骨傷科常見病優(yōu)勢病種中醫(yī)診療設(shè)計(jì)方案

1、.沛縣中醫(yī)院骨傷科2016年常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案骨傷科二一六年一月修訂專業(yè)資料.目錄腰痹?。ㄑ甸g盤突出癥）中醫(yī)診療方案.1一、病名.1二、診斷.1（一）疾病診斷.1（二）疾病分期.2（三）證候診斷.2三、治療方案.2（一）手法治療.2（二）辯證使用中藥和中成藥.3（三）牽引療法.4（四）針灸療法.4（五）手術(shù)治療.4（六）護(hù)理.4四、難點(diǎn)分析及應(yīng)對措施.5五、療效評價(jià).5（一）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn).5（二）評價(jià)方法.5橈骨下段骨折（橈骨遠(yuǎn)端骨折）中醫(yī)診療方案.7一、病名.7二、診斷.7（一）疾病診斷.7（二）證候診斷.7（三）骨折分期與分型.8三、治療方案.8（一）手法整復(fù)、夾板外固定治療.8（

2、二）手術(shù)治療.10（三）藥物治療.10（四）康復(fù)治療.11（五）護(hù)理.11四、難點(diǎn)分析及應(yīng)對措施.11五、療效評價(jià).12（一）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn).12（二）評價(jià)方法.12專業(yè)資料.腰痹?。ㄑ甸g盤突出癥）中醫(yī)診療方案一、病名中醫(yī)病名：腰痹病tcd編碼：bmy091西醫(yī)病名：腰椎間盤突出癥icd-10編碼：m51.202二、診斷（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)。（1）多有腰部外傷、慢性勞損或寒濕史。（2）常發(fā)于青壯年。(（3）脊柱側(cè)彎，腰椎生理弧度消失，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮。（4）病變部位椎旁有壓痛，向臀部及下肢放射，腹

3、壓增加如咳嗽、噴嚏)時(shí)疼痛加重。（5）腰部活動(dòng)受限，下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，膝、跟踺反射減弱或消失，踇背伸或趾屈肌力可減弱。（2、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照臨床診療指南骨科分冊中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）。（1）腰痛合并“坐骨神經(jīng)痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高試驗(yàn)陽性。（2）在l4、l5或l5、s1棘間韌帶側(cè)方有明顯的壓痛點(diǎn)，同時(shí)有至小腿或足部的放射性痛。（3）小腿前外或后外側(cè)皮膚感覺減退，趾肌力減退，患側(cè)跟腱反射減退或消失。（4）x線攝片檢查：脊柱側(cè)彎、腰生理前凸變淺，病變椎間盤可能變窄，相應(yīng)邊緣有骨贅增生。ct或mri檢查可顯示椎間盤突出的部位

4、及程度。專業(yè)資料.（二）疾病分期1、急性期：腰腿痛劇烈，活動(dòng)受限明顯，不能站立、行走，肌肉痙攣。2、緩解期：腰腿疼痛緩解，活動(dòng)好轉(zhuǎn)，但仍有痹痛，不耐勞。3、康復(fù)期：腰腿病癥狀基本消失，但有腰腿乏力，不能長時(shí)站立、行走。（三）證候診斷1、血瘀氣滯證：有腰部外傷史，腰腿刺痛，痛有定處，疼痛拒按，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦澀。2、寒濕痹阻證：腰腿部冷痛重著，痛有定處，日輕夜重，遇寒痛增，得熱則減，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦緊。3、濕熱痹阻證：腰腿灼痛，痛處伴有熱感，口渴不欲飲，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。4、肝腎虧虛證：腰腿痛纏綿日久，反復(fù)發(fā)作，乏力，勞則加重，臥則減輕；包括肝腎陰虛及肝腎陽虛證。陰虛證癥見：心煩失眠

5、，口苦咽干，舌紅少津，脈弦細(xì)數(shù)。陽虛證癥見：四肢不溫，形寒畏冷，乏力，舌質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)無力。三、治療方案（一）手法治療1、松解類手法，包括滾法、推法、掌揉法、彈撥法等放松肌肉類手法，適用于急性期或者整復(fù)手法之前的準(zhǔn)備手法。2、整復(fù)類手法，包括腰椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法、俯臥拔伸法、斜扳腰椎法、牽引按壓法等適用于緩解期及康復(fù)期?？筛鶕?jù)患者具體情況及耐受性，以及醫(yī)師的治療體會(huì)可單項(xiàng)或者多項(xiàng)組合運(yùn)用整復(fù)類手法，但急性期慎重選擇整復(fù)類手法。3、手法治療注意事項(xiàng)：有下列情形之一的，忌用或慎用手法：（1）影像學(xué)示巨大型、游離型腰椎間盤突出癥，或病情較重，神經(jīng)有明顯受損者，慎用手法治療。專業(yè)資料.（2）體質(zhì)較弱，或

