醫(yī)學(xué)影像學(xué)：肝膽脾胰、急腹癥實習(xí)課（九）

1、肝膽脾肝膽脾胰、急腹癥實習(xí)胰、急腹癥實習(xí)課（九）課（九） 一、肝臟影像學(xué)征象 形態(tài)異常 n 實質(zhì)異常 肝內(nèi)血管異常 n 肝內(nèi)膽管異常 常規(guī)增強(qiáng)掃描的作用： 明確解剖（肝臟解剖分段） 肝Couinaud系統(tǒng) 第二肝門區(qū)第二肝門區(qū) 第一肝門區(qū)第一肝門區(qū) 平平 掃掃 動動 脈脈 期期 門門 脈脈 期期 平平 衡衡 期期 平掃動脈期 門脈期 實質(zhì)期MIP MPR CT異常表現(xiàn)異常表現(xiàn) （平掃）（平掃） 肝形態(tài)變化 病變數(shù)目病變大小 病變密度 平掃T2WI 平掃T1WI 平掃T1WI 病變數(shù)目、信號病變大小 肝形態(tài)變化 MRI異常表現(xiàn)異常表現(xiàn) （平掃）（平掃） 平掃（低）平掃（低） 動脈期（高）動脈期（

2、高） 門脈期（等）門脈期（等） 靜脈期（低）靜脈期（低） 平掃平掃 動脈期動脈期 平掃（低）平掃（低） 動脈期（高）動脈期（高）靜脈期（低）靜脈期（低） T1WI 巨塊型肝細(xì)胞癌巨塊型肝細(xì)胞癌 肝左葉類橢圓形混雜低密度腫塊， 其內(nèi)見密度更低區(qū)，增強(qiáng)掃描動 脈期腫瘤有不均勻性明顯強(qiáng)化， 門脈期迅速消退，呈“快進(jìn)快退” 的強(qiáng)化特點。 巨塊型肝細(xì)胞癌 巨塊型肝細(xì)胞癌巨塊型肝細(xì)胞癌 結(jié)節(jié)型肝細(xì)胞癌結(jié)節(jié)型肝細(xì)胞癌 肝右后下段（S6段）類圓形 低密度腫塊，其內(nèi)見更低密 度區(qū)，增強(qiáng)掃描動脈期腫瘤 不均勻明顯強(qiáng)化，門脈期迅 速消退，呈“快進(jìn)快退”的 強(qiáng)化特點。 結(jié)節(jié)型肝細(xì)胞癌結(jié)節(jié)型肝細(xì)胞癌 彌漫型肝細(xì)胞癌并彌

3、漫型肝細(xì)胞癌并 門脈癌栓及腹水門脈癌栓及腹水 肝臟彌漫性密度減低，邊界不清， 增強(qiáng)掃描動脈期腫瘤不均勻明顯 強(qiáng)化，實質(zhì)期迅速消退，呈“快 進(jìn)快退”的強(qiáng)化特點。并見門脈 癌栓( )。 彌漫型肝細(xì)胞癌彌漫型肝細(xì)胞癌 肝血管瘤 平掃 動脈期 門脈期平衡期 肝癌（小肝癌）；肝硬化 腹水、脾大；脾囊腫。 肝臟體積縮小，肝葉比例失 調(diào)，邊緣呈波浪狀改變。肝 右前葉上段（S8段）圓形低 密度腫塊，增強(qiáng)掃描動脈期 呈全瘤均勻強(qiáng)化，門脈期迅 速消退。并見脾大、脾囊腫 和腹水。 肝硬化并小肝癌 動脈期（高） 平掃（低） 靜脈期（等） A BC 瘤體邊緣先出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀 強(qiáng)化(A)，與血管密度相 近，隨時間推移，強(qiáng)化

