孤獨(dú)癥兒童發(fā)展評估——評估表(最終版)

1、參考醫(yī)學(xué)孤獨(dú)癥兒童發(fā)展評估表一、孤獨(dú)癥兒童感知覺評估表評估次數(shù)第 一 次第 二 次第 三 次評估日期兒童年齡 歲 月 歲 月 歲 月評 估 員代號評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F或X）參考年齡備注第一次第二次第三次1視覺視覺注視注視光線刺激0-6月2注視顏色刺激0-6月3視覺追視靈活追視4-6月4追視飄動物體6-12月5追視快速運(yùn)動物體12-18月6視覺辨認(rèn)辨認(rèn)熟悉人物的面孔（如：爸爸、媽媽）5-6月7辨認(rèn)自己的影像12-15月8辨認(rèn)常見物品12-24月9辨認(rèn)1種顏色16-20月10辨認(rèn)2種顏色22-26月11找出兩種不同的顏色35-38月12視覺記憶及重整指出圖形拼塊的正確位置34-39

2、月13指出動物拼塊的正確位置34-39月14完成物品拼板45-49月15完成動物拼圖45-49月16顏色積木配對45-49月17杯下尋物58-62月18視覺偏好對圖畫感興趣20-25月19表現(xiàn)出使用慣用眼30-36月20聽覺聽覺反應(yīng)母親叫名有反應(yīng)0-6月21對突發(fā)聲作出反應(yīng)0-6月22聽到兩側(cè)或身后響聲，頭會轉(zhuǎn)向聲源3-6月23聽覺注意注意聲音0-6月24專心聆聽音叉響聲5-6月25專心聆聽秒表8-9月26聽覺辨別別人叫自己名字時會作出反應(yīng)，而對其它名字則沒有反應(yīng)6-12月27聆聽響板聲及轉(zhuǎn)向聲源7-15月28聆聽哨子聲及轉(zhuǎn)向聲源7-15月29聆聽搖鈴聲及轉(zhuǎn)向聲源7-15月30分辨聲音的長、短

3、、強(qiáng)、弱、塊、慢24-36月31分辨生活中和自然界的各種聲音24-36月32辨聽常見的樂器聲36-48月33分辨2種以上的鈴聲或節(jié)奏音48-60月34觸覺觸覺反應(yīng)對東西碰撞身體時，做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)3-6月35對3種不同觸覺刺激作出反應(yīng) 0-12月36對自己的衣物濕了有反應(yīng)12-24月37觸覺辨別憑觸覺配對物品24-36月38憑觸覺挑選常見物品24-36月39憑觸覺區(qū)分輕重36-48月40憑觸覺區(qū)分干濕36-48月41觸摸物體的形狀48-60月42觸覺記憶觸摸物體按大、小排列60-72月43觸摸物體按輕、重排列60-72月44味覺味覺反應(yīng)對3種不同味道作出反應(yīng)0-12月45味覺辨別分辨酸、甜味道1

4、2-24月46分辨咸、苦味道12-24月47辨別食物的冷熱24-36月48味覺記憶辨別各種味道的濃和淡（如：甜味）36-48月49辨別食物的軟、硬和滑、粗48-60月50識別混合味道的食物60-72月51嗅覺嗅覺反應(yīng)對3種不同氣味作出反應(yīng)0-12月52嗅覺辨別分辨香、臭氣味12-24月53依氣味配對48-60月54嗅覺記憶根據(jù)氣味，指出或說出常見的食物 24-36月55根據(jù)氣味，說出兩種水果的名稱24-36月備注：代表觀察項目 代表觀察或直接評估項目 項目號前面沒有任何標(biāo)注的為直接評估項目評分方法：通過（P）記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能獨(dú)自完成某項目中間反應(yīng)項（E）不計分，表示兒童雖

5、然未能完成某項目，但具有所要求動作的意識；或在協(xié)助、重復(fù)指示和示范后，能嘗試完成某項目 不通過（F）記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能完成某個項目題數(shù) _ _ _ _ _ _ 級別 通過 中間項 未通過 總分 _ _二、孤獨(dú)癥兒童粗大動作評估表評估次數(shù)第 一 次第 二 次第 三 次評估日期兒童年齡 歲 月 歲 月 歲 月評 估 員序 號評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F或X）參考年齡備注第一次第二次第三次1姿勢坐姿坐姿雙手離地，轉(zhuǎn)動軀干7-8月2扶桌子由站轉(zhuǎn)至坐地10-12月3坐矮凳上彎腰揀拾地上玩具12-24月4站姿獨(dú)自站立5秒12-24月5站立時能彎腰揀拾地上物品12-24月6單腳

