計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表

1、編號(hào):計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表申請(qǐng)單位名稱 所有制性質(zhì)上級(jí)主管部門地址 聯(lián)系電話中華人民共和國國家人口和計(jì)劃生育委員會(huì)制般情況:單位名稱（全稱）批準(zhǔn)文號(hào)地址郵政編碼電話所有制形式上級(jí)主管部門法定代表人姓名性別出生年 月專業(yè)職務(wù)技術(shù)職稱最高學(xué)歷主要負(fù)責(zé)人姓名性別出生年 月專業(yè)職務(wù)技術(shù)職稱最高學(xué)歷二、房屋、科室、床位情況:占地面積工作用房建筑面積其中業(yè)務(wù)用房面積手術(shù)室建筑面積工作用房系自建劃建租用其他床位數(shù)固定資產(chǎn)及流動(dòng)資金固定資產(chǎn)萬元流動(dòng)資金萬元設(shè)置科室（科室名稱）三、設(shè)備情況：（一）基本設(shè)備情況:名 稱數(shù)量名 稱數(shù)量1、手術(shù)床（張）7、電動(dòng)吸引器（臺(tái)）2、四孔以上無影燈（臺(tái)）8、腳踏

2、吸引器（臺(tái)）3、手術(shù)器械臺(tái)（臺(tái)）9、高壓消毒鍋（臺(tái)）4、輸氧設(shè)備（套）10、急救車（輛）5、B型超聲診斷儀（臺(tái)）11、康復(fù)床（張）6、顯微鏡（臺(tái)）12、麻醉機(jī)（臺(tái)）（二）主要器械和設(shè)備:名 稱數(shù)量名 稱數(shù)量（可續(xù)頁）四、人員情況:姓名性別年齡文化程度及畢業(yè)院校專業(yè)職務(wù)及職稱取得何種資格證書備注（可續(xù)頁）五、申報(bào)服務(wù)項(xiàng)目（打V）1、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)、咨詢和隨訪2、避孕藥具服務(wù)3、避孕和節(jié)育的醫(yī)學(xué)檢查4、放置宮內(nèi)節(jié)育器（ IUD ）5、取出宮內(nèi)節(jié)育器（ IUD ）6、人工流產(chǎn)術(shù)（1）負(fù)壓吸宮術(shù)（2）鉗刮術(shù)（3）米非司酮藥物流產(chǎn)術(shù)（4）其它7、輸精管絕育術(shù)（1）輸精管結(jié)扎術(shù)（2）輸精管粘堵術(shù)（3）其它8、輸卵管絕育術(shù)（1）輸卵管結(jié)扎術(shù)（2）腹腔鏡輸卵管結(jié)扎術(shù)（3）其它9、引產(chǎn)術(shù)（1）利凡諾羊膜腔內(nèi)引產(chǎn)術(shù)（2）水囊引產(chǎn)術(shù)（3）其它10 、輸精管復(fù)通術(shù)11 、輸卵管復(fù)通術(shù)12、皮下埋植避孕術(shù) （1）左炔諾孕酮皮下埋植 （2）其它13、不育癥診治14、計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥和藥具不良反應(yīng)診治15、其它生殖保健服務(wù)項(xiàng)目提父的有 關(guān)證件 （或復(fù)印件清單）1、機(jī)構(gòu)設(shè)置批文2、其他主管部門意見負(fù)責(zé)人：（部門印章）年 月曰發(fā)證部門材料審查意見負(fù)責(zé)人：（部門印章）年 月曰評(píng)審小組評(píng)審意見（注明技 術(shù)服務(wù)許 可項(xiàng)目）評(píng)審組組