棗莊市二級綜合醫(yī)院評審細(xì)則

1、棗莊市二級綜合醫(yī)院評審細(xì)則棗莊市衛(wèi)生局二一年八月目 錄一、說明 3二、棗莊市二級綜合醫(yī)院評審細(xì)則分值表 4三、棗莊市二級綜合醫(yī)院評審細(xì)則一類指標(biāo)5四、棗莊市二級綜合醫(yī)院評審細(xì)則二類指標(biāo)61.執(zhí)業(yè)與管理7 2.質(zhì)量與安全193.知情與服務(wù)504.效率與效益545.加分項(xiàng)56說 明一、二級綜合醫(yī)院是向含有多個(gè)社區(qū)的地區(qū)（人口一般在數(shù)十萬左右）提供以醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，并承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)的地區(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。二、本評審標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）、醫(yī)院管理評價(jià)指南（2008年版）、山東省綜合醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）和山東省綜合醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則等有關(guān)內(nèi)容而制定。三、評

2、審標(biāo)準(zhǔn)：一類指標(biāo)為否決指標(biāo)，實(shí)行單項(xiàng)否決；二類指標(biāo)為評分指標(biāo)，實(shí)行千分制。四、評分辦法：一類指標(biāo)有一項(xiàng)不符合要求，即為不合格；二類指標(biāo)均不實(shí)行倒扣分，分值扣完為止，最后得分即為實(shí)際得分。五、相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)和數(shù)據(jù)除另有規(guī)定外，均以評審前一年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。六、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不參加醫(yī)院評審。棗莊市二級綜合醫(yī)院評審細(xì)則二類指標(biāo)分值表一、執(zhí)業(yè)與管理（200分）（一）依法執(zhí)業(yè)（40分）（五）教學(xué)與科研管理（20分）（二）組織機(jī)構(gòu)管理（20分）（六）信息管理（25分）（三）人力資源管理（25分）（七）財(cái)務(wù)管理（25分）（四）醫(yī)療與應(yīng)急管理（20分）（八）醫(yī)院建設(shè)、設(shè)備、安全和后勤管理（25分）二、質(zhì)量

3、與安全（600分）（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系健全（15分）（十一）檢驗(yàn)專業(yè)質(zhì)量與安全管理（30分）（二）實(shí)施全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）（十二）病理質(zhì)量與安全管理（30分）（三）醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理（20分）（十三）醫(yī)學(xué)影像專業(yè)質(zhì)量與安全管理（30分）（四）患者重點(diǎn)安全目標(biāo)監(jiān)測（20分）（十四）藥事質(zhì)量與安全管理（30分）（五）非手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理（25分）（十五）輸血質(zhì)量與安全管理（20分）（六）手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理（50分）（十六）醫(yī)院感染質(zhì)量與安全管理（40分）（七）門診工作質(zhì)量與安全（30分）（十七）病歷質(zhì)量管理（30分）（八）急診質(zhì)量與安全管理（30分）（十八）護(hù)理質(zhì)量與安全管

4、理（100分）（九）重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量與安全管理（30分）（十九）飲食及營養(yǎng)治療（10分）（十）傳染病管理（20分）（二十）臨終關(guān)懷與疼痛管理（10分）三、知情與服務(wù)（100分） （一）知情同意（12分）（四）規(guī)范服務(wù)（16分） （二）病人權(quán)益（16分）（五）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)（21分） （三）健康教育（12分）（六）規(guī)范收費(fèi)（23分） 四、效率與效益（100分） （一）醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況（25分）（二）工作效率（35分） （三）社會(huì)效益（40分）棗莊市二級綜合醫(yī)院評審細(xì)則一類指標(biāo)1、醫(yī)院核定并實(shí)際開放床位數(shù)應(yīng)100張2、臨床科室至少設(shè)有預(yù)防保健科、急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科

5、、皮膚科、麻醉科、傳染科（感染性疾病科）。醫(yī)技科室：至少設(shè)有藥劑科、檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科（x線診斷、超聲、心電）、手術(shù)室、病理科、血庫（可與檢驗(yàn)科合設(shè)）、理療科、消毒供應(yīng)室、病案室。3、醫(yī)院實(shí)際開放床位與衛(wèi)技人員之比在1：0.88以上，床護(hù)比在1：0.4以上。4、各臨床專業(yè)科室至少有1名具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師。5、醫(yī)院消毒供應(yīng)室必須經(jīng)棗莊市衛(wèi)生局驗(yàn)收合格。6、醫(yī)院無發(fā)生重大安全責(zé)任事故一、執(zhí)業(yè)與管理（200分）項(xiàng)目 評價(jià)要素分值評價(jià)內(nèi)容與方法扣分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)結(jié)果（一）依法執(zhí)業(yè)（40分）1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例落實(shí)情況。5查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本：在有效期內(nèi)，按時(shí)校驗(yàn)；診療科目、床位等事項(xiàng)發(fā)生變

6、更時(shí)，及時(shí)辦理變更登記；未按時(shí)校驗(yàn)、未及時(shí)變更注冊的不得分。 2實(shí)地查看：未經(jīng)批準(zhǔn)不得擅自改變、加掛機(jī)構(gòu)名稱，使用“中心”等不規(guī)范名稱；名稱不規(guī)范不得分。5實(shí)地查看，并核實(shí)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得出租、轉(zhuǎn)讓或承包科室、病區(qū)、診室。 有出租、轉(zhuǎn)讓或承包科室、病區(qū)等不得分。 5 實(shí)地查看核對：實(shí)際開展診療科目是否超出許可登記范圍。發(fā)現(xiàn)診療科目超出執(zhí)業(yè)登記范圍不得分。 5實(shí)地查看核對：是否聘用非法衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。發(fā)現(xiàn)聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員不得分。2、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護(hù)士條例等法規(guī)落實(shí)情況。8查崗位設(shè)置、醫(yī)務(wù)人員名冊。查驗(yàn)衛(wèi)生技術(shù)人員的資格證與執(zhí)業(yè)證。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員未及時(shí)注冊和變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、范圍的，每人扣2分。

7、未取得母嬰保健、b超、大型醫(yī)療設(shè)備等專業(yè)上崗證上崗的，每發(fā)現(xiàn)1人扣1分。3、醫(yī)療廣告管理辦法等規(guī)定，4核對醫(yī)療廣告監(jiān)測數(shù)據(jù)。未取醫(yī)療廣告證明發(fā)布廣告或擅自篡改廣告內(nèi)容的不得分。4、醫(yī)療要素依法準(zhǔn)入管理。6 現(xiàn)場查看母嬰保健、放射診療、血液透析、心血管介入治療等準(zhǔn)入許可情況。未經(jīng)準(zhǔn)入許可擅自開展相應(yīng)診療活動(dòng)的不得分項(xiàng)目 評價(jià)要素分值評價(jià)內(nèi)容與方法扣分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)結(jié)果（二）組織機(jī)構(gòu)管理（20分）1、組織機(jī)構(gòu)設(shè)置 101.1醫(yī)院功能建設(shè)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，學(xué)科建設(shè)、人員、床位配置合理，提供與其功能、任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。 2 到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門了解該院規(guī)模、?？平ㄔO(shè)，貴重設(shè)備是否按區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃設(shè)置。內(nèi)、外

