腎上腺外科疾病的診斷和治療進(jìn)展

1、腎上腺外科疾病的診斷和治療進(jìn)展 夏溟 北京協(xié)和醫(yī)院 泌尿外科 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 、腎上腺疾病的分類和特點(diǎn) 腎上腺外科疾病從解剖上分類分為腎上腺皮質(zhì)疾病和腎上腺髓質(zhì)疾病 ,從功能上分類分為功能性疾 病和非功能性疾病。 1981 年提出了“亞臨床柯興綜合征”的概念，用來(lái)描述偶發(fā)瘤中有自發(fā)分泌皮質(zhì)醇 的皮質(zhì)腺瘤而沒(méi)有典型高皮質(zhì)醇血癥的癥狀和體征的患者。亞臨床柯興綜合征的發(fā)病率約為 5%10% . 因此 ,值得一提的是有些非功能性腎上腺疾病實(shí)際上在臨床上表現(xiàn)為低功能或非典型臨床表現(xiàn)。不僅腎上 腺皮質(zhì)可發(fā)生腫瘤或增生，而且腎上腺髓質(zhì)亦可發(fā)生腫瘤或增生。腎上腺疾病的臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣化。 腎

2、上腺腫瘤絕大多數(shù)為良性。 腎上腺皮質(zhì)疾病 ：柯興氏綜合癥、 Conn 氏綜合癥、腎上腺皮質(zhì)非功能性腫瘤或癌 以及腎上腺皮質(zhì)間葉 性腫瘤，如髓樣脂肪瘤、血管瘤等。 腎上腺髓質(zhì)疾病 ： 腎上腺髓質(zhì)來(lái)自神經(jīng)嵴干細(xì)胞，后又分化為交感神經(jīng)母細(xì)胞、節(jié)母細(xì)胞、嗜鉻母細(xì)胞，最后發(fā)育成 熟為嗜鉻細(xì)胞。因此，當(dāng)發(fā)生腫瘤時(shí)，可相應(yīng)形成神經(jīng)母細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤或嗜鉻細(xì)胞瘤。當(dāng)然， 腎上腺髓質(zhì)細(xì)胞亦可發(fā)生增生。 腎上腺轉(zhuǎn)移瘤 腎上腺轉(zhuǎn)移瘤比原發(fā)腎上腺癌更為常見(jiàn)。 尸檢發(fā)現(xiàn)腎上腺轉(zhuǎn)移癌占 27% 。最容易轉(zhuǎn)移到腎上腺的腫瘤 包括黑色素瘤、乳腺癌、肺癌和腎細(xì)胞癌。其他腫瘤還有對(duì)側(cè)腎上腺癌，膀胱癌、結(jié)腸癌、食道癌、膽 囊癌

3、、肝癌、胰腺癌、前列腺癌、胃癌和子宮癌癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腎上腺在腫瘤血行轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位占據(jù)第 四位，僅次于肺、肝和骨骼。轉(zhuǎn)移灶一般較小，直徑多在13cm， CT 掃描見(jiàn)病灶密度均勻，邊界清楚， 圓形或橢圓形多見(jiàn)。 增強(qiáng)掃描可有中度強(qiáng)化或環(huán)形增強(qiáng)。 僅從 CT 形態(tài)上常與原發(fā)腎上腺皮質(zhì)癌鑒別困難， 更多依賴病史和實(shí)驗(yàn)室檢查。一般認(rèn)為轉(zhuǎn)移癌極少鈣化，且約50%為雙側(cè)性。在已知原發(fā)癌并發(fā)現(xiàn)雙側(cè) 腎上腺腫塊時(shí)，多可排除原發(fā)皮質(zhì)癌的診斷。在無(wú)其他佐證的情況下，由于腎上腺轉(zhuǎn)移癌的發(fā)生率高于 原發(fā)癌，應(yīng)首先考慮腎上腺轉(zhuǎn)移癌的可能。可行 B 超或 CT 導(dǎo)向穿刺活檢，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá) 100%，診斷 準(zhǔn)確率為 801

4、00% 。此外 MRI 、PET 在鑒別轉(zhuǎn)移癌方面均有較高價(jià)值。總體說(shuō)來(lái)，腎上腺病變是彌漫性 腫瘤轉(zhuǎn)移疾病的臨床表現(xiàn)的一部分。腎上腺功能不全也可能出現(xiàn)。 腎上腺腫物的其他原因 良性無(wú)功能腫瘤的其他罕見(jiàn)原因包括腎上腺脂肪瘤、淀粉樣變、腎上腺囊腫、腎上腺出血 血腫、血管平滑肌脂肪瘤、神經(jīng)節(jié)瘤、纖維瘤、神經(jīng)纖維瘤、畸胎瘤和肉芽腫。惡性無(wú)功能腫 瘤的其他罕見(jiàn)原因包括神經(jīng)節(jié)神經(jīng)母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、淋巴瘤、淋巴管瘤、脂肪肉瘤、 惡性施旺細(xì)胞瘤。 二、腎上腺疾病的診斷原則與方法 腎上腺功能性疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是導(dǎo)致人體內(nèi)分泌功能失常、水電解質(zhì)異常、高血壓、臨床表現(xiàn) 多樣化。隨著近年來(lái)醫(yī)學(xué)影像學(xué)的迅速發(fā)展