6、站5秒30-48月7單腳站10秒左右輪流53-60月8腳尖站8秒43-52月9移動爬靈活爬行9-10月10爬上樓梯12-24月11爬下樓梯12-24月12坐臀部移動9-10月13坐位轉(zhuǎn)圈9-11月14站立坐姿站起12-24月15由蹲站起12-24月16站姿動作模仿18-26月17往前跌時做出向前踏步反應(yīng)12-24月18往側(cè)跌時做出向旁踏步反應(yīng)12-24月19往后跌時作出向后踏步反應(yīng)24-36月20單腳站一邊6秒，一邊3秒60-72月21行走扶一手走12-16月22獨(dú)自行走5步12-24月23雙手抱大玩具向前行走12-24月24側(cè)向行走21-22月25走直線21-22月26扶物上樓梯1836月序

7、 號評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F或X）參考年齡備注第一次第二次第三次27移動行走扶物下樓梯1836月28在15厘米寬的平衡木上交替行走24-36月29兩步上一級樓梯（不扶物）2436月30兩步下一級樓梯（不扶物）2436月31一步上一級樓梯36-48月32一步下一級樓梯3648月33踮腳走10步36-48月34在平地上倒退走直線5步3648月35腳尖貼腳后跟走3米48-60月36腳后跟行走3米48-60月37跳躍手扶彈跳10月38原地跳，雙腳離地5 cm24-36月39向前跳10cm24-36月40站在樓梯或臺階上往下跳24-36月41跳上高5cm的臺階36-48月42跳過高度及膝的欄

8、桿4860月43左右跳3次4860月44向前跨跳一步48-60月45連續(xù)跨馬躍步10步48-60月46連續(xù)側(cè)滑步3米4860月47連續(xù)向后跳10次60-72月48連續(xù)單腳跳8次4860月49跑5秒內(nèi)在3米距離內(nèi)來回跑48-60月50推站立推球至1.5m遠(yuǎn)處24-36月51單手推網(wǎng)球至1.8m遠(yuǎn)寬40cm的球門內(nèi)36-48月52桌上推球10次4860月53端單手端半杯水步行3米24-36月54雙手端盛物托盤步行3米36-48月55拋單手-手過肩向前拋球1.2m3648月56雙手-手過肩向前拋球1.2m4860月57雙手向下拋球至1.5m遠(yuǎn)處的目標(biāo)48-60月58單手向下拋球至1.2m遠(yuǎn)處的目標(biāo)4

9、860月59單手-手過肩拋口袋至3米遠(yuǎn)2米寬目標(biāo)48-60月序 號評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F或X）參考年齡備注第一次第二次第三次60移動拋雙手過肩拋球至1.5m遠(yuǎn)的目標(biāo)4860月61擊垂直揮拍擊中吊球36-48月62橫向揮拍擊中吊球36-48月63用球拍向前發(fā)球1.5m60-72月64踢向前踢球1米24-36月65踢球至距離1.8米遠(yuǎn)、寬70厘米的目標(biāo)36-48月66跑向球，踢固定球4860月67接雙手接自1.5米遠(yuǎn)處拋來的球36-48月68雙手接自1.5米遠(yuǎn)處地上彈回來的球4860月69扔球后接彈起的球68-72月70拍雙手連續(xù)向下拍球60-72月71單手連續(xù)拍球3次60-72月7

10、2左右手輪流向上拍氣球4次60-72月備注：代表觀察項目代表觀察或直接評估項目代表同時考察兒童模仿能力的項目項目號前面沒有任何標(biāo)注的為直接評估項目評分方法：通過（P）記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能獨(dú)自完成某項目中間反應(yīng)項（E）不計分，表示兒童雖然未能完成某項目，但具有所要求動作的意識；或在協(xié)助、重復(fù)指示和示范后，能嘗試完成某項目 不通過（F）記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能完成某個項目題數(shù) _ _ _ _ _ _ 級別 通過 中間項 未通過 總分 _ _ 三、孤獨(dú)癥兒童精細(xì)動作評估表評估次數(shù)第 一 次第 二 次第 三 次評估日期兒童年齡 歲 月 歲 月 歲 月評估員序 號評估范