8、科床位相加醫(yī)院床位總數(shù)的70%。查看上級批準(zhǔn)文件及醫(yī)院組織架構(gòu)模式圖、科室設(shè)置、床位、人員比例情況。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展建設(shè)、設(shè)備違反當(dāng)?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃扣1分。無醫(yī)院組織架構(gòu)模式圖扣0.5分；科室、床位、人員比例不合理扣0.5分。1.2實(shí)行院級領(lǐng)導(dǎo)分工制，院級領(lǐng)導(dǎo)精通管理知識(shí)，把主要精力用于醫(yī)院管理工作，把質(zhì)量、安全管理作為重點(diǎn)，有任期管理目標(biāo)，建立失職與責(zé)任追究制。 3 查看領(lǐng)導(dǎo)班子成員名單及合理分工的文件。提供院長辦公會(huì)議記錄文件和職能科室設(shè)置情況。 對員工進(jìn)行訪談，了解院領(lǐng)導(dǎo)抓醫(yī)院管理及質(zhì)量安全工作情況。 領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)不合理，分工不明確扣0.5分。院領(lǐng)導(dǎo)研究醫(yī)療質(zhì)量與病人安全議題所占日程比重30

9、%扣1.5分。視員工對領(lǐng)導(dǎo)班子的評價(jià)情況酌情扣分。 1.3建立院、科兩級管理責(zé)任制。 2 有明確的職能科室、科主任管理目標(biāo)及獎(jiǎng)懲制度，體現(xiàn)能者上、庸者下的動(dòng)態(tài)管理。 查院、科兩級管理目標(biāo)責(zé)任制及其落實(shí)情況。查醫(yī)院獎(jiǎng)懲制度及實(shí)施情況，有記錄。結(jié)果與科主任任職掛鉤。 無科室管理目標(biāo)責(zé)任制扣1分。抓質(zhì)量、安全措施不到位扣1分。無獎(jiǎng)懲制度或不落實(shí)扣0.5分。 1.4 科室負(fù)責(zé)人為科室管理第一責(zé)任人：對科室員工進(jìn)行繼續(xù)教育和培訓(xùn)，負(fù)責(zé)工作溝通與協(xié)調(diào)，監(jiān)督工作落實(shí)情況和員工工作表現(xiàn)，有檢查數(shù)據(jù)和信息用于改進(jìn)科室管理。 1 查醫(yī)院及科室員工繼續(xù)教育制度及檔案材料。檔案完善率100%。 無員工繼續(xù)教育制度扣0

10、.5分，醫(yī)院未建立繼續(xù)教育檔案扣0.5分，達(dá)標(biāo)率達(dá)不到規(guī)定要求每低百分之一扣0.1分。 項(xiàng)目 評價(jià)要素 分值 評價(jià)內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評價(jià)結(jié)果 （二）組織機(jī)構(gòu) 管理（20分）1.5 建立健全內(nèi)部管理組織，明確職能,履行職責(zé),定期活動(dòng)。 2 建立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、學(xué)術(shù)管理委員會(huì)、設(shè)備與物資管理委員會(huì)、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)、安全管理委員會(huì)、健康教育委員會(huì)、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)等管理組織。核查醫(yī)院有無建立各管理組織及委員會(huì)工作制度、工作職責(zé)。走訪部分委員會(huì)委員、查看活動(dòng)記錄和會(huì)議記錄，了解活動(dòng)開展情況。 各委員會(huì)職責(zé)不明確扣0.5分，未

11、定期開展活動(dòng)或無實(shí)質(zhì)活動(dòng)內(nèi)容扣0.5-1分。 2、規(guī)劃、計(jì)劃管理 8 2.1醫(yī)院制訂中、長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃。 4 規(guī)劃與計(jì)劃體現(xiàn)先進(jìn)性、可行性，突出質(zhì)量、安全目標(biāo)。管理部門和臨床共同參與制定醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃。 查閱醫(yī)院中、長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃文件，有無召開全院職工大會(huì)傳達(dá)，并認(rèn)真組織落實(shí)。長期規(guī)劃和年度計(jì)劃落實(shí)情況有效果評價(jià)。 員工訪談： 員工對醫(yī)院發(fā)展愿景是否了解。 員工對本年度工作計(jì)劃的知曉程度。 1、醫(yī)院無中、長期發(fā)展規(guī)劃扣2分。 2、年度工作計(jì)劃落實(shí)不到位酌情扣分。 2.2 職能部門負(fù)責(zé)規(guī)劃、計(jì)劃監(jiān)督與落實(shí)。 4醫(yī)院制訂各項(xiàng)階段性任務(wù)目標(biāo)，保證規(guī)劃、計(jì)劃按時(shí)完

12、成，有績效與目標(biāo)偏差比較分析。 檢查有關(guān)記錄及比較分析資料。 無記錄扣0.5分，無績效與目標(biāo)偏差比較分析扣0.5分。 3. 醫(yī)院文化建設(shè)。 2結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，開展醫(yī)院文化建設(shè)。視員工對醫(yī)院文化建設(shè)了解、認(rèn)同情況酌情扣分。 項(xiàng)目評價(jià)要素分值評價(jià)內(nèi)容與方法扣分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)結(jié)果（三）人力資源管理（25分） 1、有與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)的人才培養(yǎng)規(guī)劃與人力資源配置方案。 10 1.1員工需求計(jì)劃、員工構(gòu)成、和資質(zhì)滿足工作需要。 4 查閱人力資源統(tǒng)計(jì)報(bào)表和醫(yī)院文件。 制定人力資源配置原則和方案，有隨工作任務(wù)進(jìn)行編制增減與人員儲(chǔ)備和調(diào)動(dòng)的機(jī)制。未制定人力資源配置原則和方案扣1分；無人員增減和調(diào)動(dòng)機(jī)制扣1分。衛(wèi)生技術(shù)人