5、，對(duì)一些腎上腺非功能性疾病往往可通過(guò)影像學(xué)檢查偶然發(fā) 現(xiàn)，臨床上對(duì)偶然發(fā)現(xiàn)的腎上腺腫瘤，又稱腎上腺偶發(fā)瘤。因此，要早期診斷腎上腺疾病必須敏銳地觀 察到患者的異常內(nèi)分泌改變、水電解質(zhì)異常及血壓變化情況。對(duì)腎上腺非功能性疾病首先要排除其存在 功能的可能性，重視其影像學(xué)檢查特點(diǎn)如腫瘤的大小、密度、位置及腫瘤邊緣界線等情況?？傊?，腎上 腺疾病應(yīng)從兩方面描述：一是功能狀態(tài)，通過(guò)病史、體格檢查和激素水平測(cè)定來(lái)衡量；另一方面是惡性 程度，可通過(guò)影像學(xué)表現(xiàn)和腫物大小評(píng)估。很多最后確診為腎上腺病變的患者起初都是以腎上腺以外的 癥狀為主訴的，比如腰痛或非特異性的腹痛等。但是很多病變可以出現(xiàn)輕微的激素過(guò)量的癥狀，比

6、如全 身性肥胖、高血壓、糖耐量異常或抑郁。還有，某些遺傳性綜合癥也會(huì)出現(xiàn)腎上腺病變，例如多發(fā)性內(nèi) 分泌腫瘤（ MEN ） 1 型和 2 型、 von Hippel-Lindau 綜合癥、神經(jīng)纖維瘤病、 Bechwith-Wiedemann 綜合 癥，以及先天性腎上腺增生。具體地說(shuō),對(duì)腎上腺疾病的診斷原則包括定性、定因和定位診斷三個(gè)方面。 其診斷方法分述如下： 1. 腎上腺疾病定性診斷的方法 （1） 臨床表現(xiàn) 腎上腺組織學(xué)分皮質(zhì)和髓質(zhì)，從外向內(nèi)可將皮質(zhì)分為球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶。腎上腺皮質(zhì)主要分 泌糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素和性激素，而腎上腺髓質(zhì)主要合成和分泌兒茶酚胺。腎上腺皮質(zhì)分泌的激素 主要對(duì)人

7、體糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝及水電解質(zhì)代謝產(chǎn)生影響。腎上腺髓質(zhì)分泌的激素主要對(duì)人體心血管 系統(tǒng)影響較大，提高基礎(chǔ)代謝率。因此，通過(guò)患者的臨床表現(xiàn)可初步判斷患者是腎上腺皮質(zhì)疾病或髓質(zhì) 疾病。 一般來(lái)說(shuō)，患者的年齡、性別、體重、體形、血壓、女性的月經(jīng)規(guī)律性改變、男性性功能 改變、外生殖器及性征異常、心血管功能異常、視力改變、力乏、夜尿增多現(xiàn)象，常常是我們 發(fā)現(xiàn)腎上腺疾病的線索。尤其對(duì)于四十五歲以下的患者，出現(xiàn)上述異常表現(xiàn)，更應(yīng)該懷疑存在 腎上腺疾病。 （2） 實(shí)驗(yàn)室腎上腺功能檢查 目的是激素測(cè)定包括腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)功能的基礎(chǔ)水平和動(dòng)態(tài)測(cè)定。 下丘腦 -垂體 -腎上腺軸： 當(dāng)腎上腺皮質(zhì)腺瘤的糖皮質(zhì)激素自主

8、分泌功能改變達(dá)到了臨床發(fā)病的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)， 應(yīng)該進(jìn)行該方面檢查。 據(jù)報(bào)道，腎上腺偶發(fā)瘤患者中約有 5%-34% 發(fā)現(xiàn)促腎上腺皮質(zhì)激素（ ACTH ）水平降低， 8%-20% 有皮質(zhì) 醇分泌周期性節(jié)律改變， 0%-21%有尿游離皮質(zhì)醇升高， 0%-12% 有血皮質(zhì)醇升高。血漿脫氫表雄酮硫酸 鹽（DHEA-S濃度可以反映腎上腺偶發(fā)瘤的激素活性，也是下丘腦-垂體-腎上腺軸功能抑制的標(biāo)志物22。 但是一項(xiàng)最新研究表明，血漿脫氫表雄酮硫酸鹽（DHEA-S濃度并不能很好的反映激素活性23。很多醫(yī)療 中心采用夜間1mg地塞米松抑制試驗(yàn)。夜間使用地塞米松后的次日上午8時(shí)測(cè)皮質(zhì)醇濃度，如果大于 5mg/dl ，則應(yīng)進(jìn)

9、行正式的地塞米松抑制試驗(yàn)以明確自主分泌功能，試驗(yàn)持續(xù)兩天，地塞米松用大劑量或 小劑量均可。某些研究表明這一試驗(yàn)假陽(yáng)性率較高。在根據(jù)長(zhǎng)期隨訪研究的結(jié)果獲得進(jìn)一步認(rèn)識(shí)之前， 較合理的做法是如果患者在1mg地塞米松抑制試驗(yàn)時(shí)不能抑制（8時(shí)血漿皮質(zhì)醇5mg/dl ），兩天的大劑 量或小劑量正式的地塞米松抑制試驗(yàn)也不能抑制（ 24 小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇 20mg/ml ），則可考慮行腎上腺 切除術(shù)。臨床隱性皮質(zhì)醇高分泌者可有輕度尿游離皮質(zhì)醇升高和/或血皮質(zhì)醇升高，分泌節(jié)律異常且被小 劑量地塞米松不完全抑制，及ACTH對(duì)促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素的反應(yīng)性下降。 腎上腺腫物合并先天腎上腺增生很罕見(jiàn)， 患者可有血漿