6、者孕婦等。（3）患者嚴(yán)重心臟病、高血壓、肝腎等疾病患者。（4）體表皮膚破損、潰爛或皮膚病患者；有出血傾向的血液病患者。（二）辯證使用中藥和中成藥1、辯證選擇口服中藥湯劑或中成藥。（1）血瘀氣滯證治法：行氣活血，祛瘀止痛。方藥：桃紅四物湯加減。桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、熟地、赤芍、牛膝、甘草、蜈蚣、全蝎等。中成藥：烏金活血止痛膠囊等。（2）寒濕痹阻證治法：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。方藥：苓桂術(shù)甘湯加減。茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草、地龍、木香、牛膝、制附子、干姜等。中成藥：小活絡(luò)丸等。（3）濕熱痹阻證治法：清利濕熱，通絡(luò)止痛。方藥：四妙丸加減。黃柏、蒼術(shù)、牛膝、薏苡仁、萆薢等。（4）肝腎虧虛證治法：補(bǔ)益肝腎，

7、通絡(luò)止痛。陽虛證方藥：腎氣丸加減。熟地、山藥、山萸肉、丹皮、澤瀉、茯苓、制附子、桂枝、杜仲、鹿角膠等。中成藥：壯腰健腎丸等。陰虛證方藥：六味地黃丸加減。熟地、山藥、山萸肉、丹皮、澤瀉、茯苓、枸杞子等。中成藥：獨(dú)一味膠囊等。2、中藥外治療法?？墒褂帽究浦兴帬C療協(xié)定處方燙療。用法：上藥打粉，米酒潤專業(yè)資料.濕裝袋加熱后溫敷患處，每日2次，每次20分鐘。（三）牽引療法電動(dòng)牽引：采取間斷或持續(xù)的電動(dòng)骨盆牽引，牽引力為體重的1/5-1/4，每天一次，每次10-20分鐘，適合于非急性期患者。急性期慎用牽引。（四）針灸療法1、主要穴位采用腰椎夾脊穴、膀胱經(jīng)穴和下肢坐骨神經(jīng)沿線穴位，可輔助脈沖電治療。急性期

8、以每日針1次，以瀉法為主。緩解期及康復(fù)期可隔日一次，以補(bǔ)法瀉法相互結(jié)合，配合患者四診辯證取穴。2、灸法：直接灸、艾條灸、溫針灸、雷火灸等。（五）手術(shù)治療如游離型脫出或者巨大型椎間盤突出，髓核壓迫神經(jīng)根明顯，并出現(xiàn)下肢肌力下降、感覺減退，嚴(yán)重影響生活工作，且保守治療無效者，根據(jù)具體手術(shù)適應(yīng)癥選擇適宜的手術(shù)治療。術(shù)中要熟悉解剖位置，盡量減少周圍軟組織損傷，術(shù)后更加注重康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)。（六）護(hù)理1、急性期的護(hù)理（1）臥床休息，減輕腰部負(fù)擔(dān)。（2）配合治療，了解各種治療的注意事項(xiàng)。（3）注意保暖，防止受涼。（4）保持愉快的心情，建立戰(zhàn)勝腰痛病的信心。2、緩解期及康復(fù)期的護(hù)理（1）指導(dǎo)患者掌握正確的上、

9、下床方法。（2）減輕腰部負(fù)荷，避免過度勞累。（3）加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，持之以恒。（4）建立良好的生活方式，注意休息。（5）樹立戰(zhàn)勝疾病的決心。3、宣教及隨訪專業(yè)資料.住院加強(qiáng)宣教及出院后注意隨訪，糾正不良體位姿勢、勞逸結(jié)合、避風(fēng)寒、忌食生冷。四、難點(diǎn)分析及應(yīng)對措施難點(diǎn)分析：腰痹病證候分型相對不多，但臨床中往往發(fā)現(xiàn)內(nèi)服中藥效果緩慢，不能令患者滿意，如何提高內(nèi)服中藥的療效是一個(gè)難點(diǎn)。應(yīng)對措施：我們認(rèn)為內(nèi)服中藥治療腰痹病是有效的，關(guān)鍵在于加強(qiáng)對中藥方劑的研究，不斷積累臨床經(jīng)驗(yàn)，通過適當(dāng)加減可以提高療效。血瘀氣滯：瘀血明顯者加蜈蚣、全蝎。寒濕痹阻證：寒邪偏勝，腰部冷痛，拘急不舒，可加制附子、干姜。濕熱

