語反應(yīng)計(jì)分計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分計(jì)分 自動(dòng)睜眼自動(dòng)睜眼4 4回答正確回答正確5 5遵囑活動(dòng)遵囑活動(dòng)6 6 呼喚

21、睜眼呼喚睜眼3 3回答錯(cuò)誤回答錯(cuò)誤4 4刺痛定位刺痛定位5 5 刺痛睜眼刺痛睜眼2 2語無倫次語無倫次3 3躲避刺痛躲避刺痛4 4 不能睜眼不能睜眼1 1只能發(fā)聲只能發(fā)聲2 2刺痛肢屈刺痛肢屈3 3 不能發(fā)聲不能發(fā)聲1 1刺痛肢伸刺痛肢伸2 2 不能活動(dòng)不能活動(dòng)1 1 GCS量表總分范圍為3-15分，正常為15分，總分低于7分為淺昏迷，低于3分為深昏迷。 評分為3-6分說明預(yù)后差，7-10分為預(yù)后不良，11-15分為預(yù)后良好 49 （四）瞳孔的觀察（四）瞳孔的觀察 瞳孔的大小與對稱性瞳孔的大小與對稱性 l 瞳孔的形狀瞳孔的形狀 l 瞳孔的對光反應(yīng)瞳孔的對光反應(yīng) 50 l 正常瞳孔直徑正常瞳孔直

22、徑25mm，兩側(cè)等大等圓；，兩側(cè)等大等圓； l 雙側(cè)瞳孔縮?。河袡C(jī)磷、氯丙嗪、嗎啡等中毒；雙側(cè)瞳孔縮?。河袡C(jī)磷、氯丙嗪、嗎啡等中毒； l 單側(cè)瞳孔縮?。和瑐?cè)小腦幕裂孔疝的初期；單側(cè)瞳孔縮?。和瑐?cè)小腦幕裂孔疝的初期； l 雙側(cè)瞳孔散大：顱內(nèi)壓增高、阿托品中毒等；雙側(cè)瞳孔散大：顱內(nèi)壓增高、阿托品中毒等； l 單側(cè)瞳孔散大：同側(cè)小腦幕裂孔疝的進(jìn)展期；單側(cè)瞳孔散大：同側(cè)小腦幕裂孔疝的進(jìn)展期； 51 正常瞳孔呈圓形正常瞳孔呈圓形 l 瞳孔呈橢圓形：青光眼瞳孔呈橢圓形：青光眼 l 瞳孔呈不規(guī)則形：虹膜粘連瞳孔呈不規(guī)則形：虹膜粘連 52 正常瞳孔正常瞳孔遇光收縮遇光收縮，昏暗處擴(kuò)大昏暗處擴(kuò)大。 l 對光反應(yīng)

23、消失對光反應(yīng)消失：病情危重或深昏迷：病情危重或深昏迷 53 認(rèn)知能力的觀察認(rèn)知能力的觀察 l 情緒狀態(tài)的觀察情緒狀態(tài)的觀察 l 壓力及應(yīng)對的觀察壓力及應(yīng)對的觀察 l 社會狀況的觀察社會狀況的觀察 （五）心理狀態(tài)的觀察（五）心理狀態(tài)的觀察 54 l 特殊檢查后的觀察：特殊檢查后的觀察： 防止防止并發(fā)癥并發(fā)癥的發(fā)生；的發(fā)生； l 一些治療時(shí)對病人的觀察：一些治療時(shí)對病人的觀察： 觀察治療是否觀察治療是否 有效有效、有無、有無并發(fā)癥并發(fā)癥； l 藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果效果 及及毒副反應(yīng)毒副反應(yīng)。 （六）特殊檢查或藥物治療的觀察（六）特殊檢查或藥物治療

24、的觀察 患者自理能力的觀察：患者自理能力的觀察： ADL量表（日常生活活動(dòng)能力量表）：量表（日常生活活動(dòng)能力量表）： 評定患者評定患者生活自理能力生活自理能力，包括，包括生活料理生活料理、生活生活 工具使用工具使用等。等。 55 56 說明： 1、能吃任何正常飲食（不僅是軟飯），食物可由 其他人做或端來。5分指別人夾好菜后病人自己吃 2、5分=必須能不看著進(jìn)出浴室，自己擦洗；淋浴 不須幫助或監(jiān)督，獨(dú)立完成 3、指2448小時(shí)情況，由看護(hù)者提供工具，也給 5分：如擠好牙膏，準(zhǔn)備好水等 4、應(yīng)能穿任何衣服，5分=需別人幫助系扣、拉鏈 等，但病人能獨(dú)立披上外套 5、指1周內(nèi)情況 6、指2448小時(shí)情

