視神經(jīng)脊髓炎臨床路徑(年版)

1、視神經(jīng)脊髓炎臨床路徑（ 2010 年版）一、視神經(jīng)脊髓炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為視神經(jīng)脊髓炎（ ICD-10 ： G36.0 ）。（二）診斷依據(jù)。 根據(jù)中國多發(fā)性硬化及相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病的 診斷及治療專家共識（草案） （中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會 , 中華神經(jīng)科雜志 ,2006,39（12）:862-864 ）。1. 必要條件：視神經(jīng)和脊髓的炎癥性損害。2. 支持條件： 脊髓 MRI 異常延伸 3 個椎體節(jié)段以上； 頭 顱 MRI 不符合 MS 診斷標(biāo)準(zhǔn)； NMO-IgG 血清學(xué)檢測陽性。3. 具備以上條件， 并符合 Wingerchuck NMO 標(biāo)準(zhǔn)（ 2010 年

2、）。（三）選擇治療方案的依據(jù)。 根據(jù)中國多發(fā)性硬化及相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病的 診斷及治療專家共識（草案） （中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會 , 中華神經(jīng)科雜志 ,2010 ）。1. 大劑量甲基強的松龍沖擊治療。2. 人體免疫球蛋白沖擊治療。3. 康復(fù)治療。(四) 標(biāo)準(zhǔn)住院日為 2 - 4周。(五) 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)中國多發(fā)性硬化及相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病的 診斷及治療專家共識(草案) (中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會 中華神經(jīng)科雜志 ,2006,39(12):862-864 )。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ：G36.0 視神經(jīng)脊髓炎疾病 編碼。2. 神經(jīng)功能明顯受到影響(視神經(jīng)、脊髓)。3. 患

3、有其他疾病，但在住院期間無需特殊檢查和治療， 也不影響第一診斷臨床路徑流程實施。(六) 住院期間檢查項目。1. 必需的檢查項目：( 1 )血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)；( 2)心電圖、 X 線胸片；( 3)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、抗“ O、” 血沉、 C 反應(yīng) 蛋白、感染性疾病篩查(乙肝、梅毒、艾滋病等) ；(4)抗核抗體、 ENA 、ANCA 、類風(fēng)濕因子、甲狀腺功 能；( 5 )頭顱及脊髓 MRI 平掃和增強；( 6 )腰穿腦脊液常規(guī)、生化、 IgG 指數(shù)、寡克隆區(qū)帶、24 小時 IgG 合成率；( 7 )誘發(fā)電位(視覺誘發(fā)電位、聽覺誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位）檢查；（ 8）EDSS 評分。2. 根

4、據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：（ 1）水通道蛋白抗體（ NMO-IgG ）；（ 2）血淋巴細(xì)胞亞群分析（需要特殊治療時） ；（ 3）腎上腺皮質(zhì)功能檢測 （長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素患者）（4）熒光眼底血管造影 （FFA ）及光學(xué)相干視網(wǎng)膜斷層 掃描（ OCT ）。（七）選擇用藥。1. 首選甲基強的松龍（1g X3 - 5天，此后改為強的松口 服 80mg ，根據(jù)病情逐漸減量至停用）沖擊治療或地塞米松（20mg X10 - 14天，此后改為強的松口服 80mg ,根據(jù)病情 逐漸減量至停用） ，或球后注射（地塞米松）治療。2. 必要時使用丙種球蛋白或其他免疫抑制劑 （環(huán)磷酰胺、 硫唑嘌呤、環(huán)孢素 A ）。3

5、 .對癥治療：補鉀、鈣劑、止酸劑、維生素B 族等其它相關(guān)藥物。（八）康復(fù)治療日為入院后第2 天。1. 康復(fù)治療師對患者肢體功能進(jìn)行評價， 確定治療方案。2 .方式：每天治療 1 次直至出院。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 病人病情改善或平穩(wěn)。2. MRI 復(fù)查病灶無增加擴大或較治療前明顯改善。3. 沒有需要住院治療的并發(fā)癥。 （十）變異及原因分析。1.高頸段病變可能出現(xiàn)呼吸肌麻痹，病情加重，須轉(zhuǎn)入 ICU 治療，從而延長治療時間和增加住院費用。2. 激素治療可能出現(xiàn)血壓增高、血糖增高和機會感染等 并發(fā)癥，從而導(dǎo)致住院時間延長和費用增加。3. 合并非神經(jīng)系統(tǒng)疾病或系統(tǒng)性自身免疫病，需要進(jìn)一 步診斷和治療，