11、圍評估項目評估記錄（P、E、F或X）參考年齡備注第一次第二次第三次1擺弄物品用掌心抓握物品0-6月2用拇指、食指和中指抓握物品7-9月3用拇指和食指撿拾物品12-24月4把物品放入大容器中10-12月5把小物件放入小瓶中12-24月6基本操作能力搖晃玩具6-12月7推動玩具車9-12月8拉繩9-12月9伸手入容器中取物9-12月10瓶中取小粒食物12-14月11用食指按動玩具開關(guān)12-24月12打開蓋子12-24月13一只手拿2塊積木12-15月14把形狀塊插入形狀板19-24月15標(biāo)準(zhǔn)位置敲打物品24-36月16逐頁翻書24-36月17扭動玩具發(fā)條24-36月18雙手配合用雙手把玩物品4-5

12、月19積木互擊9-12月20雙手拆玩具12-24月21雙手拼裝玩具24-36月22雙手拼裝較緊較小玩具48-60月23套圈12-24月序 號評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F或X）參考年齡備注第一次第二次第三次24雙手配合擰開瓶蓋24-36月25穿洞板48-60月26手眼協(xié)調(diào)疊起2塊積木12-24月27疊起7塊積木24-36月28疊起10塊積木36-48月29穿中號的珠子24-36月30穿小號的珠子36-48月31穿微型的珠子48-60月32穿鞋帶36-40月33從洞板中拿出小柱子12-24月34將小珠子放進(jìn)小瓶里41-42月35解扣子41-42月36系扣子42-48月37快速對指48-53

13、月38折紙55-56月39握筆寫畫用掌心握筆12-24月40用拇指、食指和中指握筆41-42月41自己握筆在紙上涂鴉12-24月42仿畫豎線23-24月43仿畫橫線27-28月44仿畫圓形33-36月45仿畫十字39-42月46仿畫正方形49-50月47連線53-54月48在指定范圍內(nèi)畫直線36-48月49在指定范圍內(nèi)畫曲線48-60月50描畫曲線48-60月51線內(nèi)涂色48-60月52抄寫文字60-72月53工具使用用刀切開橡皮泥24-36月54把橡皮泥搓成條狀36-48月55拉開或套上筆套24-36月56用膠棒貼配對圖形36-48月57蓋印章畫36-48月序 號評估范圍評估項目評估記錄（P

14、、E、F或X）參考年齡備注第一次第二次第三次58工具使用剪紙25-26月59剪斷紙條36-48月60延直線剪紙48-60月61剪圓形48-60月62剪正方形48-60月63剪復(fù)雜圖形60-72月64用橡皮擦掉格子內(nèi)字體48-60月65把紙張放進(jìn)文件袋內(nèi)48-60月66用直尺劃線10cm 60-72月備注：代表觀察項目代表觀察或直接評估項目代表同時考察幼兒模仿能力的項目項目號前面沒有任何標(biāo)注的為直接評估項目評分方法：通過（P）記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能獨(dú)自完成某項目中間反應(yīng)項（E）不計分，表示兒童雖然未能完成某項目，但具有所要求動作的意識；或在協(xié)助、重復(fù)指示和示范后，能嘗試完成某項目

15、 不通過（F）記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能完成某個項目題數(shù) _ _ _ _ _ _ 級別 通過 中間項 未通過 總分 _ _ 四、孤獨(dú)癥兒童語言與溝通評估表 評估次數(shù)第一次第二次第三次評估日期兒童年齡 歲 月 歲 月歲 月評估員序 號評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F或X）參考年齡備注第一次第二次第三次1語言與溝通前能力非語言溝通能力目光接觸0-6月2臉部動作0-6月3手部動作0-6月4迎合的頭部與身體動作6-12月5抗拒的頭部與身體動作6-12月6分辨聲音對聲音的位置、音量、音調(diào)作出反應(yīng)0-6月7分辨人的聲音與其他聲音0-6月8口腔器官的運(yùn)動雙唇的運(yùn)動0-6月9舌頭的運(yùn)動6-1

16、2月10牙齒的運(yùn)動6-12月11語言模仿模仿單音模仿a、i、u0-6月12模仿o、e、6-12月13模仿b、p、m6-12月14模仿h、d、t、g12-18月15模仿k、f、l、s、ch、n、z、c18-24月16模仿j、q、x、r、sh、zh24-36月17模仿疊音詞模仿爸爸、媽媽6-12月18模仿嘟嘟6-12月19模仿表示物品的詞模仿“貓”、“狗”、“鴨”、“鵝”的發(fā)音12-18月20模仿“大”“好”的發(fā)音18-24月21模仿數(shù)量“110”的發(fā)音18-24月22模仿動詞模仿“跑”、“爬”、“打”的發(fā)音12-18月23模仿動物的叫聲與動作18-24月24模仿方位詞模仿“上、下、左、右、里、外

