臨床醫(yī)學五年制《醫(yī)學影像學-骨關(guān)節(jié)感染、腫瘤》-理論課2

1、 l骨的解剖和發(fā)育 l骨與關(guān)節(jié)病變的基本X線征象及病理基礎 l骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的影像表現(xiàn)與診斷 l椎間盤退變和退行性骨關(guān)節(jié)病的影像表現(xiàn)和診斷 l化膿性骨髓炎和脊柱結(jié)核的影像表現(xiàn)與診斷 l關(guān)節(jié)感染（化膿性關(guān)節(jié)炎）的影像學表現(xiàn)和診斷 l常見骨腫瘤的X線表現(xiàn)與診斷 P6 退行性骨關(guān)節(jié)病 l又名：骨性關(guān)節(jié)炎 l好發(fā)年齡：老年人 l相關(guān)因素：長期慢性磨損，創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)發(fā)育異常 l好發(fā)部位：四肢大關(guān)節(jié) l臨床、化驗：局部腫痛，無全身癥狀 l基本病變：關(guān)節(jié)軟骨退變、關(guān)節(jié)間隙變窄、骨性關(guān)節(jié)面 骨質(zhì)增生硬化、骨性關(guān)節(jié)面下囊狀變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅、 關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)脫位 F64 M27 P7 化膿性骨

2、髓炎 l感染途徑：血性感染為主 l感染菌：化膿性細菌 l好發(fā)年齡：兒童、青少年 l好發(fā)部位：長骨干骺端 l臨床、化驗：急性者起病急，局部紅腫熱痛 全身癥狀，白細胞升高 l基本病變：骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)增生 蔓延途徑 l急性化膿性骨髓炎影像學表現(xiàn) 2周內(nèi)平片無骨質(zhì)異常，有軟組織腫脹 骨質(zhì)破壞：范圍較廣泛 骨膜增生：單層狀，與病變范圍一致 死骨形成：大塊、高密度 軟組織竇道 一般不穿過骺軟骨侵入關(guān)節(jié) 第 1 次 初期：軟組織腫脹，肌間隙模糊，骨 質(zhì)未見明顯破壞 急性期：脛骨上、下干骺 端蟲蝕狀骨質(zhì)破壞 第 2 次 第 3 次 后期：軟組織腫 脹消退， 骨質(zhì)增生，骨質(zhì) 破壞修復 急性化膿性骨髓炎 骨膜新生

3、骨 右脛骨急性骨髓炎 急性骨髓炎急性骨髓炎 平片上尚無明確骨平片上尚無明確骨 破壞破壞 X線平片尚未 見骨質(zhì)破壞 T2WI+壓脂 急性化膿性骨髓急性化膿性骨髓 炎炎 骨膜下積膿骨膜下積膿 髓腔內(nèi)水腫和積膿髓腔內(nèi)水腫和積膿 急性化膿性骨髓炎 T1WIT2WI+C 急性化膿性骨髓炎 T1WI+C l慢性化膿性骨髓炎影像學表現(xiàn) 軟組織腫脹不明顯 骨質(zhì)破壞周圍增生硬化明顯 骨外膜增生、骨體增粗變形 骨內(nèi)膜增生、骨髓腔變窄 死骨殘留：大塊、高密度 骨和軟組織膿腔、竇道、瘺管 慢性化膿性慢性化膿性 骨髓炎骨髓炎 慢性化膿性 骨髓炎 慢性化膿性 骨髓炎 死骨 慢性化膿性骨髓炎：骨周 膿腔和皮質(zhì)竇道（箭頭）

4、l低度力感染所致的局限性慢性化膿性骨髓炎 l多見于兒童和青少年、長骨干骺部 l類圓形骨質(zhì)破壞(膿腔），邊緣較整齊 l周圍伴明顯骨硬化帶 l一般無死骨、骨膜新生骨 l周圍軟組織多正常 Brodie膿腫 T1WIT2WI l感染途徑：血性感染為主 l好發(fā)年齡：兒童、青少年 l好發(fā)部位：長骨干骺端、脊柱 鑒別鑒別 鑒別鑒別 蔓延方向蔓延方向臨床化驗臨床化驗影像學表現(xiàn)影像學表現(xiàn) 骨髓炎骨髓炎 易沿哈佛管侵及骨干 可向骨骺關(guān)節(jié)蔓延（兒童 骺軟骨有抗感染能力） 可突破皮質(zhì)達骨膜下或軟 組織內(nèi) 急性者起病急 紅腫熱痛全身癥狀 白細胞升高 急性者骨質(zhì)破壞為主 慢性者增生硬化為主 骨破壞、骨膜反應和 死骨為主要