25、況,插尿管的病人能獨(dú)立完全 管理尿管也給10分 7、病人應(yīng)能自己到廁所及離開，5分指能做某些 事 8、0分=坐不穩(wěn)，須兩個(gè)人攙扶；5分=1個(gè)強(qiáng)壯的 人/熟練的人/2個(gè)人幫助，能站立 9、指在屋內(nèi)活動(dòng)，可以借助輔助工具。如用輪椅， 必須能拐彎或自行出門而不須幫助，10分=1個(gè)未經(jīng)訓(xùn) 練的人幫助，包括監(jiān)督或看護(hù) 10、10分=可獨(dú)立借助輔助工具上樓 一、一、搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備管理搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備管理 搶救工作的組織管理搶救工作的組織管理 - -指定搶救負(fù)責(zé)人，組成搶救小組指定搶救負(fù)責(zé)人，組成搶救小組 - -制定搶救方案制定搶救方案 - -制定搶救護(hù)理計(jì)劃制定搶救護(hù)理計(jì)劃 -

26、-做好查對工作、搶救記錄做好查對工作、搶救記錄 、做好交接班工作、做好交接班工作 - -安排護(hù)士參加醫(yī)生組織的查房、會診、病例討論安排護(hù)士參加醫(yī)生組織的查房、會診、病例討論 - -搶救室內(nèi)應(yīng)備有完善的搶救器械和藥品搶救室內(nèi)應(yīng)備有完善的搶救器械和藥品 - -搶救用物的日常維護(hù)搶救用物的日常維護(hù) 57 五定內(nèi)容：五定內(nèi)容： 定數(shù)量品種定數(shù)量品種 定點(diǎn)安置定點(diǎn)安置 定人保管定人保管 定期消毒滅菌定期消毒滅菌 定期檢查維修定期檢查維修 搶救設(shè)備管理搶救設(shè)備管理 -搶救室搶救室 -搶救床搶救床 -搶救車搶救車 各種常用急救藥品各種常用急救藥品 、急救用無菌物品、其他急、急救用無菌物品、其他急 救用物救用

27、物 -急救器械急救器械 58 59 60 急救藥品急救藥品 無菌物品無菌物品 其它用物其它用物 類類 別別常常 用用 藥藥 物物 心三聯(lián)心三聯(lián)鹽酸利多卡因、硫酸阿托品、鹽酸腎上腺素鹽酸利多卡因、硫酸阿托品、鹽酸腎上腺素 呼二聯(lián)呼二聯(lián)尼可剎米、洛貝林尼可剎米、洛貝林 升壓藥升壓藥多巴胺多巴胺 利尿藥利尿藥速尿速尿 強(qiáng)心藥強(qiáng)心藥西地蘭（西地蘭（毛花甙丙）毛花甙丙） 解毒藥解毒藥阿托品阿托品 61 + 如氣管切開包、如氣管切開包、 靜脈切開包、導(dǎo)靜脈切開包、導(dǎo) 尿包、氣管插管尿包、氣管插管 包、各種穿刺包、包、各種穿刺包、 縫合包，以及心縫合包，以及心 內(nèi)注射長針頭等。內(nèi)注射長針頭等。 62 63

28、消毒皮膚用物、開口器、消毒皮膚用物、開口器、 壓舌板、舌鉗、喉鏡、治壓舌板、舌鉗、喉鏡、治 療盤、血壓計(jì)、聽診器、療盤、血壓計(jì)、聽診器、 扣診錘、簡易呼吸器、手扣診錘、簡易呼吸器、手 電筒、止血帶、繃帶、膠電筒、止血帶、繃帶、膠 布、電源插座等。布、電源插座等。 64 65 66 67 68 負(fù)壓吸引負(fù)壓吸引 燈燈 氧氣氧氣 呼吸機(jī) 主搶救醫(yī)生主搶救醫(yī)生 主搶救護(hù)士主搶救護(hù)士 搶救車搶救車 心電監(jiān)護(hù)儀心電監(jiān)護(hù)儀輔助搶救輔助搶救醫(yī)生醫(yī)生 危重患者的病情監(jiān)測 對危重患者由于病情危重、病情變化快，因?qū)ξＶ鼗颊哂捎诓∏槲Ｖ?、病情變化快，?此對其各系統(tǒng)功能進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測可以動(dòng)態(tài)了此對其各系統(tǒng)功能進(jìn)行持續(xù)