4、逐漸向中心擴(kuò)展，直至 全瘤充填(C) 肝血管瘤肝血管瘤 門門脈期脈期 肝血管瘤肝血管瘤 肝右葉巨大低密度腫塊， 邊界清楚，密度不均，增 強(qiáng)掃描瘤體邊緣先出現(xiàn)結(jié) 節(jié)狀強(qiáng)化，與血管密度相 近，隨時間推移，強(qiáng)化逐 漸向中心擴(kuò)展，瘤體中心 始終未強(qiáng)化。 結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移：平掃、增強(qiáng)結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移：平掃、增強(qiáng) 多發(fā)、大小不等、圓形或類圓形低密多發(fā)、大小不等、圓形或類圓形低密 度影；有不同程度的不均勻強(qiáng)化或環(huán)度影；有不同程度的不均勻強(qiáng)化或環(huán) 形強(qiáng)化（牛眼征），密度低于正常肝。形強(qiáng)化（牛眼征），密度低于正常肝。 肝囊腫肝囊腫 肝內(nèi)多發(fā)邊界銳利的囊 性病灶，囊內(nèi)呈水樣密 度，囊壁不能顯示。增 強(qiáng)掃描無強(qiáng)化 平掃 增

5、強(qiáng) 肝囊腫肝囊腫 肝囊腫肝囊腫 肝內(nèi)多發(fā)邊界銳利的囊性 病灶，囊內(nèi)呈水樣密度， 囊壁不能顯示。增強(qiáng)掃描 無強(qiáng)化。并見右腎囊腫。 平掃 增強(qiáng) 平掃 增強(qiáng) 二 膽道系統(tǒng) 一、正常表現(xiàn) 二、膽道系統(tǒng)病變的基本影像學(xué)征象 （一）管（囊）腔大小改變 （二）管（囊）壁改變 （三）管（囊）腔內(nèi)容物異常 膽道解剖示意圖 1.右肝管前支 2.右肝管后支 3.右肝管 4.左肝管 5.肝總管 6.膽囊（A底部;B體部;C 漏斗部;D頸部） 7.膽囊管 8.膽總管 9.Oddi擴(kuò)約肌 10.主胰管 11.副胰管 造影檢查造影檢查-“T”管造影管造影 顯示膽總管、肝總管顯示膽總管、肝總管 及肝內(nèi)膽管及胰管情及肝內(nèi)膽管及

6、胰管情 況。況。 ERCP 顯示膽總管、肝總管顯示膽總管、肝總管 及肝內(nèi)膽管及胰管情及肝內(nèi)膽管及胰管情 況。況。 膽總管 膽囊膽囊 膽囊頸膽囊頸 膽囊管膽囊管肝總管肝總管 正常膽囊正常膽囊(圓形）圓形）正常膽囊（梨形）正常膽囊（梨形）正常膽囊（長形）正常膽囊（長形） 肝內(nèi)膽管擴(kuò)張肝內(nèi)膽管擴(kuò)張 膽囊陽性結(jié)石膽囊陽性結(jié)石 膽囊區(qū)類圓形高密度影，側(cè)位位于脊柱前方。膽囊區(qū)類圓形高密度影，側(cè)位位于脊柱前方。 膽囊陽性結(jié)石膽囊陽性結(jié)石 膽囊內(nèi)高密度影，分層狀。膽囊內(nèi)高密度影，分層狀。 膽囊多發(fā)陽性結(jié)石膽囊多發(fā)陽性結(jié)石 膽囊陰性結(jié)石膽囊陰性結(jié)石 PTC示膽管結(jié)石 膽總管內(nèi)圓形 充盈缺損，邊 界清楚、光滑。