13、員占全院總?cè)藬?shù)75%以上。衛(wèi)技人員：床位0.9：1；病房護(hù)士：床位0.6: 1。一項(xiàng)達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)扣4分。1.2 制定全員培訓(xùn)方案、繼續(xù)教育規(guī)劃。醫(yī)院為員工培訓(xùn)提供設(shè)施和時(shí)間，所有員工均能接受在崗培訓(xùn)和其他教育，以保持或改進(jìn)技能與知識(shí)水平。 6查看醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育、計(jì)劃、登記、學(xué)分制及考核制度。查看住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度和實(shí)施記錄。查看繼教設(shè)備設(shè)施：有衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)教育制度、計(jì)劃、實(shí)施記錄及其必要設(shè)施，對衛(wèi)生技術(shù)人員有系統(tǒng)的學(xué)分制管理制度及檔案。專業(yè)技術(shù)人員考核、低年資住院醫(yī)師三基考試每年不少于1次。合理投入衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)教育資源(如經(jīng)費(fèi)、設(shè)施、設(shè)備等)。建立專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案。

14、未建立制度和方案扣1分。其它一處不符合要求扣0.5分。 項(xiàng)目 評價(jià)要素 分值 評價(jià)內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評價(jià)結(jié)果 （三）人力資源管理（25分）2、有與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)的人員聘用、資質(zhì)認(rèn)證及實(shí)際能力評價(jià)制度和方法。152.1聘用人員結(jié)構(gòu)、梯隊(duì)合理，所有員工按醫(yī)院崗位職責(zé)定位。 5查看人力資源統(tǒng)計(jì)報(bào)表： 各類衛(wèi)生技術(shù)人員的年齡、學(xué)歷、職稱層次科學(xué)合理。 醫(yī)生配置滿足三級查房，護(hù)士配置滿足等級護(hù)理等。 各級重點(diǎn)學(xué)科主任必須是副主任醫(yī)師以上人員擔(dān)任。 各類衛(wèi)生技術(shù)人員結(jié)構(gòu)比例梯隊(duì)一項(xiàng)不合理扣2分。各級重點(diǎn)學(xué)科主任不是副主任醫(yī)師以上人員擔(dān)任扣1分。2.2建立員工績效評估體系。5建立員工績效評估辦法，查相關(guān)

15、資料。 無辦法扣2分，執(zhí)行不到位扣3分。2.3各級管理人員均應(yīng)接受專業(yè)管理培訓(xùn)，具備崗位資格和職業(yè)化管理能力。 5 醫(yī)院建立各級管理人員培訓(xùn)計(jì)劃。 醫(yī)院各級管理人員每年參加管理知識(shí)培訓(xùn)，近兩年中接受相應(yīng)管理和法律知識(shí)培訓(xùn)人員40%；近兩年中各管理部門的主要負(fù)責(zé)人中，接受相應(yīng)管理和法律知識(shí)培訓(xùn)人員70%（醫(yī)療、護(hù)理等質(zhì)量管理部門主任100%）。 查看醫(yī)院文件及培訓(xùn)記錄，抽查3-5名管理人員培訓(xùn)資料。一項(xiàng)達(dá)不到要求扣1分。 項(xiàng)目 評價(jià)要素 分值 評價(jià)內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評價(jià)結(jié)果 （四）醫(yī)療與應(yīng)急管理（20分）1、醫(yī)療管理職能部門應(yīng)加強(qiáng)對臨床、醫(yī)技、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評價(jià)和監(jiān)督工作。對急癥科、手術(shù)

16、室、icu等重點(diǎn)部位有專門監(jiān)管制度。4 查閱管理標(biāo)準(zhǔn)及工作記錄。未建立標(biāo)準(zhǔn)扣1分。監(jiān)管不力扣1分。2、職能部門具備處理異常醫(yī)療信息、醫(yī)療糾紛、應(yīng)急事件和醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)能力。建立醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛預(yù)警、應(yīng)急處置機(jī)制以及醫(yī)患矛盾排查調(diào)解機(jī)制。4 有異常醫(yī)療信息報(bào)告制度，職能部門對異常醫(yī)療信息應(yīng)具備分析與應(yīng)急處理能力。 考核醫(yī)院對醫(yī)療投訴渠道與處理的程序、制度與主管部門的運(yùn)行情況。 檢查前兩年中醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛、事故的處理結(jié)案情況（查閱記錄），舉實(shí)例剖析。無報(bào)告制度扣1分，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)療投訴不調(diào)查、不處理扣2分。發(fā)現(xiàn)一例嚴(yán)重差錯(cuò)無登記扣1分，或醫(yī)療事故不及時(shí)報(bào)告扣2分。無正確處理總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及整改措施扣3

17、分，發(fā)生二級以上醫(yī)療事故不得分。無三項(xiàng)機(jī)制不得分。發(fā)生一起到省赴京重復(fù)訪扣一分；發(fā)生一起到省赴京集體訪扣3分，扣完為止。3、建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理與救治體系，制訂人員緊急替代制度、院內(nèi)、外各種突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案，具備應(yīng)對社區(qū)緊急情況、流行病、自然災(zāi)害等能力。 4 查核：醫(yī)院有突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等應(yīng)急處理預(yù)案。（含應(yīng)急隊(duì)伍組織、設(shè)備、物資、藥品、通訊、接納成批傷病員的預(yù)備方案），并組織演練（模擬演練方案，活動(dòng)記錄）。無突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故應(yīng)急處理預(yù)案扣2分。無組織演練扣3分。處理突發(fā)事件不力扣2分。4、有傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告制度。4 查看有關(guān)制度及記錄。無報(bào)告制度扣4

18、分。有但執(zhí)行不好扣3分。5、政府指令性任務(wù)及社會(huì)公益性活動(dòng)完成情況 4查看資料：參加衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對口支援貧困地區(qū)等社會(huì)公益性活動(dòng)；承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急救治任務(wù)。完成政府指令性任務(wù)比例100%。 不參加公益活動(dòng)不得分。拒絕承擔(dān)緊急醫(yī)療任務(wù)不得分。救援任務(wù)完成不力酌情扣分。 項(xiàng)目評價(jià)要素分值評價(jià)內(nèi)容與方法扣分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)結(jié)果（五） 教學(xué)與科研管理（20分） 1、承擔(dān)臨床教學(xué)與基層進(jìn)修任務(wù)。4 查看教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)大綱及接受帶教、進(jìn)修等資料。無教學(xué)計(jì)劃扣1分，未承擔(dān)教學(xué)任務(wù)不得分。 2、有教學(xué)管理組織、教研室（組）、教學(xué)計(jì)劃及落實(shí)措施。3 實(shí)地查看教研室設(shè)置及管理情況，查看有關(guān)教學(xué)資