17、”24-36月序 號評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F或X）參考年齡備注第一次第二次第三次25語言理解名稱指令對自己名字有反應(yīng)0-6月26理解常見物品名稱6-12月27理解“你、我、他”12-18月28指認(rèn)指認(rèn)身體部位9-12月29指認(rèn)食物12-18月30指認(rèn)家具18-24月31指認(rèn)餐具24-36月32指認(rèn)家庭成員12-18月33指認(rèn)自己18-24月34指認(rèn)動物30-36月35指認(rèn)上午、下午、晚上36-48月36動作指令理解肯定的動作指令9-10月37理解否定的動作指令10-12月38理解“拍拍手” 、“跺跺腳”、“眨眨眼”等并做動作18-24月39理解“拉車”、“推車”并做動作36-48月

18、40理解“寶寶睡覺”并做動作36-48月41理解“先-然后-”指令48-60月42理解形容詞的含義理解大小24-36月43理解多少24-36月44理解長短36-48月45理解高矮36-48月46理解相同36-48月47理解最48-60月48理解事物關(guān)系理解整體與部分關(guān)系24-36月49理解所屬關(guān)系36-48月50理解條件關(guān)系48-60月51理解因果關(guān)系48-60月52理解轉(zhuǎn)折關(guān)系60-72月53語言表達(dá)表達(dá)要求與回答問題表達(dá)照顧者稱呼9-12月54表達(dá)“你、我、他”24-36月55表達(dá)常見物品18-24月56表達(dá)身體部位24-36月57表達(dá)水果24-36月58表達(dá)不-24-36月59表達(dá)干凈、

19、熱、冷24-36月60表達(dá)大小24-36月序 號評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F或X）參考年齡備注第一次第二次第三次61語言表達(dá)表達(dá)要求與回答問題表達(dá)多少24-36月62表達(dá)最24-36月63表達(dá)長短36-48月64表達(dá)高矮36-48月65表達(dá)胖瘦36-48月66表達(dá)粗細(xì)48-60月67表達(dá)相同與不同48-60月68說短語表達(dá)數(shù)量的短語如：兩只狗36-48月69表達(dá)顏色的短語如：紅氣球36-48月70說句子表達(dá)自己活動的主謂句子如：寶寶睡覺24-36月71表達(dá)他人活動的主謂賓句子如：媽媽抱寶寶36-48月72表達(dá)有時間修飾的句子如：早上媽媽抱寶寶48-60月73主動提問主動表達(dá)允許或請求1

20、8-24月74主動表達(dá)特殊問如：這是餅干嗎？我能吃嗎？48-60月75主動表達(dá)原因的問句“為什么”60-72月76復(fù)述復(fù)述一至兩個句子48-60月77復(fù)述完整的故事60-72月78主動描述描述正在發(fā)生的事情24-36月79描述已經(jīng)發(fā)生過的事情36-48月評分方法：通過（P）記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能獨(dú)自完成某項目中間反應(yīng)項（E）不計分，表示兒童雖然未能完成某項目，但具有所要求動作的意識；或在協(xié)助、重復(fù)指示和示范后，能嘗試完成某項目 不通過（F）記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能完成某個項目題數(shù) _ _ _ _ _ _ 級別 通過 中間項 未通過 總分 _ _五、孤獨(dú)癥兒童認(rèn)知

21、評估表評估次數(shù)第一次第二次第三次評估日期兒童年齡 歲 月 歲 月歲 月評估員序 號評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F或X）參考年齡備注第一次第二次第三次1經(jīng)驗與表征按照指令交出物件12-24月2在口頭命令下，指出自己的身體部位24-36月3指出玩具動物的身體部位24-36月4示范使用物品24-36月5辨認(rèn)圖片36-48月6指認(rèn)男孩和女孩36-48月7說出圖片中東西遺漏的部分48-60月8說出圖片名稱48-60月9因果關(guān)系簡單推理知道動作引起的直接后果7-14月10明白物品間的關(guān)系12-24月11示意求助24-36月12分類物品圖片分類（功能分類）48-60月13完成簡單拼圖60-72月14物