7、膽管結(jié)石膽管結(jié)石 膽總管內(nèi)圓形 充盈缺損（2 個），邊界清 楚、光滑。 膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石 膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石 多發(fā)結(jié)石 泥沙樣結(jié)石 膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石 磁共振表磁共振表 現(xiàn)現(xiàn) 平掃T1WI 平掃T2WI 膽總管結(jié)石膽總管結(jié)石 膽總管下端圓形高密度結(jié)石影膽總管下端圓形高密度結(jié)石影( )，密度不均。，密度不均。 急性膽囊炎 膽囊增大，壁增厚。增強(qiáng)掃描內(nèi)側(cè)粘膜層強(qiáng) 化明顯，呈致密細(xì)線狀，外側(cè)漿膜層呈低密 度帶環(huán)繞 膽管結(jié)石膽管結(jié)石 肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石，并膽 囊炎（膽囊壁水腫、增厚） 慢性膽囊炎：慢性膽囊炎：膽囊明顯縮小，壁增厚。 CT膽囊炎膽囊炎 膽囊壁增厚，膽囊膽囊壁增厚，膽囊 周圍水腫周圍水腫 膽囊癌

8、 示膽囊壁不 規(guī)則增厚 腫瘤呈結(jié)節(jié)狀腫 塊突向腔內(nèi)( ) 腫瘤侵及鄰近 肝，致肝組織 不規(guī)則強(qiáng)化 膽囊癌 膽總管癌膽總管癌 造影為充盈缺損造影為充盈缺損 ERCP 與結(jié)與結(jié) 石鑒石鑒 別？別？ PTC 膽總管癌向心性狹窄膽總管癌向心性狹窄 肝總管內(nèi)見一略低密度結(jié)節(jié)影， 動脈期明顯強(qiáng)化，門脈期強(qiáng)化 明顯減弱。并肝內(nèi)膽管擴(kuò)張 膽管癌 三 胰 腺 一、胰腺正常表現(xiàn)一、胰腺正常表現(xiàn) 二、胰腺病變的影像學(xué)征象二、胰腺病變的影像學(xué)征象 （一）形態(tài)異常（一）形態(tài)異常 （二）實質(zhì)異常（二）實質(zhì)異常 （三）胰管異常（三）胰管異常 胰腺胰腺CT正常表現(xiàn)正常表現(xiàn) 急性胰腺炎急性胰腺炎 分為：水腫型、壞死型、出血型、

9、化膿型。 胰腺周圍炎性滲出；胰腺輪廓模糊；胰周、 腹膜后間隙、腹膜腔積液；腎前筋膜增厚 假囊腫；胰周膿腫；靜脈血栓；假性動脈瘤 等 急性胰腺炎 胰腺輕度腫大，密度減低，邊緣模糊并滲出改變 胰腺腫大，密度不均勻減低，邊緣模糊并滲出改變 急性胰腺炎 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 胰腺癌胰腺癌 CTCT表現(xiàn)表現(xiàn)： 胰腺局部或彌漫性增大或不規(guī)則增大胰腺局部或彌漫性增大或不規(guī)則增大 平掃呈低密度，密度多不均勻平掃呈低密度，密度多不均勻 增強(qiáng)掃描：增強(qiáng)掃描：腫瘤不強(qiáng)化或強(qiáng)化不明顯腫瘤不強(qiáng)化或強(qiáng)化不明顯 其它改變：其它改變：膽道梗阻，胰腺管擴(kuò)張；血管浸膽道梗阻，胰腺管擴(kuò)張；血管浸 潤；周圍侵犯，主動脈旁淋巴結(jié)增大；

10、腹水潤；周圍侵犯，主動脈旁淋巴結(jié)增大；腹水 胰腺局部不規(guī)則增大；腫塊不均勻低密度，強(qiáng)化不明顯胰腺局部不規(guī)則增大；腫塊不均勻低密度，強(qiáng)化不明顯 胰頭腫塊； 不均勻低密度； 強(qiáng)化不明顯 脾脾 CT正常表現(xiàn)正常表現(xiàn) 平掃平掃動脈期動脈期門靜脈期門靜脈期 異常表現(xiàn) 脾大 多脾 血管瘤 高密度鈣化 無強(qiáng)化囊腫 平掃增強(qiáng) 脾囊腫 平掃脾內(nèi)見一類圓形 水樣低密度影，密度 均勻，邊界清楚，增 強(qiáng)掃描無強(qiáng)化 脾外傷出血 脾內(nèi)團(tuán)塊狀高 密度影，周邊 低密度影環(huán)繞 脾梗死 平掃脾臟增大，密度不 均勻減低，增強(qiáng)掃描脾 臟大部分未見強(qiáng)化 脾結(jié)核 急腹癥閱片部分急腹癥閱片部分 正常腹部正常腹部X線表現(xiàn)線表現(xiàn) 臥位片臥位片