19、料。設(shè)置不合理，酌情扣分。無教學(xué)計(jì)劃扣1分。 未承擔(dān)臨床教學(xué)任務(wù)不得分。3、教學(xué)管理制度健全，設(shè)施完善。 3 實(shí)地查看管理制度及相關(guān)教學(xué)設(shè)施。教學(xué)管理制度不健全扣1分，教學(xué)設(shè)施不能滿足教學(xué)需要扣1分。 4、師資隊(duì)伍梯隊(duì)合理，教學(xué)方法先進(jìn)有效。 2 師資隊(duì)伍符合臨床教學(xué)編制要求，采用先進(jìn)教學(xué)方法從事臨床教學(xué)工作。訪談部分師生，了解臨床教學(xué)工作開展情況。 達(dá)不到編制要求扣1分；帶教滿意率低于85扣1分。 5、制訂醫(yī)院科研發(fā)展規(guī)劃、年度計(jì)劃、各級人員科研目標(biāo)、管理制度與獎(jiǎng)勵(lì)辦法，有專項(xiàng)科研基金及科研成果，年度內(nèi)獲廳、市級科技進(jìn)步獎(jiǎng)不少于2項(xiàng)。 8 重點(diǎn)檢查科研立項(xiàng)、獲獎(jiǎng)項(xiàng)目等級及原始檔案資料。 無科

20、研獎(jiǎng)勵(lì)辦法扣2分；無獲獎(jiǎng)科研成果或少于2項(xiàng)的不得分。 （六）信息管理（25分） 1、信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。 5 信息系統(tǒng)能夠以各臨床病區(qū)的“住院病人的醫(yī)囑”為主要信息源。 醫(yī)囑系統(tǒng)能夠?qū)崟r(shí)采集信息與整合全院主要服務(wù)流程，至少應(yīng)整合藥房、醫(yī)技收費(fèi)等流程。分步適時(shí)建立影像管理系統(tǒng)，實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)，icu與手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)等。在適宜時(shí)機(jī)，整合各信息系統(tǒng)構(gòu)成完整的臨床信息系統(tǒng)，為臨床提供的是動(dòng)態(tài)的信息，滿足臨床醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理的需要。創(chuàng)造條件提供醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)查詢、雙向遠(yuǎn)程會(huì)診與教育等服務(wù)。 查看資料：醫(yī)院信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理、臨床、護(hù)理、醫(yī)技及相關(guān)部門的信息輸入、輸出需要； 視醫(yī)院信息

21、系統(tǒng)建設(shè)情況，酌情扣分。 項(xiàng)目評價(jià)要素分值 評價(jià)內(nèi)容與方法扣分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)結(jié)果（六）信息管理（25分）2、能夠系統(tǒng)、及時(shí)、準(zhǔn)確地收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用和績效的信息。 5 1、查看文件：有醫(yī)院信息管理組織體系，包括管理與技術(shù)支持兩個(gè)方面。2、現(xiàn)場查看信息中心或中心機(jī)房，網(wǎng)絡(luò)布點(diǎn)及硬件滿足需要。3、現(xiàn)場查看：能隨時(shí)調(diào)閱醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用和績效信息。統(tǒng)計(jì)部門每季度有統(tǒng)計(jì)信息情況簡報(bào)，年度有綜合統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告。未建立組織體系扣1分。網(wǎng)絡(luò)建設(shè)一處不能滿足需要扣0.5分。不能現(xiàn)場調(diào)閱有關(guān)信息扣1分。未按期提供簡報(bào)或報(bào)告扣1分。3、醫(yī)院信息系統(tǒng)（）符合醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范

22、的規(guī)定，能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享，并逐步與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門實(shí)現(xiàn)信息共享。 5 查看文件：醫(yī)院信息系統(tǒng)符合醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范的要求。查原始資料：在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)中對臨床科室、輔助科室、管理部門的需求進(jìn)行分析，并對實(shí)際滿足程度進(jìn)行評價(jià)。 現(xiàn)場查看：能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。不符合規(guī)范要求扣1分。無原始需求分析或不能滿足實(shí)際需求扣0.5分。4、信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、安全。 3 查看文件：信息系統(tǒng)管理日志、規(guī)章制度、操作規(guī)程、應(yīng)急方案等文件，包括系統(tǒng)參數(shù)修訂、數(shù)據(jù)字典維護(hù)、用戶權(quán)限控制、系統(tǒng)和數(shù)據(jù)安全、數(shù)據(jù)備份與災(zāi)難恢復(fù)、故障排除等內(nèi)容。 查工作記錄：信息管理部門有保障信息真實(shí)性、準(zhǔn)確性、安全性、保密性

23、的督察記錄，對存在問題有分析和整改措施，有效果評價(jià)的規(guī)范與記錄。一處不符合要求扣0.5分。5、建立病歷查閱制度及程序，確保信息資料的保密、安全和完整。 2查看制度及程序、登記是否符合醫(yī)療事故處理?xiàng)l例有關(guān)規(guī)定。未建立制度扣1分。登記不規(guī)范扣1分。違章查閱不得分。6、醫(yī)院要使用標(biāo)準(zhǔn)化的診斷編碼、操作編碼、符號(hào)和定義。 2 抽查病歷20份。 未使用標(biāo)準(zhǔn)診斷編碼不得分。發(fā)現(xiàn)1份不規(guī)范扣1分。7、醫(yī)院圖書、期刊滿足醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要，提供電子閱覽和檢索服務(wù)。以最新的信息資料支持醫(yī)療、教育、科研和醫(yī)院管理工作。 3 實(shí)地查看：圖書館條件，圖書、雜志種類、數(shù)量，電子閱覽及檢索操作。 無電子閱覽系統(tǒng)扣1分

24、。不能提供檢索服務(wù)扣1分。項(xiàng)目評價(jià)要素分值評價(jià)內(nèi)容與方法扣分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)結(jié)果（七） 財(cái)務(wù) 管理 （25分） 1、按照國家有關(guān)規(guī)定，制訂醫(yī)院財(cái)務(wù)工作管理規(guī)范。 2 檢查落實(shí)衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定（試行）情況。一項(xiàng)達(dá)不到要求扣0.5分，扣完為止。 2、醫(yī)院財(cái)務(wù)、預(yù)算、決算。 3 查核醫(yī)院財(cái)務(wù)管理、預(yù)算管理、決算情況，了解是否嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算及相關(guān)規(guī)定。 無預(yù)算不得分；落實(shí)不好扣1分。 3、加強(qiáng)醫(yī)院收入管理 2 檢查醫(yī)院收入管理制度及崗位責(zé)任制，各項(xiàng)收入由財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一核算，統(tǒng)一管理。嚴(yán)禁設(shè)置帳外帳和“小金庫”。 發(fā)現(xiàn)問題扣2分 4、加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低醫(yī)療費(fèi)用。 3 檢查醫(yī)院及科室成本核算、成