29、監(jiān)測可以動(dòng)態(tài)了 解患者整體狀態(tài)、疾病危險(xiǎn)程度、以及各系解患者整體狀態(tài)、疾病危險(xiǎn)程度、以及各系 統(tǒng)臟器的損害程度，對及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化、統(tǒng)臟器的損害程度，對及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化、 及時(shí)診斷和搶救處理是極為重要及時(shí)診斷和搶救處理是極為重要 70 71 -中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測 -循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測 -呼吸系統(tǒng)監(jiān)測呼吸系統(tǒng)監(jiān)測 -腎功能監(jiān)測腎功能監(jiān)測 -體溫監(jiān)測體溫監(jiān)測 72 病情監(jiān)測病情監(jiān)測 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢- -重點(diǎn)重點(diǎn) l -清醒患者清醒患者:定時(shí)做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳定時(shí)做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳 出出 l -昏迷患者昏迷患者:應(yīng)使患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸

30、出呼吸道泌應(yīng)使患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出呼吸道泌 物，保持呼吸道通暢物，保持呼吸道通暢 l -呼吸咳嗽訓(xùn)練、肺部物理治療、吸痰等，預(yù)防分泌呼吸咳嗽訓(xùn)練、肺部物理治療、吸痰等，預(yù)防分泌 物淤積、墜積性肺炎及肺不張等物淤積、墜積性肺炎及肺不張等 73 加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理- -重點(diǎn)重點(diǎn) 74 l -保持患者良好的個(gè)人衛(wèi)生保持患者良好的個(gè)人衛(wèi)生 l -皮膚護(hù)理皮膚護(hù)理 l -維持排泄功能維持排泄功能 l -保持肢體功能保持肢體功能 l -做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，防止墜積性肺炎做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，防止墜積性肺炎 l -注意患者安全注意患者安全 l -保持導(dǎo)管通暢保持導(dǎo)管通暢 危重患者的心理護(hù)理危重患

31、者的心理護(hù)理 l - -在對危重患者進(jìn)行搶救的過程中，由于各種因在對危重患者進(jìn)行搶救的過程中，由于各種因 素的影響，會導(dǎo)致患者產(chǎn)生極大的心理壓力。素的影響，會導(dǎo)致患者產(chǎn)生極大的心理壓力。 l - -患者的家人也會因自己所愛的人的生命受到威患者的家人也會因自己所愛的人的生命受到威 脅而經(jīng)歷一系列心理應(yīng)激反應(yīng)，因而，心理護(hù)理脅而經(jīng)歷一系列心理應(yīng)激反應(yīng)，因而，心理護(hù)理 是護(hù)理人員的重要職責(zé)之一是護(hù)理人員的重要職責(zé)之一。 75 護(hù)士應(yīng)做到護(hù)士應(yīng)做到 l - 表現(xiàn)出對患者的照顧關(guān)心、同情、尊敬和接受表現(xiàn)出對患者的照顧關(guān)心、同情、尊敬和接受 l - 在任何操作前向患者做簡單、清晰的解釋在任何操作前向患者做

32、簡單、清晰的解釋 l - 對進(jìn)行呼吸機(jī)治療的患者，應(yīng)向其解釋呼吸機(jī)的使用意對進(jìn)行呼吸機(jī)治療的患者，應(yīng)向其解釋呼吸機(jī)的使用意 義，并向患者保證機(jī)械通氣支持是暫時(shí)的義，并向患者保證機(jī)械通氣支持是暫時(shí)的 l - 保證與患者的有效溝通保證與患者的有效溝通 l - 鼓勵(lì)患者參與自我護(hù)理活動(dòng)和治療方法的選擇鼓勵(lì)患者參與自我護(hù)理活動(dòng)和治療方法的選擇 l - 盡可能多地采取盡可能多地采取“治療性觸摸治療性觸摸” l - 鼓勵(lì)家屬及親友探視患者，與患者溝通，向患者傳遞鼓勵(lì)家屬及親友探視患者，與患者溝通，向患者傳遞 愛、愛、 關(guān)心與支持關(guān)心與支持 l - 減少環(huán)境因素刺激：減少環(huán)境因素刺激：“四輕四輕” 76 77 患者李某，因突發(fā)意識障礙兩小時(shí)入患者李某，因突發(fā)意識障礙兩小時(shí)入 院，急診院，急診CTCT示示“腦干出血腦干出血”。入我科時(shí)。入我科時(shí) 患者呈淺昏迷狀，左側(cè)瞳孔直徑約為患者呈淺昏迷狀，左側(cè)瞳孔直徑約為1 1 MMMM，右側(cè)瞳孔直徑約為右側(cè)瞳孔直徑約為2MM2MM，對光反對光反 射均遲鈍。射均遲鈍。T39.6,P148T39.6,P148次次/ /分分,R48,R48次次/ /分分