5、表現(xiàn) 骨結(jié)核骨結(jié)核 一般不沿哈佛管侵及骨干 易向骨骺關(guān)節(jié)蔓延 可突破皮質(zhì)達骨膜下或軟 組織內(nèi) 發(fā)病緩慢 結(jié)核中毒癥狀 血沉升高 骨破壞、骨質(zhì)疏松及 沙粒樣或碎屑樣死骨 為主要表現(xiàn)，骨膜反 應輕微 P8 脊柱結(jié)核 l好發(fā)部位：胸腰椎交界、腰椎好發(fā)部位：胸腰椎交界、腰椎 l影像學影像學 - -四分型（按骨質(zhì)破壞起源）：邊緣型、中央型、韌帶四分型（按骨質(zhì)破壞起源）：邊緣型、中央型、韌帶 下型及附件型下型及附件型 三聯(lián)征：骨質(zhì)破壞椎間隙變窄寒性膿腫三聯(lián)征：骨質(zhì)破壞椎間隙變窄寒性膿腫 另外，脊柱畸形，破壞區(qū)內(nèi)沙礫樣死骨，軟組織內(nèi)鈣化另外，脊柱畸形，破壞區(qū)內(nèi)沙礫樣死骨，軟組織內(nèi)鈣化 脊柱結(jié)核分型脊柱結(jié)核分

6、型 中 央 型 韌 帶 下 型 邊 緣 型 C6 Tb中心型 T8-9 Tb邊緣型 L3-4 Tb 并椎旁膿腫形成 T1WIT2WIT2WI 脊柱結(jié)核韌帶下型 T1WIT2WI +C L5、S1結(jié)核并椎旁膿腫韌帶下型 脊柱結(jié)核附件型 P9 關(guān)節(jié)感染 l感染途徑：滑膜和骨髓炎感染關(guān)節(jié) l感染菌：常為金葡菌 l好發(fā)年齡：兒童、青少年 l好發(fā)部位：承重大關(guān)節(jié)（髖、膝）（單關(guān)節(jié)） l臨床化驗：急性者起病急，局部紅腫熱痛 全身癥狀，白細胞升高 l影像學表現(xiàn)： 早期關(guān)節(jié)腫脹、積液，關(guān)節(jié)間隙增寬 關(guān)節(jié)軟骨破壞后，關(guān)節(jié)間隙隨即變窄 進展迅速 骨性關(guān)節(jié)面承重面破壞較明顯，關(guān)節(jié)間 隙進一步變窄，可骨性強直 關(guān)節(jié)脫

7、位或半脫位 無明顯骨質(zhì)疏松或肌肉萎縮 左髖化膿性關(guān)節(jié)炎 左 髖 化 膿 性 關(guān) 節(jié) 炎 右髖化膿性關(guān)節(jié)炎 （骨性強直） 左踝化膿性關(guān)節(jié)炎 （骨性強直） l感染途徑：滑膜和骨結(jié)核感染關(guān)節(jié) l感染菌：結(jié)核菌 l好發(fā)年齡：兒童、青少年 l好發(fā)部位：承重大關(guān)節(jié)（髖、膝） l臨床化驗：發(fā)病緩慢，結(jié)核中毒癥狀，血沉升高 l影像學表現(xiàn)： 骨型關(guān)節(jié)結(jié)核 骨端或干骺端結(jié)核的基礎 關(guān)節(jié)腫脹、間隙不對稱狹窄、骨質(zhì)破壞 滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核： 關(guān)節(jié)腫脹、密度增高-非承重關(guān)節(jié)面破壞 慢性進行性關(guān)節(jié)間隙變窄 l特點：慢性發(fā)展、邊緣部開始、非承重部破壞，骨質(zhì) 疏松、肌肉萎縮、纖維性強直 骨型關(guān)節(jié)結(jié)核 右髖滑膜型結(jié)核 右膝正常對照