10、 17-脫氫表雄酮基線濃度升高， 然而有報(bào)道若 患者為 21- 羥化酶缺陷的純合子，則82%有腎上腺腫物 24。盡管已有比較豐富的經(jīng)驗(yàn)，可對(duì)于哪些是腎上 腺偶發(fā)瘤患者的合適而經(jīng)濟(jì)的檢查仍未能形成共識(shí)。 皮質(zhì)醇增多癥血漿皮質(zhì)醇濃度晝夜節(jié)律變化規(guī)律喪失、 ACTH 、24 小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇（ UFC ）增加 （%）、尿17-OHCS、17-KS增加。定性診斷比較可靠的方法是小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)（），包括 過(guò)夜法（90%的符合率， 但有 3%的假陰性率； 對(duì)壓抑癥、 酒精中毒、 應(yīng)激狀態(tài)等患者有 3%的假陽(yáng)性率） 對(duì)一些可疑的病例可采用胰島素誘發(fā)低血糖試驗(yàn)，皮質(zhì)醇增多癥患者，不論何因，低血糖不能使

11、血漿皮 質(zhì)醇上升。 腎素血管緊張素醛固酮軸： 據(jù)報(bào)道腎上腺偶發(fā)瘤中醛固酮瘤的比例不到 3%。伴有低鉀性堿中毒的高血壓患者應(yīng)該測(cè)定血漿腎素 活性和血漿醛固酮濃度，盡管原發(fā)性高血壓也可能引起低鉀血癥。血漿醛固酮/腎素比升高對(duì)原發(fā)性醛固 酮增多癥有診斷意義。其他技術(shù)，如體位試驗(yàn)和鈉負(fù)荷試驗(yàn)也可以考慮使用但臨床應(yīng)用并不廣泛。腎上 腺靜脈取血測(cè)醛固酮是進(jìn)行醛固酮分泌定位的金標(biāo)準(zhǔn)，但它為有創(chuàng)性檢查，工作量大且風(fēng)險(xiǎn)較大。 原發(fā)性醛固酮增多癥 低血鉀、低血漿腎素活性、血漿醛固酮增高、血漿醛固酮/血漿腎素活性的比 值2030、安體舒通試驗(yàn)、低或高鈉試驗(yàn)、開(kāi)搏通 （Captopril）試驗(yàn)：早晨口服開(kāi)搏通 25m

12、g， 2h后測(cè)定血 漿醛固酮和血漿腎素活性水平，原發(fā)性醛固酮增多癥患者水平無(wú)變化。 腎上腺髓質(zhì)： 嗜鉻細(xì)胞瘤 99%的腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者檢查 24 小時(shí)尿有總間甲腎上腺素或兒茶酚胺水平升高，或兩者都升高 25。許多臨床醫(yī)生贊成對(duì)所有腎上腺偶發(fā)瘤的患者用尿總間甲腎上腺素和/ 或兒茶酚胺水平進(jìn)行篩查。血 漿總間甲腎上腺素和 / 或兒茶酚胺水平測(cè)定對(duì)于腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤也是敏感而特異的試驗(yàn)。 血、尿兒茶酚胺(E、NE DA測(cè)定、24h尿VMA 24h尿甲氧基腎上腺素(MA、去甲氧基腎上腺素 (NMN、以及藥物激發(fā)或抑制試驗(yàn)，如雙陽(yáng)性更有意義。藥物激發(fā)試驗(yàn)的藥有磷酸組織胺、組織胺堿、 高血糖素，一般認(rèn)

13、為高血糖素副作用小，安全。藥物激發(fā)試驗(yàn)假陽(yáng)性和假陰性率頗高，而且有誘發(fā)高血 壓危象的可能，故臨床上一定要慎重采用。藥物抑制試驗(yàn)近年來(lái)大多數(shù)用可樂(lè)寧(Clonidine )替代芐胺 唑啉( Regitine )效果更好，假陽(yáng)性和假陰性率極少見(jiàn)。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)嗜鉻細(xì)胞瘤能分泌二種以上的內(nèi)分 泌激素，如甲狀腺素、 ACTH 等。 腎上腺髓質(zhì)增生癥 實(shí)驗(yàn)室檢查類同嗜鉻細(xì)胞瘤，但影象學(xué)檢查示腎上腺體積增大，并無(wú)腫瘤征象。最重要的一項(xiàng)檢查 是 131I-MIBG 同位素掃描，這種方法不僅可用作定性診斷，而且可作為定位診斷的方法。有人報(bào)告對(duì)小的 腫瘤F-MIBG同位素掃描即可發(fā)現(xiàn)，甚至對(duì)不能手術(shù)切除的腫瘤，由于