25、本效益分析和控制病種費(fèi)用的措施規(guī)定。 一項(xiàng)制度未建立扣0.5分。 5、加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部控制，定期進(jìn)行財(cái)務(wù)分析。 3 進(jìn)一步完善醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理制度、內(nèi)部審計(jì)制度、內(nèi)部稽核制度、財(cái)務(wù)分析報(bào)告，有專人負(fù)責(zé)內(nèi)部審計(jì)。 至少每季度進(jìn)行一次財(cái)務(wù)分析。 一項(xiàng)制度未建立扣0.5分，無專人負(fù)責(zé)扣0.5分，未定期進(jìn)行財(cái)務(wù)分析扣1分。 6、建立醫(yī)院綜合目標(biāo)獎(jiǎng)懲與考核制度。 2 檢查醫(yī)院綜合目標(biāo)獎(jiǎng)懲考核制度及落實(shí)情況?？己藘?nèi)容體現(xiàn)“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理與績效”。 無方案和考核制度不得分，落實(shí)不好酌情扣分。 7、規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策程序。實(shí)行重大事項(xiàng)集體討論制、領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。 2 1、查看相關(guān)文件：

26、建立重大經(jīng)濟(jì)項(xiàng)目集體決策機(jī)制和重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。對重大投資項(xiàng)目有可行性報(bào)告和投資效益分析。 2、抽查5項(xiàng)50萬元以上經(jīng)濟(jì)項(xiàng)目：有申報(bào)審批材料及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)會(huì)議討論記錄。 未建立相關(guān)制度扣1分。有一項(xiàng)未按規(guī)定報(bào)批或無會(huì)議討論記錄扣1分。無可行性報(bào)告和投資效益分析扣0.5分。 8、評價(jià)醫(yī)院固定資產(chǎn)管理情況。 2 查看醫(yī)院固定資產(chǎn)購建、處置、維修保養(yǎng)等管理使用情況。 無固定資產(chǎn)管理規(guī)定扣1分。自行處置不得分。每年應(yīng)盤點(diǎn)固定資產(chǎn)一次，做不到扣1分。 9、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)規(guī)范、透明。實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示、醫(yī)藥費(fèi)用查詢、出院結(jié)算清單制度。 3 建立收費(fèi)服務(wù)規(guī)范，公示服務(wù)價(jià)格，提供一日清單和醫(yī)藥費(fèi)

27、用實(shí)時(shí)查詢。 未進(jìn)行價(jià)格公示不得分，未提供費(fèi)用實(shí)時(shí)查詢或未提供一日清單者不得分。 10、執(zhí)行國家招標(biāo)采購政策，按照合同采購，合理使用。 3 查看基建、設(shè)備、藥品、高值耗材等招標(biāo)采購情況。 未執(zhí)行招標(biāo)采購不得分。 項(xiàng)目 評價(jià)要素 分值 評價(jià)內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評價(jià)結(jié)果 （八）醫(yī)院建設(shè)設(shè)備安全和后勤理（25分） 、醫(yī)院發(fā)展符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，醫(yī)院要制定總體建設(shè)規(guī)劃。 2 查看文件：醫(yī)院建設(shè)業(yè)務(wù)用房、擴(kuò)大床位、設(shè)置分院或其它分支醫(yī)療機(jī)構(gòu)等發(fā)展建設(shè)，經(jīng)過衛(wèi)生行政部門和其它有關(guān)部門的審批，有批復(fù)文件。 一項(xiàng)未經(jīng)過審批不得分。無總體規(guī)劃扣1分。 、醫(yī)院建筑符合綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和綜合醫(yī)院建

28、筑設(shè)計(jì)規(guī)范，布局體現(xiàn)“以人為本”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。 3 實(shí)地檢查： 建筑符合綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范，樓層建筑、電梯、護(hù)欄、樓道和安全通道符合建筑安全要求。1處不符合要求扣1分 財(cái)務(wù)、藥庫、藥房、檔案室設(shè)立防盜報(bào)警系統(tǒng)，定期安檢，并有記錄。1處不符合要求扣1分。 醫(yī)院掛號(hào)、門診、急診、劃價(jià)、收費(fèi)、化驗(yàn)、取藥、入院、出院等建筑布局及人、物的流向科學(xué)合理，標(biāo)識(shí)清楚，方便病人和員工，室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)等符合衛(wèi)生學(xué)、美學(xué)要求。達(dá)不到要求酌情扣分。 3、設(shè)備、設(shè)施安全運(yùn)轉(zhuǎn)，有應(yīng)急措施。 3 實(shí)地查看及查看檢查記錄： 電力、水、廢棄物、通風(fēng)設(shè)備、醫(yī)療氣體和其他關(guān)鍵系統(tǒng)應(yīng)有專人管理，定期

29、檢查維護(hù)，并有維修保養(yǎng)計(jì)劃和記錄。 具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力，保證手術(shù)室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫）等重點(diǎn)部門用電需求。 嚴(yán)格按操作規(guī)程使用設(shè)備，設(shè)備故障時(shí)維修程序完善。1種設(shè)備、設(shè)施不符合要求扣1分；無定期保養(yǎng)、維修記錄扣2分；有1種設(shè)備出現(xiàn)故障未得到及時(shí)維修扣2分 項(xiàng)目 評價(jià)要素 分值 評價(jià)內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評價(jià)結(jié)果 （八） 醫(yī)院建設(shè)設(shè)備安全和后勤理（25分） 4、建立健全醫(yī)療設(shè)備購置與更新制度，定期對大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況進(jìn)行效率、效益分析。要收集醫(yī)療設(shè)備監(jiān)測資料，用于計(jì)劃升級或更新設(shè)備。一次性醫(yī)療用品管理情況符合法規(guī)要求。有專門醫(yī)學(xué)

30、工程人員負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備的運(yùn)行、維修、質(zhì)控及維護(hù)。 2有無健全工作制度和管理制度。 查核抽驗(yàn)36件大型設(shè)備運(yùn)行分析文件檔案，大中型醫(yī)療設(shè)備的成本分析的原始資料、報(bào)表、報(bào)告。了解大中型醫(yī)療設(shè)備的購置與更新情況。查一次性材料“三證”情況。醫(yī)療器械設(shè)備完好率95%，大型醫(yī)療器械設(shè)備使用率每周30小時(shí) 大中型醫(yī)療設(shè)備管理不到位，使用、維護(hù)、保養(yǎng)不好適當(dāng)扣1分。無大型設(shè)備成本分析扣1分。一次性材料“三證”不全不得分。設(shè)備完好率、使用率達(dá)不到要求扣1分。 5、落實(shí)大型醫(yī)用設(shè)備準(zhǔn)入管理制度。 2檢查大型醫(yī)用設(shè)備購置與更新的的可行性論證文件、配置與更新批復(fù)或配置許可證等。 無許可批文不得分。 6、實(shí)施安全管理程序