8、 左膝滑膜型結(jié)核 右膝關(guān)節(jié)滑膜型結(jié)核 CT比常規(guī)X線更 易于顯示骨質(zhì)破 壞、軟組織病變 平 掃 增強 膝關(guān)節(jié)結(jié)核膿腫流注膝關(guān)節(jié)結(jié)核膿腫流注 感染途徑感染途徑影像學表現(xiàn)影像學表現(xiàn) 化膿性關(guān)化膿性關(guān) 節(jié)炎節(jié)炎 血行感染血行感染 直接蔓延直接蔓延 關(guān)節(jié)軟骨破壞早；關(guān)節(jié)軟骨破壞早； 骨性關(guān)節(jié)面承重面破壞，較明顯；骨性關(guān)節(jié)面承重面破壞，較明顯； 鄰近骨骼肌肉多正常；鄰近骨骼肌肉多正常； 關(guān)節(jié)強直多見，為骨性強直關(guān)節(jié)強直多見，為骨性強直 關(guān)節(jié)軟骨破壞晚；關(guān)節(jié)軟骨破壞晚； 骨性關(guān)節(jié)面非承重面破壞，較輕微；骨性關(guān)節(jié)面非承重面破壞，較輕微； 鄰近骨骼骨質(zhì)疏松，肌肉萎縮；鄰近骨骼骨質(zhì)疏松，肌肉萎縮； 關(guān)節(jié)強直少見

9、，為纖維性強直關(guān)節(jié)強直少見，為纖維性強直 關(guān)節(jié)結(jié)核關(guān)節(jié)結(jié)核滑膜型（血行滑膜型（血行 感染）感染） 骨型（繼發(fā)于骨型（繼發(fā)于 骨結(jié)核）骨結(jié)核） lX線平片：簡便易行，空間分辨率較高，清楚顯示骨 膜新生骨，整體觀察且診斷經(jīng)驗較成熟，常規(guī)首選 lCT：無組織重疊，可發(fā)現(xiàn)平片難以顯示的骨質(zhì)破壞、 硬化、膿腔、死骨、氣體、竇道、周圍軟組織異常 lMRI：顯示髓內(nèi)和軟組織病變非常敏感，對觀察骨髓 腔、關(guān)節(jié)、皮質(zhì)、骨膜下和骨外病變的解剖細節(jié)較 好 P10 骨腫瘤和瘤樣病變 骨腫瘤的骨腫瘤的2002年年WHO 分類分類 成骨類腫瘤：腫瘤細胞成骨為特征 成軟骨類腫瘤：軟骨基質(zhì)鈣化為特征 結(jié)締組織類：纖維類、脂肪

10、類、脈管類、肌源類 神經(jīng)類和關(guān)節(jié)腫瘤 骨瘤樣病變：BC、ABC、骨纖、EG、FCD、OM 骨巨細胞瘤 脊索瘤 Ewing/PNET 骨髓造血組織腫瘤：骨惡性淋巴瘤、 骨髓瘤 骨腫瘤種類多 生物學行為跨度大 定性鑒別困難 治療措施不同 診斷責任大 臨床骨科可疑病變 骨腫瘤或非腫瘤性病變 良惡性骨腫瘤鑒別 具體骨腫瘤診斷 影像學顯示病變 結(jié)合臨床合理選擇檢查方法結(jié)合臨床合理選擇檢查方法 X線、線、CT、MRI 骨質(zhì)破壞 骨質(zhì)硬化 骨膜反應 軟組織腫塊 l骨腫瘤基本放射學征象-小結(jié) 良惡性骨腫瘤 骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)增生硬化邊 骨膜反應、骨皮質(zhì)是否完整 軟組織腫塊 良良良良惡惡 良良 惡惡 良良 惡惡 l

11、良惡性骨腫瘤X線表現(xiàn)及區(qū)別？ 良性骨腫瘤良性骨腫瘤惡性骨腫瘤惡性骨腫瘤 生長破壞方式 骨破壞邊界清晰度 骨破壞周圍硬化邊 骨膜反應（新生骨） 軟組織腫塊 A.囊狀膨脹性生長 C.邊界清楚 E.常伴硬化邊 G.骨膜反應少見 I.無或小軟組織腫塊 B.浸潤性生長 D.邊界多不清楚 F.多無硬化邊 H.骨膜反應多見 J.軟組織腫塊多見 l良惡性骨腫瘤影像學表現(xiàn)及區(qū)別 良性骨腫瘤良性骨腫瘤惡性骨腫瘤惡性骨腫瘤 生長破壞方式 AB 骨破壞邊界清晰度 CD 骨破壞周圍硬化邊 EF 骨膜反應（新生骨） GH 軟組織腫塊 IJ A.囊狀膨脹性生長 C.邊界清楚 E.常伴硬化邊 G.骨膜反應少見 I.無或小軟組