10、痹阻證：小便短赤不利可加萆薢助清利濕熱。肝腎虧虛證：陽虛者可加杜仲、鹿角膠等溫陽補(bǔ)腎。陰虛者可加枸杞子補(bǔ)腎益精。五、療效評價(jià)（一）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照joa腰腿痛評分系統(tǒng)進(jìn)行療效評價(jià)，治療改善率=【（治療后評分-治療前評分）（滿分29-治療前評分）】100%。臨床控制：改善率75%；腰腿痛及相關(guān)癥狀消失，直腿抬高試驗(yàn)陰性，恢復(fù)正常工作。顯效：腰腿痛及相關(guān)癥狀基本消失，直腿抬高試驗(yàn)陰性，基本恢復(fù)正常工作；改善率50%且75%。有效：腰腿痛及相關(guān)癥狀減輕，直腿抬高試驗(yàn)可疑陽性，部分恢復(fù)工作，但停藥后有復(fù)發(fā)；改善率25%且50%。無效：腰腿痛及相關(guān)癥狀無改善，直腿抬高試驗(yàn)陽性，或者加重，改善率25%。（二）

11、評價(jià)方法腰椎間盤突出癥評價(jià)表患者姓名性別年齡住院號(hào)醫(yī)生簽名入院時(shí)間年月日出院時(shí)間年月日改善率評分項(xiàng)目評分治療前治療后記分記分下1無專業(yè)資料3.腰2偶爾輕度疼痛痛3經(jīng)常輕度或偶爾嚴(yán)重的疼痛4經(jīng)?；蛘叱掷m(xù)嚴(yán)重的疼痛腿1無部2偶爾輕度疼痛和或麻木疼3經(jīng)常輕度或偶爾嚴(yán)重的疼痛和或麻木痛、麻4經(jīng)?；蛘叱掷m(xù)嚴(yán)重的疼痛和或麻木木感1正常2l032103步2盡管出現(xiàn)疼痛、麻木或者無力，仍能行走超過500米2由于出現(xiàn)疼痛、麻木或者無力，不能行走超過5003態(tài)米l4由于出現(xiàn)疼痛、麻木或者無力，不能行走超過100米0直1陰性腿23070度抬21高試驗(yàn)3小于30度0感1無覺2輕度障礙(非主觀)2l障礙3明顯障礙0運(yùn)l

12、正常(肌力5級)動(dòng)2輕度力弱(肌力4級)21障礙膀胱功能3明顯力弱(肌力03級)1正常2輕度排尿困難3嚴(yán)重排尿困難(尿失禁或者尿潴留)項(xiàng)目嚴(yán)重受限00一3一6中等受限無受限1234567臥床翻身0站立0洗澡0彎腰0坐(約1小時(shí))0舉或拿物0行走01212l2l2l21212總分：改善率=(治療后評分一治療前評分)(滿分29一治療前評分)100專業(yè)資料.橈骨下段骨折（橈骨遠(yuǎn)端骨折）中醫(yī)診療方案一、病名中醫(yī)病名：橈骨下段骨折tcd編碼：bgg000西醫(yī)病名：橈骨遠(yuǎn)端骨折icd-10編碼：s52.501二、診斷（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病癥診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)（z

13、y/t001.9-94）。（1）有外傷史，多為間接暴力引起。（2）腕部腫脹、畸形，有瘀斑。（3）觸痛劇烈，有骨擦感，可觸及骨折斷端。（4）腕臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)障礙，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。2、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照臨床診療指南-骨科分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)主編，人民衛(wèi)生出版社，2009）。（1）有摔倒手掌撐地病史或腕關(guān)節(jié)掌屈著地病史。（2）腕部腫脹，“餐叉”畸形；也可由于骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)及尺側(cè)移位，腕關(guān)節(jié)畸形不明顯。（3）x線：橈骨遠(yuǎn)端骨折塊向背側(cè)橈側(cè)移位，骨折端向掌側(cè)成角，或遠(yuǎn)端骨折塊向掌側(cè)橈側(cè)移位，骨折端向背側(cè)成角，橈骨短縮，骨折背側(cè)骨質(zhì)壓縮嵌插，橈骨遠(yuǎn)端骨折塊旋后。（二）證候診斷1、血瘀氣滯證：傷后1周2周。血離經(jīng)脈