14、B -射線的局部濃聚， 起到一定的 治療腫瘤作用。臨床上，我們發(fā)現(xiàn) 131I-MIBG 同位素掃描存在假陽(yáng)性和假陰性。 其他激素活性的篩查： 分泌性激素的腎上腺皮質(zhì)腫瘤很少見(jiàn)。這類患者一般有癥狀而且很少以腎上腺偶發(fā)瘤就診 (男性患者患分泌睪酮的腎上腺腫瘤者例外)。還沒(méi)有經(jīng)證實(shí)可用于腎上腺偶發(fā)瘤患者常規(guī)篩 查性激素過(guò)量的檢查。 不典型的先天性腎上腺增生可以引起單側(cè)或雙側(cè)的腎上腺腫物，有些調(diào)查建議對(duì)所有腎上腺偶發(fā)瘤 患者常規(guī)進(jìn)行促腎上腺皮質(zhì)激素刺激試驗(yàn)。鑒于先天性腎上腺增生發(fā)病率相對(duì)較低，這一做法并不可取。 基因篩查和促腎上腺皮質(zhì)激素刺激試驗(yàn)應(yīng)該僅限于臨床懷疑先天性腎上腺增生或有雙側(cè)腎上腺腫物的患

15、 者。 腎上腺性征異常癥 本癥的診斷主要依靠患者的性征改變特點(diǎn)、年齡、發(fā)育狀況、性激素水平的檢測(cè)、染色體組型分析， 再結(jié)合 B 超、 CT 等影象學(xué)檢查進(jìn)行診斷， 目的是要區(qū)分腎上腺性征異常是由先天性腎上腺增生或分泌性 激素腎上腺腫瘤引起。本癥的共同特征是多發(fā)生于胚胎嬰幼兒期和青春前期，女性多表現(xiàn)為假兩性畸形、 男性多表現(xiàn)為性早熟。成人期發(fā)病多由分泌性激素的腎上腺腫瘤引起，表現(xiàn)為男性女性化或女性男性化。 2. 腎上腺疾病定因診斷的方法 腎上腺疾病的定因診斷主要是判斷患者的內(nèi)分泌功能異常是否由腎上腺本身的結(jié)構(gòu)或功能異常所 致。有些疾病是通過(guò)影響下丘腦 -垂體 -腎上腺軸系統(tǒng)的功能紊亂所致，病變的

16、根源并非在腎上腺本身， 有可能在下丘腦、垂體或人體的其它器官。皮質(zhì)醇增多癥的定因診斷：主要目的是區(qū)分皮質(zhì)醇增多癥是 垂體依賴性還是非垂體依賴性。常用的方法有：(1)血漿 ACTH 及 N-POMC 測(cè)定。( 2 )大劑量地塞 米松抑制試驗(yàn)，包括過(guò)夜法。(3)甲吡酮試驗(yàn) 11 3 -羥化酶抑制劑，垂體性皮質(zhì)醇癥用藥后ACTH、11- 脫氧皮質(zhì)醇增高，但皮質(zhì)醇減少；腎上腺皮質(zhì)腺瘤和異位ACTH 綜合征患者血 ACTH 水平不高， 11-脫 氧皮質(zhì)醇上升不明顯，皮質(zhì)醇減少。(4)CRH 興奮試驗(yàn) 靜注 CRH100ug 后，數(shù)小時(shí)內(nèi)測(cè)定血漿 ACTH 和皮質(zhì)醇，如兩者的峰值比基值分別增高 50%和

17、25%以上，為陽(yáng)性反應(yīng)。正常人和垂體性皮質(zhì)醇癥患者 為陽(yáng)性反應(yīng)，而腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌無(wú)反應(yīng)，異位ACTH 綜合征多數(shù)無(wú)反應(yīng)，異位 CRH 綜合征患者有 反應(yīng)。 原發(fā)性醛固酮增多癥的定因診斷主要目的是區(qū)分原發(fā)性醛固酮增多癥的各亞型，重點(diǎn)鑒別是腺瘤還 是特發(fā)性皮質(zhì)增生。常用的方法有：( 1)臥立位醛固酮試驗(yàn)。( 2)血漿去氧皮質(zhì)酮、皮質(zhì)酮、18-羥皮 質(zhì)酮測(cè)定 腺瘤患者以18-羥皮質(zhì)酮升高較為恒定和顯箸 (大于100ng/dl)。特發(fā)性皮質(zhì)增生患者為正常 或輕微升高。(3)賽庚啶試驗(yàn) 口服8mg賽庚啶前及服后半小時(shí)抽血，歷時(shí)2h，測(cè)定血漿醛固酮。大 多數(shù)特醛癥患者血漿醛固酮下降 4ng/dl 以上

18、，服藥后 90 分鐘下降最明顯，平均下降約 50%，而醛固酮 瘤患者血漿醛固酮無(wú)變化。 3. 腎上腺疾病定位診斷的方法 腎上腺疾病的定位診斷目的是明確引起腎上腺功能和結(jié)構(gòu)異常的病變部位是在腎上腺 內(nèi)還是在腎上腺外、是腎上腺一側(cè)或雙側(cè)、是腎上腺皮質(zhì)或髓質(zhì)疾病。通常進(jìn)行腎上腺疾 病的定位診斷方法可簡(jiǎn)述如下： 臨床表現(xiàn) 依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)可初步推測(cè)患者是腎上腺皮質(zhì)疾病還是髓質(zhì)疾病；如皮 質(zhì)醇增多癥和嗜鉻細(xì)胞瘤較易從患者的臨床表現(xiàn)區(qū)分。如懷疑為嗜鉻細(xì)胞瘤的患者常在排 尿時(shí)突然出現(xiàn)高血壓，提示腫瘤病變的部位在膀胱，說(shuō)明該患者為腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤。 實(shí)驗(yàn)室檢查這不僅對(duì)腎上腺疾病的定性和定因診斷有重要意義，