31、，有應(yīng)對火情、煙霧及其他緊急情況的應(yīng)急預(yù)案。 3消防通道暢通，消防設(shè)施齊全，標(biāo)志醒目，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng) 。實(shí)地查看，現(xiàn)場測試預(yù)警系統(tǒng)。 消防設(shè)施1處不符合要求扣1分。 有全院消防系統(tǒng)布局圖，專人管理消防設(shè)施，有定期檢查更換計(jì)劃和記錄?，F(xiàn)場查看和查看資料。 無專人管理扣1分；無定期檢查記錄扣1分 有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并定期演練，有演練記錄；有緊急狀態(tài)時(shí)與外界聯(lián)絡(luò)的可靠方式?，F(xiàn)場考核：抽查2名后勤、安保人員，查證各種消防設(shè)施使用可靠，使用方法正確。 未定期演練扣1分；無可靠聯(lián)絡(luò)方式扣1分；1人不能熟練操作扣1分 7、制訂后勤服務(wù)流程，落實(shí)物流配送服務(wù)規(guī)范。 1 查看后勤物資供應(yīng)部門服務(wù)流程，現(xiàn)場查

32、看物流配送是否及時(shí)、無誤。患者、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度90%。 無服務(wù)流程不得分，服務(wù)不及時(shí)扣0.5分。服務(wù)滿意度達(dá)不到要求扣0.5分。項(xiàng)目 評價(jià)要素 分值 評價(jià)內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評價(jià)結(jié)果 （八） 醫(yī)院建設(shè)設(shè)備安全和后勤理（25分）8、危險(xiǎn)物品及要害部門管理 98.1建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理制度。有關(guān)于危險(xiǎn)材料盤點(diǎn)、處理、儲(chǔ)存和使用及控制、銷售計(jì)劃。 2 查看放射診療、劇毒等危險(xiǎn)物品許可情況。 無許可扣2分。有醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理制度和安全保障措施，專人管理，做到危險(xiǎn)物品帳、卡、物一致，儲(chǔ)存與使用有嚴(yán)格的程序。 一項(xiàng)達(dá)不到要求扣1分。

33、有定期檢查，并有記錄，查看資料。無定期檢查記錄扣2分。 8.2有處理放射事故等意外事件的應(yīng)急預(yù)案。 1 有處理放射事故等意外事件的預(yù)案，并定期演練。查看資料，隨機(jī)抽查2名相關(guān)人員對預(yù)案的知曉程度。 無預(yù)案不得分；未定期演練扣0.5分；1名人員對預(yù)案不知曉扣0.5分 8.3加強(qiáng)對放射科、檢驗(yàn)科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應(yīng)室、危險(xiǎn)品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。 2 制定重要部門的安全管理制度和措施，定期檢查，并記錄，查看資料。 無安全管理制度或措施扣2分，無定期檢查記錄扣2分。 各重要部門的安全措施到位，實(shí)地查看。一處不符合要求或有安全隱患扣2分。 查相關(guān)科室、相關(guān)設(shè)備獲得

34、相關(guān)管理部門驗(yàn)證與驗(yàn)收資料。 無相關(guān)文件資料扣1分。 項(xiàng)目 評價(jià)要素 分值 評價(jià)內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評價(jià)結(jié)果 （八） 醫(yī)院建設(shè)設(shè)備安全和后勤理（25分）8.4醫(yī)療廢物及污水處理符合規(guī)定。4醫(yī)院有醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度，處理醫(yī)療廢物的人員應(yīng)該進(jìn)行專門培訓(xùn)，有發(fā)生意外事件應(yīng)急預(yù)案，查資料， 無制度扣0.5分；無培訓(xùn)計(jì)劃扣0.5分。 醫(yī)療廢物按國家有關(guān)規(guī)定分類收集，密閉運(yùn)送，現(xiàn)場查看。 不能分類處理不得分。 包裝物與容器符合國家規(guī)定，外標(biāo)識(shí)明確，現(xiàn)場查看，不符合規(guī)定不得分。 醫(yī)療廢物交接登記內(nèi)容完善，登記資料齊全，有專人管理，查資料，看登記內(nèi)容。 登記內(nèi)容不完善扣0.5分。 醫(yī)療廢物暫時(shí)儲(chǔ)存設(shè)施及

35、設(shè)備符合國家要求，暫時(shí)存放時(shí)間不得超過48小時(shí)， 現(xiàn)場查看，1項(xiàng)不合格扣0.5分。 微生物培養(yǎng)物不能直接倒入下水道，丟棄前必須高壓蒸氣消毒或焚燒，現(xiàn)場查看。 未做到扣5分。 醫(yī)療廢物進(jìn)行集中處置。現(xiàn)場查看未進(jìn)行集中處置的扣1分 有污水管理制度、處理設(shè)施及專人負(fù)責(zé)，有污水化驗(yàn)制度，污水排放符合國家標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)污水排放標(biāo)準(zhǔn)，查資料，查記錄。一項(xiàng)達(dá)不到要求扣0.5分 二、質(zhì)量與安全(600分)項(xiàng)目 評價(jià)要素 分值 評價(jià)內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評價(jià)結(jié)果 （一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系健全（15分） 1、質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)需要。 6 醫(yī)院設(shè)置院、科二級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，有網(wǎng)絡(luò)組織圖，醫(yī)療

36、、護(hù)理管理部門中設(shè)專職質(zhì)控員，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，各級質(zhì)控人員有明確職責(zé)與分工。質(zhì)控組織不健全扣4分，質(zhì)控人員職責(zé)不落實(shí)扣2分。 2、質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制，院長、科室主任為院、科質(zhì)量管理第一責(zé)任人。 9 院長重視質(zhì)量管理工作，定期、不定期召開相關(guān)會(huì)議研究醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全等問題。有會(huì)議記錄。無記錄扣2分。 院長定期到臨床檢查、督促、處理醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)重大問題。查活動(dòng)記錄。 無記錄扣2分 職能部門開展質(zhì)量教育，監(jiān)督、檢查與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。有工作計(jì)劃、檢查與持續(xù)改進(jìn)記錄。 無計(jì)劃、無記錄扣1分。 了解科主任科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況，發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量、安全問題能否及時(shí)處理，有無整改措施。 無整改措施扣2分。

37、 建立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理處罰規(guī)定。不落實(shí)處罰規(guī)定扣2分 項(xiàng)目 評價(jià)要素 分值 評價(jià)內(nèi)容與方法扣分標(biāo)準(zhǔn) 評價(jià)結(jié)果 （二）實(shí)施全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）1、醫(yī)院要有全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案。職能部門履行指導(dǎo)、檢查、考核、評價(jià)和監(jiān)督職能。 2 有質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案（包括檢查標(biāo)準(zhǔn)、考核方案及改進(jìn)措施等）。無實(shí)施方案扣3分 查閱醫(yī)院全面質(zhì)量管理方案實(shí)施情況和效果評價(jià)。無年度效果評價(jià)不得分。2、落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。積極開展醫(yī)療質(zhì)量示范科室創(chuàng)建活動(dòng)。 6 落實(shí)首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論