22、品圖片分類（概念分類）60-72月15配對實物配對18-24月16兩種質(zhì)地物品配對24-36月17排序指出第一、第二和最尾的位置48-60月18依長短排列小木棍48-60月序 號評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F或X）參考年齡備注第一次第二次第三次19概念時間概念說出一周包含哪些天 60-72月20能分辨圖片中的時間（早上、晚上）60-72月21說出四季名稱60-72月22回答簡單鐘面問題60-72月23空間概念掀開蓋著自己臉的毛巾6-12月24模仿將物件放進(jìn)容器10-16月25找尋隱藏的物體10-16月26伸手抓握視線內(nèi)的物體6-18月27從容器中取出物品12-24月28知道物品的固有擺放

23、方式12-24月29按要求放置物品（上面、下面）24-36月30按要求擺放物品（里、外）36-48月31按要求取物品（前面、后面）48-60月32顏色概念配對紅、綠顏色（外形相同）24-36月33配對黃、藍(lán)顏色（外形、大小不一）24-36月34基本顏色分類36-48月35說出顏色名稱36-48月36說出常見物體的顏色 48-60月37形狀概念配對三種基本形狀24-36月38基本形狀分類36-48月39說出形狀名稱48-60月40按要求自行畫出常見形狀60-72月41數(shù)前概念依要求指出大小36-48月42指出多少36-48月43指認(rèn)長短36-48月44說出物件大小36-48月序 號評估范圍評估項

24、目評估記錄（P、E、F或X）參考年齡備注第一次第二次第三次45概念數(shù)前概念區(qū)別物體的輕重48-60月46辨認(rèn)一半和整個的東西60-72月47數(shù)概念重復(fù)2-3個數(shù)字24-36月48按指示拿一定數(shù)目（15個）的物品48-60月49數(shù)出2塊及7塊積木48-60月50唱數(shù)48-60月51交出2塊及6塊積木60-72月52認(rèn)讀數(shù)字（1-10）60-72月53重復(fù)4-5個數(shù)字60-72月54簡單加法運(yùn)算60-72月55簡單減法運(yùn)算60-72月評分方法：通過（P）記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能獨(dú)自完成某項目中間反應(yīng)項（E）不計分，表示兒童雖然未能完成某項目，但具有所要求動作的意識；或在協(xié)助、重復(fù)指示

25、和示范后，能嘗試完成某項目 不通過（F）記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能完成某個項目題數(shù) _ _ _ _ _ _ 級別 通過 中間項 未通過 總分 _ _ 六、孤獨(dú)癥兒童社會交往評估表評估次數(shù)第一次第二次第三次評估日期兒童年齡 歲 月 歲 月歲 月評估員序 號評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F或X）參考年齡備注第一次第二次第三次1社交前基本能力社交中非口語能力目光注視社交對象0-6月2與熟悉人3米距離內(nèi)身體接觸6-12月3與陌生人3米距離內(nèi)身體接觸6-12月4陌生人走近兒童的身體12-18月5陌生人走近兒童的身體24-36月6安坐24-36月7認(rèn)識自己認(rèn)識鏡子中的自己6-12月8認(rèn)識

26、自己的衣服18-24月9知道與回答自己的年齡24-36月10知道與回答父母的名字36-48月11評價自己評價畫畫（或其他行為）很好24-36月12控制自己兒童執(zhí)行“不準(zhǔn)-”指令24-36月13社交技巧與照顧者的互動用微笑回應(yīng)照顧者0-6月14微笑或發(fā)出聲音引發(fā)照顧者的反應(yīng)6-12月15微笑或伸開手臂擁抱表達(dá)對照顧者的喜愛之情6-12月16請求照顧者幫助拿自己想要的東西12-24月17與陌生人互動對陌生環(huán)境或?qū)δ吧说姆磻?yīng)24-36月序 號評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F或X）參考年齡備注第一次第二次第三次18社交技巧與陌生人互動與陌生人簡單交談36-48月19維持談話48-60月20分享4

27、8-60月21社交禮儀近距離打招呼對別人的問候（你好）表示驚訝0-6月22用微笑回應(yīng)別人的問候（你好）6-12月23伸手或拉手回應(yīng)別人的問候（你好）12-18月24用“好”回應(yīng)別人的問候（你好）18-24月25用“叔叔好、阿姨好-”回應(yīng)別人的問候（你好）24-36月26握手表達(dá)問候36-48月27用“早上好、晚上好-”回應(yīng)別人的問候36-48月28用“叔叔好、阿姨好-”問候，并握手48-60月29用“你好”，并握手60-72月30遠(yuǎn)距離打招呼用“叔叔好、阿姨好-”回應(yīng)，并揮手36-48月31自我介紹被動介紹，“XX”回答別人對自己名字的提問24-36月32主動自我介紹：“叔叔好，我叫XX”36