19、而且對(duì)腎上腺疾病的 定位診斷亦有很大幫助。臨床上通過(guò)測(cè)定患者血漿血漿ACTH及 N-POM(水平、皮質(zhì)醇；血 漿醛固酮、腎素活性、血尿兒茶酚胺、性激素水平以及各種內(nèi)分泌功能試驗(yàn)等，多數(shù)可判 斷腎上腺疾病的病變部位。 腎上腺同位素掃描 131I-6-卩-甲基碘非膽固醇腎上腺掃描此法可鑒別皮質(zhì)腺瘤和增生， 腺瘤可顯像，增生 否。皮質(zhì)腺癌不顯像；雙側(cè)結(jié)節(jié)樣增生亦可顯像。 131i-mibg同位素掃描對(duì)腎上腺內(nèi)外或多發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶異位嗜鉻細(xì)胞瘤的定位有重要價(jià) 值，有時(shí)配合影象學(xué)檢查更有意義。 111|ndium-Octreotide( 111|n-ORT)掃描ORT具有特異性嗜鉻細(xì)胞親和力。111|n-

20、ORT掃描 診斷惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的敏感性和特異性明顯優(yōu)于B超、CT和MRI,與131|-MIBG對(duì)比，一般 認(rèn)為131I-MIBG對(duì)骨轉(zhuǎn)移灶較敏感，而111In-ORT對(duì)軟組織如肺、肝、淋巴結(jié)等處的轉(zhuǎn)移灶較 敏感。兩種方法各取所長(zhǎng)，相互補(bǔ)充。 影像學(xué)定位診斷 影像學(xué)檢查對(duì)腎上腺疾病的定位診斷具有極其重要的意義，不僅如此， 它對(duì)某些腎上腺疾病還具有定性價(jià)值，同時(shí)對(duì)指導(dǎo)手術(shù)治療有極大的幫助?？梢哉f(shuō)影像學(xué) 診斷技術(shù)的發(fā)展對(duì)腎上腺疾病的外科治療產(chǎn)生革命性影響。 B超檢查：無(wú)創(chuàng)性、價(jià)廉、方便，大于1cm的腎上腺瘤，診斷率為 85-90%,故首先。 近來(lái)發(fā)現(xiàn)對(duì)左側(cè)腎上腺，內(nèi)鏡下超聲波檢查比經(jīng)腹壁超聲波更準(zhǔn)確

21、，但它經(jīng)常無(wú)法顯示右 側(cè)腎上腺30 O因此，這一檢查因?yàn)榧夹g(shù)問(wèn)題而難以作為常規(guī)篩查。缺點(diǎn)受檢查者技術(shù)經(jīng)驗(yàn)因 素影響較大。小病灶易漏診，臨床大夫不易直觀其病變部位與周圍臟器的關(guān)系，判斷病灶 來(lái)源。彩超可了解腫瘤的血供是否豐富，對(duì)鑒別腎上腺腫瘤的良惡性以及與大血管的關(guān)系 有幫助。 CT檢查：CT是腎上腺檢查最有效的手段。腎周脂肪使得腎上腺可以清晰顯像，常規(guī)情 況下可以發(fā)現(xiàn)直徑僅10mm勺腫瘤，敏感性可達(dá)100%檢查腎上腺時(shí)以層厚 5mn連續(xù)掃描， 若結(jié)果不確定可以縮短層厚以便明確。大多數(shù)確診或懷疑有腎上腺病變的患者都應(yīng)選用CT 進(jìn)行影像學(xué)檢查。幾乎對(duì)于所有的病人，CT都可以顯示腎上腺，一般包括大小

22、，位置、外 觀，還可以顯示局部或血管侵潤(rùn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。如果發(fā)現(xiàn)了腎上腺病變，一定 要仔細(xì)檢查對(duì)側(cè)腎上腺，明確病變是雙側(cè)還是單側(cè)。證實(shí)腎上腺腫物的存在不需要靜脈增 強(qiáng)，但要明確包括腔靜脈在內(nèi)的血管侵犯情況就需要增強(qiáng)。 CT檢查的分辨率明顯高于 B超，大于以上的腎上腺腫瘤，其診斷率約90-97%。能準(zhǔn)確 鑒別腫塊的囊實(shí)性、大小、密度、邊緣界線以及與周圍臟器之間的關(guān)系。腎上腺腺瘤通常 表現(xiàn)為較小的、邊界清晰、均質(zhì)的圓形腫物，用增強(qiáng)劑后輕度增強(qiáng)。鈣化、出血和壞死都 不常見(jiàn)。因?yàn)榧?xì)胞質(zhì)中脂質(zhì)含量高，腺瘤的密度在0-30HU不等。研究結(jié)果表明，把密度低 于18HU且不強(qiáng)化的腫瘤診為腺瘤，特異性為