11、 立位片立位片 肝及胃腸道裂傷并出血肝及胃腸道裂傷并出血 消化道穿孔消化道穿孔 CTCT平掃平掃 消化道穿孔：氣腹。消化道穿孔：氣腹。 CTCT平掃增強(qiáng)掃描平掃增強(qiáng)掃描 胰腺外傷斷裂（胰腺外傷斷裂（ ） 空腸 回腸起始段 回腸末段 結(jié)腸 不同腸段脹氣表現(xiàn)不同腸段脹氣表現(xiàn) 空腸：腸腔內(nèi)環(huán)狀皺襞密集；空腸：腸腔內(nèi)環(huán)狀皺襞密集； 回腸起始段：腸腔內(nèi)較多環(huán)狀皺襞；回腸起始段：腸腔內(nèi)較多環(huán)狀皺襞； 回腸末段：腸腔內(nèi)不見環(huán)狀皺襞；回腸末段：腸腔內(nèi)不見環(huán)狀皺襞； 結(jié)腸：可見結(jié)腸袋的間隔。結(jié)腸：可見結(jié)腸袋的間隔。 單純性小腸梗阻單純性小腸梗阻 氣液平面超過氣液平面超過3個個 腸腔氣柱漸高征腸腔氣柱漸高征 單純

12、性小腸梗阻單純性小腸梗阻 立臥位平片顯示左中上腹腸腔氣柱漸高征，見多個氣液平立臥位平片顯示左中上腹腸腔氣柱漸高征，見多個氣液平 面，腸壁、黏膜皺襞無增厚。面，腸壁、黏膜皺襞無增厚。 單純性小腸梗阻單純性小腸梗阻 CT表現(xiàn)：梗阻以上腸管擴(kuò)張積液，梗阻以下腸管萎陷。表現(xiàn)：梗阻以上腸管擴(kuò)張積液，梗阻以下腸管萎陷。 單純性機(jī)械性小單純性機(jī)械性小 腸梗阻（病因）腸梗阻（病因） 小腸腫塊梗阻 膽石破入小腸內(nèi) 單純性機(jī)械性單純性機(jī)械性 腸梗阻腸梗阻 絞窄性小腸梗阻絞窄性小腸梗阻-腸扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn) 空腸主要位于右中上腹部，位置空腸主要位于右中上腹部，位置 固定，腸壁增厚（固定，腸壁增厚（ ）。）。 絞窄性小腸梗阻絞窄性小腸梗阻-假腫瘤征假腫瘤征 立臥位平片見下腹部無腸氣充盈立臥位平片見下腹部無腸氣充盈 區(qū)，位置固定，似腫瘤占位。區(qū)，位置固定，似腫瘤占位。 絞窄性小腸梗阻絞窄性小腸梗阻 -假腫瘤征假腫瘤征 立臥位平片見下腹部無立臥位平片見下腹部無 腸氣充盈區(qū)，位置固定，腸氣充盈區(qū)，位置固定， 似腫瘤占位。似腫瘤占位。 絞窄性小腸梗阻絞窄性小腸梗阻 -咖啡豆征咖啡豆征 臥位平片見左中上 腹部咖啡豆征 咖啡豆 單純性結(jié)腸梗阻單純性結(jié)腸梗阻 降結(jié)腸及乙狀結(jié) 腸癌并腸梗阻 麻痹性腸梗阻麻痹性腸梗阻 大小腸普遍性脹氣呈