6、從而導(dǎo)致住院時間延長和醫(yī)療費用增加。二、視神經(jīng)脊髓炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 視神經(jīng)脊髓炎（ICD-10 : G36.0）患者姓名： 性別： 年齡： _ 門診號： 住院號： 住院日期：年 月 日 出院日期：年 月日標(biāo)準(zhǔn)住院日 14-28天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作詢問病史，體格檢查查看既往輔助檢查：頭顱、脊髓MRI醫(yī)患溝通完善檢查 EDSS評分確定藥物治療方案反復(fù)多次發(fā)作者可酌情 聯(lián)用其他免疫抑制劑完成首次病程記錄和病 歷記錄上級醫(yī)師查房，完成上級醫(yī) 帥查房記錄實施檢查項目并追蹤檢查結(jié) 果預(yù)約眼科會診，明確視力、 視野、眼底情況，指導(dǎo)治療預(yù)約康復(fù)治療師會診，確定 康

7、復(fù)治療方案向家屬交待激素治療的利弊 并征得家屬知情同意后開始 激素治療上級醫(yī)師查房，完成上 級醫(yī)師查房記錄初級神經(jīng)康復(fù)治療重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理輔助用藥（對癥處理） 臨時醫(yī)囑：血、尿、便常規(guī)肝腎功 能、電解質(zhì)、血糖、抗“O、血沉、CRP感 染性疾病篩查（乙肝、 梅毒、艾滋病等）預(yù)約頭顱及（或）脊髓MRI平掃+強化抗核抗體、ENA類風(fēng)濕 因子、甲狀腺功能、ANCA根據(jù)具體情況可選擇： 水通道蛋白抗體（NMO 抗體）血淋巴細(xì)胞亞群 分析、腎上腺皮質(zhì)功能 檢測、預(yù)約熒光眼底血 管造影（FFA）及光學(xué)相 干視網(wǎng)膜斷層掃描（OCT預(yù)約誘發(fā)電位長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理

8、激素沖擊治療（甲強龍或地 塞米松）輔助用藥（對癥處理）其他免疫抑制劑（必要時） 臨時醫(yī)囑：腰穿：腦脊液常規(guī)、生化、IgG指數(shù)、寡克隆區(qū)帶、24 小時IgG合成率預(yù)約眼科會診：查視力、視 野、眼底未用激素的理由患者拒絕患者有股骨頭壞死等合并癥癥狀很輕，且入院前已有好轉(zhuǎn)長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理繼續(xù)激素沖擊治療輔助用藥 臨時醫(yī)囑：根據(jù)病人全身狀況決定補充檢查項目主要 護(hù)理 工作入院評估病情觀察正確執(zhí)行醫(yī)囑病情觀察正確執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)理措施到位病情觀察正確執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)理措施到位病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名時間住院第4-12天住院第13-27天住院第28天（出院日）主三級醫(yī)師查房通知患者及其家屬明天出院向患者家屬交待出院注要評估患者治療效果向患者交待出院后注意事項意事項，預(yù)約復(fù)診日期診神經(jīng)康復(fù)治療 EDSS評分，視力視野復(fù)查通知住院醫(yī)師 簽名療工作如果患者不能出院（如激素 治療效果不佳等），在“病程 記錄”中說明原因和繼續(xù)治 療的方案開出院診斷書完成出院記錄告知出院后激素減量方 案及相關(guān)免疫抑制劑治 療方案，建議使用預(yù)防 復(fù)發(fā)的藥物重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理根據(jù)病情調(diào)整激素劑量輔助用藥臨時醫(yī)囑：根據(jù)病人全身狀況決定補充檢查項目長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)