23、100%敏感性為85%而如果使用較保守的標(biāo) 準(zhǔn)，以10為臨界值，則特異性為 96%-100%敏感性為68%-79%注射強(qiáng)化劑后15分鐘再 行延遲掃描，低于37HU的病灶為腺瘤，但是必須要確定病灶是均一的，沒(méi)有周邊強(qiáng)化31。 腎上腺皮質(zhì)癌 CT表現(xiàn)為較大腫物，30%可有中心區(qū)域的衰減降低，這是由于腫瘤壞死和鈣 化形成的。如果出現(xiàn)局部淋巴結(jié)受累的證據(jù)和肝臟或其他相鄰結(jié)構(gòu)如腎臟、下腔靜脈的直 接侵犯，就可提示惡性進(jìn)展。腎上腺轉(zhuǎn)移癌是大小不一的固體團(tuán)塊，中心可有壞死或出血 區(qū)域，可能在雙側(cè)發(fā)生。腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤直徑一般為5cm左右，血供豐富，細(xì)胞內(nèi)水較 多。CT上表現(xiàn)為圓形或橢圓形軟組織密度腫物，常有

24、中心壞死，注射靜脈強(qiáng)化劑后顯著增 強(qiáng)。胰高血糖素可能誘發(fā)高血壓危象，不可用作抗蠕動(dòng)藥物，甚至有些病人如果沒(méi)有使用 a腎上腺素能阻斷劑，僅僅注射離子增強(qiáng)劑就可能誘發(fā)危象。對(duì)腎上腺囊腫和腎上腺髓性 脂肪瘤具有定性作用。一般良性醛固酮瘤1厘米左右、皮質(zhì)醇癥的腺瘤約 2-3厘米、大于5 厘米的腎上腺腫瘤常?？紤]為嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺皮質(zhì)癌、腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤。神經(jīng)節(jié) 細(xì)胞瘤在CT檢查可發(fā)現(xiàn)鈣化灶。CT檢查結(jié)果對(duì)指導(dǎo)手術(shù)有較大幫助。 MRI檢查：用某些脈沖序列的 MRI檢查腎上腺腫物，不僅可以顯示解剖結(jié)構(gòu)，還可以顯 示組織特征和鄰近結(jié)構(gòu)的侵犯，更可以了解腎上腺腫瘤與大血管的關(guān)系?；瘜W(xué)位移MRI現(xiàn) 已成為診

25、斷腎上腺腺瘤的常用手段，準(zhǔn)確性可達(dá)96%-100%。體外試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)典型的良性腎上 腺腺瘤中脂質(zhì)成分約為16%因此在同向梯度回波成像與相應(yīng)的反向梯度回波成像中的信號(hào) 強(qiáng)度就會(huì)顯出明顯的差異。腎上腺轉(zhuǎn)移瘤在T2像上的信號(hào)通常比良性病變稍高，但兩者信 號(hào)強(qiáng)度范圍仍有一定重疊。但是，某些特殊來(lái)源的轉(zhuǎn)移癌也含脂肪，就會(huì)產(chǎn)生假陰性表現(xiàn)， 例如肝細(xì)胞癌、腎細(xì)胞癌、脂肪肉瘤，腎上腺皮質(zhì)癌也有這種可能但很罕見(jiàn)。另一方面， 一些功能性腺瘤（醛固酮瘤）可能含有脂質(zhì)不夠多而導(dǎo)致信號(hào)缺失。腎上腺皮質(zhì)癌的MRI 資料有限，它在 T1和T2序列中都表現(xiàn)為不均勻的高信號(hào)，因?yàn)檫@種腫瘤經(jīng)常會(huì)有出血和 壞死。增強(qiáng)檢查經(jīng)常顯示周圍結(jié)

26、節(jié)增強(qiáng)和中央低灌注。MRI對(duì)疑為嗜鉻細(xì)胞瘤的患者尤為重 要，嗜鉻細(xì)胞瘤傾向于在 T1像上表現(xiàn)為低信號(hào)，在 T2像上則為特征性的高信號(hào)。T2像上 腫瘤信號(hào)通常不均勻，因?yàn)槟[瘤內(nèi)含有囊性區(qū)、壞死和纖維化。 MRI檢查對(duì)腎上腺疾病的診斷并非優(yōu)于CT檢查，一般對(duì)皮質(zhì)醇增多癥患者，MRI檢查 對(duì)垂體微腺瘤的發(fā)現(xiàn)率可達(dá) 90測(cè)上。多數(shù)情況下不作為腎上腺疾病的常規(guī)檢查。有報(bào)道通 過(guò)MRI在T2加權(quán)相病灶的信號(hào)強(qiáng)度來(lái)區(qū)分腎上腺腫瘤的良惡性，認(rèn)為功能性或非功能性腎 上腺皮質(zhì)腺瘤T2加權(quán)相腫瘤的信號(hào)強(qiáng)度比肝臟弱，原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腎上腺皮質(zhì)癌的信號(hào)強(qiáng) 度與肝臟相對(duì)或稍強(qiáng)，其比值大于2,提示惡性腫瘤可能性大。如在腎上腺

27、腫瘤較大、邊界 不清、與周圍臟器關(guān)系密切，尤其與大血管緊密相關(guān)情況下，進(jìn)行MRI檢查更能發(fā)揮其優(yōu) 勢(shì)，可清楚顯示腫瘤與下腔靜脈、腹主動(dòng)脈的解剖關(guān)系，并能從其冠狀面了解腫瘤與肝腎 之間的關(guān)系。這對(duì)指導(dǎo)外科手術(shù)治療有較大作用。 腎上腺閃爍掃描術(shù)：腎上腺閃爍掃描術(shù)因?yàn)槿狈τ薪?jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)中心而難以廣泛開(kāi)展。 腎上腺皮質(zhì)閃爍掃描術(shù)不僅能提供解剖位置的信息，還可以根據(jù)有功能的腎上腺皮質(zhì)攝取 和濃聚放射性同位素的情況來(lái)提示腎上腺的功能特征，這類同位素為碘膽固醇標(biāo)記的類似 13175 物（I-卩-碘甲基-19-norcholesterolNP-59 和 Se-6-卩-硒甲基膽固醇）。高分泌性腫 瘤（例如分別分