38、制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度、醫(yī)患溝通制度等核心制度。醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門有檢查核心制度執(zhí)行情況的工作記錄。查閱制度文件及實(shí)施記錄。抽查運(yùn)行病歷和出院病歷，檢查核心制度落實(shí)情況。查看創(chuàng)建醫(yī)療質(zhì)量示范科室。缺一項(xiàng)制度扣2分；無核心制度的檢查情況記錄扣2分，扣完為止。一處不符合制度要求扣2分。 未開展醫(yī)療質(zhì)量示范科室創(chuàng)建活動(dòng)，扣2分。3、加強(qiáng)質(zhì)量關(guān)鍵過程流程管理（主要指：危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作等）。 5 有質(zhì)量關(guān)鍵過程管理流程和制度，有明確的監(jiān)控指標(biāo)和內(nèi)容。抽查2-3個(gè)病區(qū)，查閱資料，實(shí)地考核，了解醫(yī)務(wù)

39、人員執(zhí)行情況。每項(xiàng)執(zhí)行不好扣23分。4、加強(qiáng)重點(diǎn)部門及重要崗位的管理。 5 建立重點(diǎn)部門及重要崗位（如急診科、手術(shù)室、icu、供應(yīng)室、輸血科、麻醉科、檢驗(yàn)、病理、藥事、護(hù)理、門診、感染、病案管理等）監(jiān)管制度，醫(yī)療質(zhì)量管理部門每月至少一次檢查，監(jiān)控有記錄。 無制度不得分，無落實(shí)記錄扣3分 5、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變質(zhì)量和安全意識(shí)。 3 有職工質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)計(jì)劃,每半年開展一次全員質(zhì)量和安全教育，有培訓(xùn)記錄。查閱職工培訓(xùn)原始資料，現(xiàn)場提問職工培訓(xùn)情況，重點(diǎn)訪談科主任和護(hù)士長。 一項(xiàng)不符合要求酌情扣1分 6、醫(yī)療技術(shù)人員均應(yīng)接受心肺復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)，并掌握正確的復(fù)蘇技術(shù)。 4 要求醫(yī)療技術(shù)

40、人員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)?，F(xiàn)場抽查34人，1人不合格扣1分。 7、醫(yī)院應(yīng)建立先進(jìn)可行的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)方法，確保醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 5 醫(yī)院采用培訓(xùn)、監(jiān)督、檢查、分析、評價(jià)、反饋、公示、獎(jiǎng)懲等方法，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。現(xiàn)場查看工作實(shí)際狀況，看質(zhì)量存在問題是否得到持續(xù)改進(jìn)。 無改進(jìn)方法扣2分，無持續(xù)改進(jìn)措施扣3分。 項(xiàng)目 評價(jià)要素 分值 評價(jià)內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評價(jià)結(jié)果 （三）醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理（20分）1、落實(shí)醫(yī)療技術(shù)審批、準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價(jià)制度，嚴(yán)格新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入與管理。 10 按照衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定，有新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理考核制度，建立技術(shù)審批、準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督與評價(jià)制度，并進(jìn)行全程跟

41、蹤管理。查相關(guān)資料。 無制度扣1分。無資料記錄不得分。 建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。建立醫(yī)療技術(shù)檔案，新技術(shù)、新業(yè)務(wù)檔案完備率達(dá)到100% 檔案不全每份扣0.5分。 有開展新技術(shù)項(xiàng)目應(yīng)急處置預(yù)案。 無應(yīng)急預(yù)案扣2分，未落實(shí)記錄酌情扣分。 2、醫(yī)療技術(shù)、科研項(xiàng)目開展應(yīng)符合法律法規(guī)要求及醫(yī)學(xué)倫理道德規(guī)范。 5 查醫(yī)療技術(shù)、科研項(xiàng)目檔案。不符合法律法規(guī)要求不得分。 人體試驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)履行知情同意和談話簽字手續(xù)，并有醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)論證報(bào)告。 未履行知情同意和談話簽字手續(xù)不得分；無論證報(bào)告扣1分。 3具有與開展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆?/p>

42、案。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展 5 有開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的專業(yè)技術(shù)人員。查看資格證書、職稱證書與培訓(xùn)證明，審核專業(yè)技術(shù)人員的實(shí)際技術(shù)能力是否達(dá)到要求。1項(xiàng)不符合要求扣1分 有相應(yīng)的設(shè)備與設(shè)施，查看設(shè)備配置和設(shè)施情況。有新技術(shù)開展中的評估制度、中止制度以及重新開展該技術(shù)的制度。建立落后技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施淘汰機(jī)制。項(xiàng)目 評價(jià)要素 分值 評價(jià)內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評價(jià)結(jié)果 （四） 患者重點(diǎn)安全目標(biāo)監(jiān)測（20分） 1、正確辨識(shí)患者及手術(shù)部位。4 建立科室患者身份識(shí)別制度和程序，患者身份辨識(shí)至少采用2種辨

43、識(shí)方法，避免錯(cuò)誤的手術(shù)部位、錯(cuò)誤的手術(shù)患者及錯(cuò)誤的術(shù)式流程。現(xiàn)場檢查落實(shí)情況。 達(dá)不到要求扣4分。 2、增強(qiáng)醫(yī)患溝通的有效性。3 與患者溝通應(yīng)采用患者理解的語言并保證溝通效果?，F(xiàn)場抽查落實(shí)情況。 達(dá)不到要求扣3分 3、提高使用高危險(xiǎn)藥物及物品的安全性。 3 高危險(xiǎn)藥物及物品應(yīng)標(biāo)識(shí)醒目，放置安全。使用高危險(xiǎn)藥物前應(yīng)進(jìn)行充分安全性論證，并做好應(yīng)用后的不良反應(yīng)安全檢測。現(xiàn)場檢查落實(shí)情況。 一項(xiàng)不符合標(biāo)準(zhǔn)扣2分 4、改進(jìn)使用輸液泵的安全性。 3 輸液泵應(yīng)定期進(jìn)行安全性及計(jì)量準(zhǔn)確性檢測，并作好觀察記錄。現(xiàn)場檢查落實(shí)情況。 達(dá)不到要求扣3分5、改善臨床警示系統(tǒng)的有效性。 2 臨床警示系統(tǒng)（如緊急呼叫、分級