14、，瘀積不散，氣血不得宣通；局部瘀腫明顯，疼痛如刺，痛有定處，活動(dòng)受限、痛處拒按，舌淡暗，苔薄白，脈弦澀。2、瘀血凝滯證：傷后2周4周，腫脹漸消，疼痛漸減，但瘀腫雖消而未盡，筋骨未連?；顒?dòng)漸恢復(fù)，舌淡紅，苔薄白，脈弦澀。3、肝腎不足證：傷后4周。表現(xiàn)為腫脹已消，疼痛已減，骨折愈合遲緩，腰膝酸軟，面色少華，舌淡胖，苔薄白，脈細(xì)。專業(yè)資料.（三）骨折分期與分型1、分期：根據(jù)病程，可分為早期、中期、晚期三期。早期：傷后12周內(nèi)，可進(jìn)行手法整復(fù)治療，但早期常腫脹嚴(yán)重，可伴有張力性水泡。中期：傷后34周左右，腫脹逐步消退，有明顯骨痂生長，骨折斷端相對穩(wěn)定，手法復(fù)位困難。此時(shí)如需要復(fù)位，應(yīng)在麻醉下行折骨復(fù)位

15、。晚期：傷后4周以上。骨折斷端成熟骨痂形成，逐步塑性改造，已相當(dāng)穩(wěn)定。此時(shí)無法手法復(fù)位、調(diào)整，如有影響功能的嚴(yán)重畸形，需手術(shù)治療。2、分型：（1）無移位型：骨折無移位，或可為輕度嵌入骨折，腕關(guān)節(jié)輕度腫脹，無明顯畸形，折端有環(huán)行壓痛，縱軸擠壓痛，前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙。（2）伸直型：遠(yuǎn)端向背側(cè)移位，前臂下端呈“餐叉樣”畸形，腕背側(cè)可捫及骨折遠(yuǎn)端骨突。（3）屈曲型：遠(yuǎn)折端向掌側(cè)移位，可伴下尺橈關(guān)節(jié)脫位，腕關(guān)節(jié)掌側(cè)可捫及骨折遠(yuǎn)端骨突，畸形與伸直型相反。（4）半脫位型：橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)或掌側(cè)緣骨折，合并腕關(guān)節(jié)半脫位，腕關(guān)節(jié)腫脹，畸形呈半脫位，腕橫徑增寬。三、治療方案（一）手法整復(fù)、夾板外固定治療采用“全國骨科名

16、老中醫(yī)韋貴康傳統(tǒng)正骨手法”整復(fù)（源自中醫(yī)骨傷科治療手法圖解，主編：韋貴康、石印玉）整復(fù)后小夾板旋前尺偏位固定34周。整復(fù)前了解移位方向及決定采用手法。1、伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折專業(yè)資料.（1）整復(fù)方法：牽抖復(fù)位法：適用于骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位或骨折斷端向掌成角，但骨折非累及關(guān)節(jié)，不是粉碎者?；颊咦换蚺P位，屈肘90前臂中立位，一助手握住上臂，術(shù)者兩手緊握手腕，雙拇指放在骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，觸摸準(zhǔn)確繼續(xù)牽引，待重迭基本矯正后，稍旋后猛力牽抖，同時(shí)掌屈尺偏，骨折得到復(fù)位。如上圖。提按復(fù)位法：適用于老年患者，骨折累及關(guān)節(jié)，粉碎骨折病人?；颊咂脚P屈肘90，前臂中立位，一助手握住拇指及其他四指，一助手握上臂對抗?fàn)恳?/p>

17、待嵌插骨折矯正后，術(shù)者先矯正旋轉(zhuǎn)移位及側(cè)方移位，然后雙拇指擠按骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，其他手指置近端掌側(cè)向上端提，骨折即可復(fù)位。（2）固定方法：用四塊夾板超腕關(guān)節(jié)固定。伸直型骨折先在骨折遠(yuǎn)端背側(cè)和近端掌側(cè)各放一平墊，然后用四塊夾板固定，上端達(dá)前臂中、上1/3處，背側(cè)板下達(dá)掌指關(guān)節(jié)處，寬度側(cè)根據(jù)患肢形狀塑形：在前臂處為1/3周徑寬，在腕部則為自橈骨莖突至尺骨莖突，約為腕周徑的1/2，在手掌背處為第一掌骨至第五掌骨，掌側(cè)板下達(dá)遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋，為前臂及腕部周徑的1/3。如上圖。2、屈曲型橈骨遠(yuǎn)端骨折屈曲型骨折牽引方法相似，復(fù)位方向相反。固定時(shí)則在遠(yuǎn)端掌側(cè)和近端背側(cè)各放一平墊，橈、掌側(cè)夾板下端應(yīng)超過腕關(guān)節(jié)，限制橈偏