28、泌皮質(zhì)醇、醛固酮、雄激素的腫瘤）和非高分泌性腺瘤對(duì)放射性膽固醇都 有攝取，而原發(fā)或繼發(fā)腎上腺腫瘤則表現(xiàn)為“冷結(jié)節(jié)”。偶發(fā)瘤會(huì)因?yàn)槠涮匦院凸δ軤顟B(tài) 不同而表現(xiàn)出不同的放射性膽固醇攝取形式。腎上腺髓質(zhì)閃爍掃描術(shù)使用放射性碘（標(biāo) 記）的胍乙腚類似物。因?yàn)榛钴S的I型高親和力轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制的作用，131i-mibg和123i-mibg會(huì) 特異性的濃聚在交感髓質(zhì)系統(tǒng)中。123i-mibg閃爍掃描法可以通過(guò)腎上腺局部攝取增高定位 嗜鉻細(xì)胞瘤，敏感性達(dá) 86%特異性為99%直徑小于至2cm的腫物和有大部分壞死和/或出 血的大型腫瘤可能對(duì) MIGB攝取不完全，無(wú)法顯示。此外使用影響攝取的藥物也會(huì)產(chǎn)生假陰 性結(jié)。 正電

29、子發(fā)射攝影技術(shù)（PET : PET是腫瘤學(xué)中一項(xiàng)很有希望的影像學(xué)檢查手段，它可以 測(cè)定體內(nèi)的生化和/或生理進(jìn)程，而且是無(wú)創(chuàng)檢查。一項(xiàng)研究對(duì)癌癥病人的性質(zhì)不清的腎上 腺腫瘤進(jìn)行鑒別，2-? 18F-fluroro-2-deoxy-D-glucose PET可以準(zhǔn)確分辨腎上腺良性病 變與轉(zhuǎn)移瘤，前者表現(xiàn)為不攝取，后者為高攝取，敏感性和特異性都達(dá)到了100%2。PET有 一項(xiàng)獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)是所用的靜脈輸注的放射性藥物都與內(nèi)源成分非常相似。最近試用腎上腺 類固醇生成的特異性抑制劑，如依托咪酯和美托咪酯來(lái)研制適宜的PET示蹤劑。這種分子 似乎很適合用作體內(nèi)示蹤劑來(lái)特異地顯示正常的腎上腺皮質(zhì)，用于腎上腺皮質(zhì)腫

30、瘤的鑒定。 血管造影術(shù)： 過(guò)去動(dòng)脈血管造影和靜脈血管造影經(jīng)常用于大型腎上腺腫瘤術(shù)前的評(píng)估。 但現(xiàn)在由于螺旋 CT 和 MRI 的敏感性很高，這一侵入性檢查已經(jīng)很少用了。唯一的例外是較 小的醛固酮瘤，這類患者需要經(jīng)靜脈取樣來(lái)定位。這一檢查需要由經(jīng)驗(yàn)豐富的介入檢查的 放射科專家來(lái)操作，因?yàn)橛夷I上腺靜脈插管有時(shí)比較困難。 細(xì)針抽吸活檢（FNAB）:評(píng)估腎上腺病變可以利用 CT或超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢。腎上 腺FNAB不能區(qū)分腎上腺皮質(zhì)癌與腎上腺腺瘤。腎上腺腫瘤FNAB是有創(chuàng)檢查，手術(shù)并發(fā)癥 發(fā)病率很高。 8%-13%的病例出現(xiàn)并發(fā)癥，如氣胸、敗血癥及出血。Favia 等人雖有研究表明 對(duì)所有偶發(fā)瘤，

31、FNAB的敏感性和準(zhǔn)確性都可達(dá) 100%但大多數(shù)觀點(diǎn)仍認(rèn)為應(yīng)該僅限于考慮 轉(zhuǎn)移癌時(shí)才使用（敏感性在 80%-100%之間）。另外，隱性腎上腺病變?cè)跊](méi)有進(jìn)行生化檢查 排除嗜鉻細(xì)胞瘤之前，不應(yīng)進(jìn)行 FNAB檢查。 X 線檢查 KUB、IVU : KUB、IVU 檢查常?？砂l(fā)現(xiàn)腎上腺區(qū)鈣化灶、腎臟位置下移，由 此可幫助發(fā)現(xiàn)某些腎上腺疾病，同是亦可了解腎上腺疾病對(duì)腎臟結(jié)構(gòu)和功能的影響程度。 三、腎上腺腫瘤良惡性的鑒別診斷方法 腎上腺皮質(zhì)良惡性腫瘤的鑒別 腎上腺皮質(zhì)惡性腫瘤的特點(diǎn)有:臨床癥狀明顯，伴多毛癥和女 性男性化，兒童多見(jiàn)，病情發(fā)展迅速；尿 17-KS 增加明顯，性激素水平高；影像學(xué)檢查一般腫瘤體