44、護(hù)理、飲食標(biāo)識(shí)等）應(yīng)準(zhǔn)確有效，確?；颊叩玫秸_的監(jiān)測與警示?，F(xiàn)場檢查落實(shí)情況。 達(dá)不到要求扣2分6、降低院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn) 。 5 評價(jià)職能部門及關(guān)鍵部門：有完善醫(yī)院院內(nèi)感染規(guī)范，根據(jù)患者病種及其感染性，采取消毒隔離措施，減少院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。 無配套文件不得分；達(dá)不到要求扣3分。項(xiàng)目 評價(jià)要素 分值 評價(jià)內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評價(jià)結(jié)果 （五）非手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理（25分） 1、科室制訂“全面質(zhì)量管理實(shí)施計(jì)劃”。執(zhí)行住院患者入院、出院標(biāo)準(zhǔn)。 6 查閱科室全面質(zhì)量管理實(shí)施計(jì)劃及實(shí)施情況。無實(shí)施計(jì)劃扣3分， 落實(shí)患者入院、出院標(biāo)準(zhǔn)。未落實(shí)扣3分 2、為住院病人制訂適宜的診療計(jì)劃。 6 抽查住院病歷，

45、檢查：制訂診療計(jì)劃人員資質(zhì)，普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難、危重患者診療方案由副高級以上人員確定。 1人次不符合規(guī)定扣1分 診療計(jì)劃應(yīng)與病人病情相結(jié)合，并隨病情變化調(diào)整，檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃、計(jì)劃調(diào)整分析和檢查結(jié)果分析等，應(yīng)在病歷中記錄體現(xiàn)。一份病歷不符合要求扣0.5分 3、病種質(zhì)量控制。 6 抽查20份出院病歷，重點(diǎn)考核本科前5位住院病種，要求疾病診斷與鑒別診斷明確，治療方案正確，檢查與處理適宜，用藥合理、安全，處理急危重癥及時(shí)、有效。 入出院診斷符合率二級90% 急危重病人搶救成功率80%。一份病歷不符合要求扣1分。 4、臨床路徑管理試點(diǎn)。2查看臨床路徑管理試點(diǎn)工作開展情況未開

46、展的不得分5、加強(qiáng)運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理 5 重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。抽查10份運(yùn)行病歷，評價(jià)診斷、檢查、治療質(zhì)量，要求診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，特殊檢查和治療有臨床指征與知情同意書。一份病歷不符合要求扣1分。 項(xiàng)目 評價(jià)要素 分值 評價(jià)內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評價(jià)結(jié)果 （六）手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理（50分） 1、科室制訂“全面質(zhì)量管理實(shí)施計(jì)劃”。建立住院患者入院、出院標(biāo)準(zhǔn)。 5 查閱科室全面質(zhì)量管理實(shí)施計(jì)劃及實(shí)施情況。無實(shí)施計(jì)劃扣5分，落實(shí)不好扣2分。無患者入院、出院標(biāo)準(zhǔn)扣3分。 2、為住院病人制訂適宜的診療計(jì)劃。 8 抽查20份住院病歷，檢查：制訂診療計(jì)劃人員資質(zhì)，普通患

47、者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難、危重患者診療方案由副高級以上人員確定。 1人次不符合規(guī)定扣2分 診療計(jì)劃應(yīng)與病人病情相結(jié)合，并隨病情變化調(diào)整，檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃、計(jì)劃調(diào)整分析和檢查結(jié)果分析等，應(yīng)在病歷中記錄體現(xiàn)。 一份病歷不符合要求扣2分。 3、落實(shí)手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。各級醫(yī)師按手術(shù)權(quán)限開展手術(shù)。 5 制訂各級醫(yī)師手術(shù)分級管理制度，嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，不準(zhǔn)超權(quán)限實(shí)施手術(shù)。 發(fā)現(xiàn)1例未按手術(shù)權(quán)限開展手術(shù)不得分。 制訂、落實(shí)手術(shù)室安全核查制度、重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，有原始資料記載。 1例未符合要求扣2分 4、嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度 5 建立大中型手術(shù)術(shù)前討論制

48、度。 無制度扣2分。 術(shù)前討論內(nèi)容在病歷中應(yīng)詳細(xì)記載，準(zhǔn)確記錄。抽查10份出院病歷。1例未討論不得分；討論內(nèi)容不詳細(xì)、記載不明確酌情扣分。 5、落實(shí)告知制度。 4 有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、潛在并發(fā)癥和備選方案，都應(yīng)與患者及其家屬或其代理人進(jìn)行告知與討論。抽查10份出院病歷，重點(diǎn)是入院后談話制；術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話制；創(chuàng)傷性診療活動(dòng)談話制；麻醉談話制；輸血談話制；重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)警告知制度等落實(shí)情況。 1份病歷不合格不得分。 項(xiàng)目 評價(jià)要素 分值 評價(jià)內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評價(jià)結(jié)果 （六）手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理（50分）6、圍手術(shù)期管理措施到位。5抽查10份運(yùn)行病歷，檢查術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)征明確，

49、術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。手術(shù)查對無誤；術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式應(yīng)及時(shí)告知家屬或代理人等；術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。發(fā)現(xiàn)一處達(dá)不到要求扣1分。7、麻醉安全管理。 8建立麻醉安全管理制度和工作程序規(guī)范，重點(diǎn)是術(shù)前查房與術(shù)后訪視制度。無制度和工作程序扣2分。抽查10份病歷及走訪手術(shù)病人，查看麻醉方案、麻醉同意書、術(shù)中麻醉意外處理等落實(shí)情況。一項(xiàng)不符合要求扣1分。麻醉死亡率0.02%，查看死亡統(tǒng)計(jì)資料。達(dá)不到要求扣2分。8、病種質(zhì)量控制。 5 抽查20份出院病歷，重點(diǎn)考

50、核本科前5位住院病種，要求疾病診斷與鑒別診斷明確，治療方案正確，檢查與處理適宜，用藥合理、安全，處理急危重癥及時(shí)、有效。 入出院診斷符合率二級90% 急危重病人搶救成功率80%；臨床主要診斷、病理診斷符合率60%；擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日3天一份病歷不符合要求扣1分，扣完為止。 9、加強(qiáng)運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理5 重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。抽查10份運(yùn)行病歷，評價(jià)診斷、檢查、治療質(zhì)量，要求診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，特殊檢查和治療有臨床指征與知情同意書。 一份病歷不符合要求扣1分。 項(xiàng)目 評價(jià)要素 分值 評價(jià)內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評價(jià)結(jié)果 （七）門診工作質(zhì)量與安全管理（30分） 1、建立門診質(zhì)控組織，完善質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，對門診質(zhì)量進(jìn)行全面考核。 8有健全的門診質(zhì)量管理體系，有質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的方案。 達(dá)不到要求扣1分。 查看職能部門質(zhì)量管理工作記錄，對門診“合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)”有具體監(jiān)控措施。 達(dá)不到要求扣1分。 有門診就診病人緊急情況處理預(yù)案，實(shí)地考核醫(yī)護(hù)人員對預(yù)案的熟悉程度， 1人次不熟悉扣0.5分。 落實(shí)首診負(fù)責(zé)制度，抽查門診日志及門診病歷。 落實(shí)不力扣1分。 2、門診布局和診療流程合理，設(shè)