18、和掌屈。3、半脫位型橈骨遠(yuǎn)端骨折（1）整復(fù)方法：背側(cè)半脫位：助手握住肘部，術(shù)者握住腕部拔伸牽引后，術(shù)者一手維持牽引，一手用掌部環(huán)握患者腕部近端，用拇指將遠(yuǎn)端骨折專業(yè)資料.塊及脫位部向掌側(cè)推擠復(fù)位，牽引下徐徐將腕關(guān)節(jié)掌屈，使伸肌腱緊張，防止復(fù)位的骨折片移位。掌側(cè)半脫位：手法與背側(cè)脫位型相反。（2）固定方法：背側(cè)半脫位：同伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折。掌側(cè)半脫位：同屈曲型橈骨遠(yuǎn)端骨折。固定時(shí)間均46周左右。4、無移位型橈骨遠(yuǎn)端骨折無需手法復(fù)位，只需將前臂進(jìn)行杉樹皮夾板固定，患肢屈肘90前臂旋后，掌心向上位固定。夾板制作與固定同伸直型骨折，固定時(shí)間34周。（二）手術(shù)治療適應(yīng)證：橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面塌陷大

19、于2mm，或伴有關(guān)節(jié)面壓縮塌陷無法通過手法復(fù)位者；手法整復(fù)失敗或復(fù)位后穩(wěn)定性極差，橈骨長度、橈傾角、掌傾角等持續(xù)丟失者；陳舊性骨折伴有嚴(yán)重畸形，影響功能者；橈骨下端開放性骨折、伴有血管、神經(jīng)損傷者可考慮手術(shù)治療。（三）藥物治療1、內(nèi)服：根據(jù)骨折三期辨證施治。（1）骨折早期（血瘀氣滯證）治法：活血化瘀，消腫止痛。方藥：肢傷一方加減。當(dāng)歸、赤芍、續(xù)斷、秦艽、延胡索、枳殼、桑枝、甘草、木香、牛膝等。（2）骨折中期（瘀血凝滯證）治法：活血和營，舒筋續(xù)骨。方藥：肢傷二方加減。當(dāng)歸、赤芍、續(xù)斷、威靈仙、生薏仁、桑寄生、骨碎補(bǔ)、五加皮、牛膝等。（3）骨折晚期（肝腎不足證）治法：補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨。方藥：肢傷三方

20、加減。當(dāng)歸、白芍、續(xù)斷、威靈仙、川木瓜、天花粉、骨碎補(bǔ)、黃芪、自然銅、土鱉、熟地、黨參、茯苓等。（4）中成藥：早、中期可選紅花注射液、血塞通注射液、血栓通注射液、丹參注射液中一種靜滴，予活血止痛膠囊口服，以活血化瘀，消腫止痛；骨肽注射液、鹿瓜多肽提取物注射液選一種以調(diào)節(jié)骨代謝、促進(jìn)新骨專業(yè)資料.形成。晚期可用獨(dú)一味膠囊補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨。2、中藥外治。（1）早期可使用本科貼敷協(xié)定處方貼敷治療。用法：上藥碾末加凡士林調(diào)勻成膏，取藥膏適量貼敷患處，隔3天換藥一次，14天為一療程。（2）晚期宜用本科協(xié)定中藥熏洗處方熏洗腕部。用法：上藥煎取藥液1000毫升趁熱先熏后洗患處，每天2次，每次20分鐘。（四）康復(fù)治療（1）早期鍛煉：在復(fù)位固定后當(dāng)天或手術(shù)處理后次日，開始行肱二頭肌、肱三頭肌等張收縮練習(xí)，防止肌腱粘連和肌肉萎縮。23天后行手部關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。（2）中期鍛煉：繼續(xù)堅(jiān)持手指抓握鍛煉及手指的靈活性鍛煉。前臂旋轉(zhuǎn)功能練習(xí)，同時(shí)行肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)。（3）晚期鍛煉：以關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)為主，每日12次。（五）護(hù)理（1）心理護(hù)理：消除患者心理顧慮，取得患者信任，積極配合治療。（2）生活護(hù)理：營造安靜舒適的