12、織腫塊 B.浸潤性生長 D.邊界多不清楚 F.多無硬化邊 H.骨膜反應多見 J.軟組織腫塊多見 1.1.骨肉瘤骨肉瘤( (OsteosarcomaOsteosarcoma) ) 最常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤最常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤 常見于常見于15152525歲青少歲青少 年年 膝周骨干骺端好發(fā)膝周骨干骺端好發(fā) 影像學表現(xiàn)：惡性骨腫瘤的共性表現(xiàn)腫瘤骨影像學表現(xiàn)：惡性骨腫瘤的共性表現(xiàn)腫瘤骨 X X線分型：溶骨型、成骨型和混合型線分型：溶骨型、成骨型和混合型 診斷：發(fā)現(xiàn)腫瘤骨即可診斷，診斷：發(fā)現(xiàn)腫瘤骨即可診斷， MRIMRI清楚顯示病變范圍和鄰近結(jié)構(gòu)關(guān)系清楚顯示病變范圍和鄰近結(jié)構(gòu)關(guān)系 l腫瘤骨： 病理

13、：腫瘤細胞形成異常骨質(zhì) 影像學表現(xiàn)：腫瘤骨質(zhì)破壞區(qū)或軟組織腫塊內(nèi) 骨質(zhì)，內(nèi)部無骨結(jié)構(gòu)，密度淡如 云絮狀或濃似象牙質(zhì)樣 臨床聯(lián)系：良、惡性成骨類腫瘤 骨肉瘤，骨瘤、骨母細胞瘤和骨樣骨瘤 2.2.骨軟骨瘤骨軟骨瘤( (OsteochondromaOsteochondroma) ) 最常見的良性骨腫瘤 多見于兒童、青少年 膝 周骨端好發(fā) 臨床無痛性硬包塊 單發(fā)或多發(fā) 由骨性基底軟骨帽纖維膜構(gòu)成 影像學：突出于骨骼的骨性結(jié)構(gòu)，以皮質(zhì)和骨髓 腔分別與母體骨相延續(xù)為特征；多背離大關(guān)節(jié)生 長，軟骨帽可鈣化。 惡變：軟骨帽軟骨肉瘤 3.3.骨巨細胞瘤骨巨細胞瘤(Giant(Giant cellcell tum

14、ortumor ofof bone)bone) 交界性（II級）、惡性（III級） 2040歲，長骨骨端 偏心膨脹性溶骨性破壞區(qū)，無硬化邊和骨膜反 應 沿骨性關(guān)節(jié)面下生長，向骨突延伸 X線平片呈皂泡樣外觀 CT和MRI骨殼不完整，內(nèi)見液平面 血供豐富，增強明顯強化 4.4.骨轉(zhuǎn)移瘤骨轉(zhuǎn)移瘤(skeletal(skeletal Metastasis)Metastasis) 最常見的惡性骨腫瘤最常見的惡性骨腫瘤 常見于常見于4040歲以上歲以上 中軸中軸 骨好發(fā)骨好發(fā) 影像學表現(xiàn)：惡性骨腫瘤的共性表現(xiàn)影像學表現(xiàn)：惡性骨腫瘤的共性表現(xiàn) X X線分型：溶骨型、成骨型和混合型線分型：溶骨型、成骨型和混合型 診斷：多發(fā)骨內(nèi)病灶，原發(fā)惡性腫瘤病史診斷：多發(fā)骨內(nèi)病灶，原發(fā)惡性腫瘤病史 M 鼻 咽 癌 多 發(fā) 溶 骨 性 轉(zhuǎn) 移 脊 椎 多 發(fā) 成 骨 型 轉(zhuǎn) 移 瘤 l液體： 病理：囊腔內(nèi)漿液性或黏液性液體成分，囊壁 為纖維結(jié)締組織 影像學表現(xiàn)：液體樣密度或信號 臨床聯(lián)系：骨囊腫、鄰關(guān)節(jié)骨囊腫、股骨頸滑 膜疝 5.5.單純性單純性骨骨囊腫囊腫(Simple(Simple BoneBone Cyst)Cyst) 2020歲以前兒童、青少年歲以前兒童、青少年 長骨干骺端長骨干骺端 中央部位縱行生長的輕度膨脹