32、 積大、直徑常大于 5厘米，重量一般超過(guò) 100 克。密度不均，邊緣不規(guī)則，包膜不完整； DNA 測(cè)定 多為非整倍體；腫瘤基因異常 ,包括癌基因激活和抑癌基因失活。 腎上腺髓質(zhì)良惡性腫瘤的鑒別 腎上腺髓質(zhì)惡性腫瘤的特點(diǎn)有:兒童、腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤惡 性多見(jiàn)；惡性嗜鉻細(xì)胞瘤常表現(xiàn)為持繼性高血壓、惡液質(zhì)、血糖明顯高；影像學(xué)檢查B 超腫瘤大于 5 厘米，低回聲，不均；形態(tài)不規(guī)則，邊界不清楚；腎上腺結(jié)構(gòu)消失，血管周圍淋巴結(jié)增大。 惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn):普通的臨床病理學(xué)檢查不能報(bào)告腫瘤的良惡性，絕大多數(shù)嗜鉻細(xì) 胞瘤在病理上雖為良性，實(shí)際其臨床行為表現(xiàn)為惡性。目前關(guān)于惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般 認(rèn)

33、為在體內(nèi)不存在嗜鉻組織的部位出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性嗜鉻細(xì)胞瘤，原發(fā)部位的嗜鉻細(xì)胞瘤有包膜浸潤(rùn)及血 管內(nèi)瘤栓形成，應(yīng)視為惡性嗜鉻細(xì)胞瘤。常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位為淋巴結(jié)、肝、肺、骨等。 近年來(lái)，關(guān)于嗜鉻細(xì)胞瘤診斷一些新方法介紹如下:131I-MIBG 同位素掃描； 111lndium-Octreotide（ 111In-ORT）掃描；過(guò)氧化物歧化酶 （SOD）活性測(cè)定：惡性嗜鉻細(xì)胞瘤 SOD活性 低、鎂過(guò)氧化物歧化酶 （ （Mn-SOD） 活性降低是鑒別良、惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的重要指示酶；神經(jīng)元特異 性烯醇酶（NSE和甲狀旁腺素（PTH）水平測(cè)定：惡性嗜鉻細(xì)胞瘤 NSE PTH水平升高；神經(jīng)元肽 丫水平測(cè)定：惡性嗜鉻細(xì)胞

34、瘤患者血神經(jīng)元肽 丫水平升高；腫瘤細(xì)胞DNA倍體分析：惡性嗜鉻細(xì)胞 瘤細(xì)胞 DNA 為異倍體。 四、無(wú)功能性腎上腺腫瘤的特點(diǎn)和診斷原則 無(wú)功能腎上腺腫瘤的特點(diǎn)： 可發(fā)生與腎上腺皮、 髓質(zhì)的主質(zhì)或間質(zhì)細(xì)胞， 包括轉(zhuǎn)移性腎上腺瘤； 并非絕對(duì)無(wú)功能，或表現(xiàn)為低下的內(nèi)分泌功能；臨床癥狀不明顯，常由影像學(xué)（B超、CT檢查偶 然發(fā)現(xiàn)；多數(shù)為良性，少數(shù)為惡性。大于 5 厘米，惡性可能性大。 無(wú)功能腎上腺腫瘤的診斷原則：腎上腺功能測(cè)定；腫瘤良惡性鑒別；腫瘤是否來(lái)源與腎上腺 五、腎上腺疾病的術(shù)前準(zhǔn)備 原發(fā)性醛固酮增多癥 糾正低血k+、高血壓。安體舒通，劑量 120480毫克，每日三次。效果 不佳時(shí)，可加服心痛定

35、或開(kāi)博通。 術(shù)前準(zhǔn)備充分的標(biāo)準(zhǔn)： 血k+正常、血壓平穩(wěn)于8090/100140mmHg、 夜尿量減少。 皮質(zhì)醇增多癥 預(yù)防或避免術(shù)中發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能危象.一般手術(shù)前一天給予患者醋酸可的松 50mg im q12h, 手術(shù)前 2h 再給予患者醋酸可的松 50mg im ，手術(shù)中和術(shù)后 24h 靜脈滴注氫化可的松 200300mg ?？刂蒲牵A(yù)防性應(yīng)用抗生素，防止感染。 嗜鉻細(xì)胞瘤 主要是擴(kuò)充微循環(huán)容量和控制心律失常 .擴(kuò)充微循環(huán)容量：應(yīng)用 a -腎上腺能受體 阻滯劑，可使用選擇性a阻滯劑（哌唑嗪）或非選擇性a阻滯劑（酚芐明）。常用有酚芐明、壓寧 定、哌唑嗪等，單用效果不佳時(shí)，可配合應(yīng)用心痛定或a -甲基對(duì)位鉻氨酸；靜脈直接輸入足量的 膠體或晶體液，擴(kuò)充微循環(huán)容量；亦可兩法配合應(yīng)用，可縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間?？刂菩穆墒С＃簯?yīng)用 B -受體阻滯劑防止患者岀現(xiàn)心率失常，常用有心得安，使心率控制在8085次/分鐘。近年來(lái)，有 人用胺酰心胺、美多心安以及 Esmolol,效果優(yōu)于心得安。值得注意，由于B -受體阻滯劑可使 a -1 受體敏感性增加，引起總外周血管阻力顯著升高。有時(shí)可導(dǎo)致肺水腫、高血壓，故不宜于a -腎上 腺能受體阻滯劑應(yīng)用前單獨(dú)使用B -受體阻滯劑。還可以選用a methylparatyrosi ne 以降低兒茶酚 胺的合成。 術(shù)前準(zhǔn)備是否充分