28、-48月33近距離的告別媽媽離開時，兒童盯著媽媽并雙手臂上下擺動0-6月34媽媽離開時，兒童盯著媽媽哭并雙手臂前伸6-12月35媽媽離開時，兒童邁步追，并向前伸開手臂12-18月36媽媽離開時，兒童邁步追并抱住媽媽的腿18-24月37媽媽離開時，兒童親媽媽的臉表達(dá)再見24-36月38媽媽離開時，說“拜拜”但表情顯出不愿意36-48月39媽媽離開時，說“拜拜”并揮手48-60月序 號評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F或X）參考年齡備注第一次第二次第三次40社交禮儀近距離的告別媽媽離開時，說“拜拜”并揮手，但對媽媽提出某些要求60-72月41電話告別用“媽媽，再見”回應(yīng)媽媽的告別24-36月42

29、用“媽媽，再見”，并有親電話（代替親媽媽）表示告別36-48月43用“媽媽，再見”告別的同時表達(dá)想念“想你”48-60月44表示感謝拿到別人給的東西，雙手作揖表示感謝18-24月45拿到別人給的東西說“謝謝叔叔-”24-36月46表示抱歉弄壞別人的東西，會說“對不起”36-48月47表示稱贊當(dāng)別人做事做的好時，口頭稱贊別人或通過動作稱贊別人36-48月評分方法：通過（P）記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能獨(dú)自完成某項目中間反應(yīng)項（E）不計分，表示兒童雖然未能完成某項目，但具有所要求動作的意識；或在協(xié)助、重復(fù)指示和示范后，能嘗試完成某項目 不通過（F）記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能

30、完成某個項目題數(shù) _ _ _ _ _ _ 級別 通過 中間項 未通過 總分 _ _ 七、孤獨(dú)癥兒童生活自理評估表評估次數(shù)第一次第二次第三次評估日期兒童年齡 歲 月 歲 月歲 月評估員序 號評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F或X）參考年齡備注第一次第二次第三次1進(jìn)食吸吮吸吮奶瓶內(nèi)的液體0-6月2合唇吃湯匙里的食物0-6月3喝喝湯匙里的水或飲料6-12月4用吸管喝飲料12-24月5自己用杯子喝水24-36月6咀嚼咀嚼軟的固體食物16-21月7咀嚼硬的固體食物16-21月8進(jìn)食方式用手指把食物放進(jìn)口中12-24月9用湯匙進(jìn)食25-30月10用叉子取食物24-36月11把食物扒入口中36-48月12

31、用刀切軟的食物36-48月13將飲料從小水壺里倒出來48-60月14用筷子夾食物48-60月15撕開食物的包裝袋48-60月16如廁表示如廁需要如廁前以手勢、溝通圖或聲音表示如廁需要12-24月17主動說出如廁的需要24-36月18主動到廁所里排尿、排便36-48月19如廁技能坐便盆如廁16-18月20如廁前自己拉下褲子及內(nèi)褲24-30月21如廁后自己拉上褲子及內(nèi)褲30-36月22如廁后自己洗手24-36月23分辨男女廁所的符號36-48月序 號評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F或X）參考年齡備注第一次第二次第三次24如廁如廁技能大便后，撕下所需的卷裝廁紙，折疊好，準(zhǔn)備清潔60-72月25大

32、便后用廁紙清潔干凈60-72月26穿衣脫將脫到腳掌部的襪子完全脫掉12-24月27推脫鞋子24-36月28脫拉襪子24-36月29脫下長褲24-36月30脫外套或襯衫24-36月31拉開拉鏈24-36月32解開大紐扣36-48月33脫T-恤48-60月34穿穿鞋子36-48月35穿長褲36-48月36穿外套或襯衫36-48月37扣合大紐扣36-48月38穿T-恤48-60月39穿有腳后跟的襪子48-60月40拉合拉鏈48-60月41梳洗擦用毛巾擦嘴12-24月42用毛巾擦手12-24月43洗手會擦干24-36月44用毛巾仔細(xì)擦臉48-60月45刷用牙刷粗略的刷牙24-36月46用清水漱口24-36月47用擠有牙膏的牙刷刷牙48-60月48洗用肥皂洗手36-48月49擰干濕毛巾48-60月50洗毛巾48-60月51洗臉