使用人類輔助生殖技術治療不育癥

1、使用人類輔助生殖技術治療不育癥申 請 書申請單位主管部門申請日期 年 月 日廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳填 寫 說 明一、申請機構在填寫申請書之前，應仔細閱讀人類輔助生殖技術管理辦法、人類輔助生殖技術規(guī)范。二、申請書各項內(nèi)容，必須實事求是，逐項認真填寫，表達要明確、嚴謹，字跡要清晰易辨。對填寫不符合要求，資料不完備的申請書將予以退回，重新填寫申報。經(jīng)審查，若填寫內(nèi)容不真實，則取消申請資格。三、本申請書一式15份復印時，請用a4復印紙，并于左側裝訂成冊。四、本申請書應負如下資料：1、 可行性報告2、 計劃生育技術服務機構執(zhí)業(yè)許可證（復印件）和醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證（復印件）3、 計劃生育技術服務機構基本情況

2、說明（包括床位數(shù)、科室設置情況、人員情況、設備和技術條件情況等）4、 計劃生育技術服務機構倫理委員會成員名單（包括成員姓名、工作單位、專業(yè)、職務、職稱等情況）5、 開展人類輔助生殖技術場所的建筑設計平面圖6、 與人類精子庫的供精意向書7、 輔助生殖技術操作手冊及各項規(guī)章制度（包括分工責任制度、材料管理制度、儀器管理制度、特殊藥品管理制度、保密制度、檔案管理制度、病員隨訪制度、自查制度、工作人員行為準則等）申請單位名 稱性 質(zhì)單位地址郵 編聯(lián)系電話傳 真法人代表聯(lián)系電話申請項目人工授精技術：丈夫精液人工受精 （ ）人員情況項目總負責人姓名性別出生年月學歷職稱職務專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職 兼職 電

3、話何時何地開始從事生殖醫(yī)學專業(yè)工作：專業(yè)工作簡述：人員情況臨床負責人姓名性別出生年月學歷職稱職務專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職 兼職 電話何時何地開始從事生殖醫(yī)學專業(yè)工作：專業(yè)工作簡述：實驗室負責人姓名性別出生年月學歷職稱職務專業(yè)專長電話專職 兼職 專業(yè)工作簡述：其 它 人 員姓名年齡學歷職稱專業(yè)執(zhí)業(yè)資格專業(yè)培訓時間、地點 候診室_平方米診室_間_平方米檢查室_間_平方米人工授精實驗室_平方米授精室_平方米取精室_平方米取 卵 室_平方米 衛(wèi)生標準_類i v f實 驗 室_平方米 衛(wèi)生標準_類胚 胎 移 植 室_平方米 衛(wèi)生標準_類b 超 室_平方米 衛(wèi)生標準_類總面積_平方米設備情況婦 檢 床_張

4、b超儀_臺（配陰道探頭）生 物 顯 微 鏡_臺解 剖 顯 微 鏡_臺倒 置 顯 微 鏡_臺程 序 冷 凍 儀_套離 心 機_臺百 級 超 凈 臺_臺二氧化碳恒溫箱_臺負 壓 吸 引 器_臺精液 分 析設備_套恒 溫 平 臺_個保 溫 試 管 架_個純 水 制作裝置_個液 氮 保 存 灌_個液 氮 運 輸 灌_個冰 箱_臺其它設備其他檢查婦科內(nèi)分泌測定 有 無 細胞/分子遺傳學檢查 有 無 生殖免疫學檢查 有 無 影像學檢查 有 無 常規(guī)臨床檢查 有 無 以往開展此項工作情況開展項目：開始時間：工 作 量： 周期/年臨床妊娠率：出生率：工作流程圖：計劃生育技術服務機構倫理委員會意見： 負 責 人

5、： 年 月 日計劃生育技術服務機構意見：負責人： 公 章 年 月 日所在省、自治區(qū)、直轄市專家組意見： 負 責 人： 年 月 日所在省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政主管部門審核或?qū)徟庖姡?負責人： 公 章 年 月 日填 寫 說 明一、申請機構在填寫申請書之前，應仔細閱讀人類輔助生殖技術管理辦法、人類輔助生殖技術規(guī)范。二、申請書各項內(nèi)容，必須實事求是，逐項認真填寫，表達要明確、嚴謹，字跡要清晰易辨。對填寫不符合要求，資料不完備的申請書將予以退回，重新填寫申報。經(jīng)審查，若填寫內(nèi)容不真實，則取消申請資格。三、本申請書一式15份復印時，請用a4復印紙，并于左側裝訂成冊。四、本申請書應附如下資料：1.可行性

6、報告2.計劃生育技術服務機構執(zhí)業(yè)許可證（復印件）和醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證（復印件）3.計劃生育技術服務機構基本情況說明（包括床位數(shù)、科室設置情況、人員情況、設備和技術條件情況等）4.醫(yī)療機構倫理委員會成員名單（包括成員姓名、工作單位、專業(yè)、職務、職稱等情況）5.開展人類輔助生殖技術場所的建筑設計平面圖6.與人類精子庫的供精意向書7.輔助生殖技術操作手冊及各項規(guī)章制度（包括分工責任制度、材料管理制度、儀器管理制度、特殊藥品管理制度、保密制度、檔案管理制度、病員隨訪制度、自查制度、工作人員行為準則等）申請單位名 稱xxx性 質(zhì)計劃生育技術服務機構單位地址廣西南寧市桃源路35號郵 編530021聯(lián)系電話

7、1234567傳 真7654321法人代表張三聯(lián)系電話2345678申請項目丈夫精液人工授精技術人員情況項目總負責人姓 名黃五性 別女出生年月1969年12月學 歷研究生學歷職 稱主任醫(yī)師職 務中心主任專 業(yè)婦產(chǎn)科專 長生殖醫(yī)學執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格主任醫(yī)師專職 兼職電 時何地開始從事生殖醫(yī)學專業(yè)工作：1991年開始在xx醫(yī)院從事婦產(chǎn)科專業(yè)工作。2003年開始在xx計劃生育服務中心從事生殖醫(yī)學工作，獨立完成了數(shù)十個周期的人工授精和試管嬰兒的臨床工作，2005年至今在xx醫(yī)院生殖中心從事生殖醫(yī)學工作現(xiàn)擔任中心主任，主持中心全面工作。專業(yè)工作簡述：1991年開始在xx醫(yī)院從事婦產(chǎn)

8、科專業(yè)工作。1995年1996年在中山醫(yī)科大學附屬醫(yī)院進修婦產(chǎn)科學。2001年至2002年在北京xx醫(yī)院進修生殖醫(yī)學，此后一直從事生殖醫(yī)學相關工作。2006年在華中科技大學同濟醫(yī)院生殖中心進修學習6個月并結業(yè)。曾主持和參與兩項國家級科研課題，兩項省級科研課題，在國內(nèi)專業(yè)核心期刊和省級期刊發(fā)表多篇專業(yè)論文，曾以第一作者的身份在sci期刊上發(fā)表論著一篇。曾參與全國高等醫(yī)藥院校配套教材婦產(chǎn)科臨床教學查房并按精選、婦產(chǎn)科診療手冊、婦產(chǎn)科常用診斷技術及特殊檢查等書籍的編寫。經(jīng)過多年工作積累，再專科建設和學術方面獲得同行們的認可，2001年至2002年擔任xx醫(yī)院產(chǎn)科主任；2003年開始在xx計劃生育服務

9、中心從事生殖醫(yī)學工作；2005年至今在xx醫(yī)院從事生殖醫(yī)學工作，現(xiàn)擔任中心主任。人員情況臨床負責人姓 名xx性 別女出生年月1967年9月學 歷本 科職 稱副主任醫(yī)師職 務無專 業(yè)婦 產(chǎn) 科專 長生殖醫(yī)學、細胞生物學、婦科腫瘤執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格副主任醫(yī)師專職 兼職電 話0771-234567何時何地開始從事生殖醫(yī)學專業(yè)工作：1990年開始在xx醫(yī)院從事婦產(chǎn)科專業(yè)工作。1998年始從事生殖內(nèi)分泌及婦科腫瘤專業(yè)工作。2002年在美國路易斯安那州立大學醫(yī)學中心進行基因治療方面的研究。2003年開始在xx醫(yī)院從事生殖醫(yī)學工作，2006年至今在xx醫(yī)院生殖中心從事生殖醫(yī)學工作，現(xiàn)擔任中心主任，主持中心全面工作

10、。專業(yè)工作簡述：1990年開始在xx醫(yī)院從事婦產(chǎn)科專業(yè)工作，具有扎實的專業(yè)基礎理論、豐富的臨床經(jīng)驗，嫻熟的手術技術以及良好的教學、科研和實驗室技能。2001年至2002年在北京xx醫(yī)院進修生殖醫(yī)學，此后一直從事生殖醫(yī)學相關工作。2006年在北京大學第三醫(yī)院生殖醫(yī)學中心接受人類輔助生殖技術?？婆嘤柌⑷〉蒙蠉徺Y格。曾主持和參與一項國家級科研課題，兩項省級科研課題，在國內(nèi)專業(yè)核心期刊和省級期刊發(fā)表多篇專業(yè)論文，曾以第一作者的身份在sci期刊上發(fā)表論著一篇。實驗室負責人姓 名xx性 別女出生年月1959年10月學 歷研究生學歷職 稱副研究員職 務實驗室負責人專 業(yè)生 物專 長細胞、分子遺傳學，胚胎學電

11、 職 兼職專業(yè)工作簡述：從事生殖胚胎學研究和優(yōu)生遺傳實驗室科研十多年，主要研究細胞染色體和分子遺傳學實驗室檢查技術和產(chǎn)前診斷實驗室檢測技術。1998年10月起同時從事輔助生殖技術胚胎學的研究工作，參與創(chuàng)辦xx計生委生殖醫(yī)學中心，任該中心胚胎室和優(yōu)生遺傳室負責人。2000年完成廣西首例單精子顯微注射受精試管嬰兒、廣西首例囊胚及囊胚凍融試管嬰兒、2005年廣西首例ivm試管嬰兒實驗室工作，現(xiàn)已完成1000多周期的輔助生殖技術中胚胎的培養(yǎng)、移植、冷凍等工作。具有豐富的專業(yè)工作經(jīng)驗，在專業(yè)理論和技術上獲得同行們的認可。2005年6月開始于xx醫(yī)院生殖中心從事生殖醫(yī)學工作，現(xiàn)

12、為實驗室負責人。其他人員姓名年齡學 歷職 稱專 業(yè)執(zhí)業(yè)資格專業(yè)培訓時間、地點xx50研究生主任醫(yī)師泌尿男科有2006年上海仁濟醫(yī)院xx39碩士副主任醫(yī)師超聲診斷學有2006年山東省立醫(yī)院xx35本科主治醫(yī)師婦產(chǎn)科有2006年上海仁濟醫(yī)院xx36碩士主治醫(yī)師婦產(chǎn)科有2006年溫州醫(yī)學院附屬醫(yī)院xx30研究生主治醫(yī)師婦產(chǎn)科有2006年重慶生殖遺傳研究所xx32碩士研究實習員胚胎工程有2006年重慶生殖遺傳研究所xx28碩士研究實習員分子生物學有2006年上海仁濟醫(yī)院xx42本科主管護師護理學有2006年山東省立醫(yī)院xx37大專主管護師護理學有2006年重慶生殖遺傳研究所xx25中專護師護理學有20

13、06年溫州醫(yī)學院附屬醫(yī)院場所情況候診室 107.6 平方米診室 6 間 57 平方米檢查室 1 間 46 平方米人工授精實驗室 25 平方米授精室 57.03 平方米取精室 38.25 平方米取 卵 室 28.6 平方米 衛(wèi)生標準 i 類i v f 實 驗 室 108.82 平方米 衛(wèi)生標準 i 類胚 胎 移 植 室 34 平方米 衛(wèi)生標準 i 類b 超 室 115 平方米 衛(wèi)生標準 iii 類總面積 1230.5 平方米設備情況婦 檢 床 7 張b 超 儀 3 臺（配陰道探頭）生 物 顯 微 鏡 3 臺解 剖 顯 微 鏡 2 臺倒 置 顯 微 鏡 3 臺程 序 冷 凍 儀 1 套離 心 機

14、3 臺百 級 超 凈 臺 8 臺二氧化碳恒溫箱 11 臺負 壓 吸 引 器 2 臺精液分析設備 4 套恒 溫 平 臺 4 個保 溫 試 管 架 5 個純水制作裝置 1 個液 氮 保 存 罐 6 個液 氮 運 輸 罐 3 個冰 箱 7 臺其它設備見附表其他檢查婦科內(nèi)分泌測定 有 無 細胞/分子遺傳學檢查 有 無 生殖免疫學檢查 有 無 影像學檢查 有 無 常規(guī)臨床檢查 有 無 以往開展此項工作情況開展項目：1、夫精人工授精(iui)2、配子輸卵管移植(gift)開始時間：1、夫精人工授精(iui)（1994年2005年）2、配子輸卵管移植(gift)（1998年1999年）工 作 量：1、夫精人工授精(iui) 52周期/年2、配子輸卵管移植(gift) 8周期/年 臨床妊娠率：1、夫精人工授精(iui) 8.2%2、配子輸卵管移植(gift) 27.4%出生率：1、夫精人工授精(iui) 缺2、配子輸卵管移植(gift) 12.5%aih工作流程圖：不孕咨詢選擇病例aih術前準備和各項檢查 檢查三證并備案，簽