05馮力民-宮腔鏡在子宮內(nèi)膜癌前病變和內(nèi)膜癌中的應用2015

1、宮腔鏡在子宮內(nèi)膜癌前病變和內(nèi)膜癌中的應用首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院婦產(chǎn)科 馮力民宮 腔 鏡 發(fā) 展 史國外130 年前發(fā)明宮腔鏡70 年代用于檢查80 年代用于治療中國60 年代引進宮腔鏡技術(shù)80 年代用于計劃生育90 年代用于婦科臨床宮腔鏡檢查的適應癥:異常子宮出血；粘膜下子宮肌瘤，壁間內(nèi)突子宮肌瘤，息肉； IUD 及宮內(nèi)異物定位，試?。辉\斷異常 HSG、B 超、MRI、CT 所見；宮腔粘連；不孕、不育；早期診斷子宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌；篩查宮腔鏡手術(shù)的適應癥及特殊藥物引起的內(nèi)膜改變子宮內(nèi)膜癌q主要表現(xiàn)在局部病灶的形態(tài)及表面血管異常?？傮w來講為乳頭狀或息肉狀突起,與周圍正常子宮內(nèi)膜或萎縮性內(nèi)膜

2、分界清楚,病灶高低不平,表面灰白無光澤,呈污穢感,并見不規(guī)則擴張的血管,有的伴出血和壞死。q菜花樣新生物:腫物可生長在宮腔的任何部位,但以宮腔前后壁及宮底部最為多見,腫物呈菜花樣或細小乳頭狀, 往往合并出血和壞死, 致使腫物表面呈褐色或灰褐色。乳頭表面有形態(tài)異常的血管,血管的形態(tài)多種多樣, 多數(shù)呈稀奇古怪狀, 可見血管成團或螺旋狀圍繞腺體周圍；1q彌漫型病變:宮腔內(nèi)病變范圍大, 表現(xiàn)為內(nèi)膜彌漫性增厚, 表面呈乳頭樣改變,其內(nèi)有粗細不等的異常血管；q局灶性息肉狀物：內(nèi)膜癌患者宮腔內(nèi)病變可表現(xiàn)為息肉樣新生物, 此時腫物表面血管分布明顯增多, 可有粗細不等的異型血管。關于子宮內(nèi)膜癌的早期診斷客觀認識

3、宮腔鏡檢查對子宮內(nèi)膜癌的早期診斷的價值q宮腔鏡技術(shù)使婦科醫(yī)生可以“眼見為實”，可以最直接、近距離地觀察整個子宮腔而無盲區(qū)Gimpelson 等報道即使有經(jīng)驗的婦科醫(yī)生每次刮宮仍會有 10%35%的子宮內(nèi)膜區(qū)域刮不到。對于老年婦女由于宮頸萎縮，需擴宮才能完成刮宮，增加了對患者的損傷和痛苦。盲刮對子宮內(nèi)膜癌的病灶位置及范圍難以做出正確判斷q如果經(jīng) US、SIS、CT 或 MRI 檢查已高度可疑子宮內(nèi)膜病變，應首選分段診刮。對臨床癥狀典型同時具有高危因素，而輔助檢查未證實內(nèi)膜病變者，則應盡快行宮腔鏡檢查。q子宮內(nèi)膜電切術(shù)后殘留內(nèi)膜仍可出現(xiàn)內(nèi)膜癌的發(fā)生，應注意嚴密隨訪、及時診斷關于宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜癌

4、qClark 等研究 AUB 宮腔鏡診斷子宮內(nèi)癌和子宮內(nèi)膜增生的準確性,分析 65 篇文獻,26346 例,3.9%宮腔鏡懷疑癌,其中 71.8%是癌; 而不懷疑癌者,有 0.6%是癌。認為宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜癌準確率高，但謹限于子宮內(nèi)膜病變qMarchetti 等回顧分析 181 例子宮內(nèi)膜癌患者,宮腔鏡診斷的敏感度為 93.10%,特異性 99.9%,陽性預測值 99.96%,陰性預測值 98.18%。宮腔鏡檢查結(jié)合子宮內(nèi)膜定位活檢，其敏感度和特異性可提高到 96.55%和 100%qAgostini 等回顧分析宮腔鏡電切組織塊病理診斷子宮內(nèi)膜非典型增生 17 例,子宮切除的組織病理學診斷發(fā)

5、現(xiàn) 1 例子宮內(nèi)膜癌,因子宮內(nèi)膜非典作宮腔鏡手術(shù)發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜腺癌的危險度為 5.9%（1/17）2與盆腔超聲比較q超聲優(yōu)點:無創(chuàng)、方便、易行、無痛苦、可提示盆腔包塊q超聲缺點：對內(nèi)膜增厚不具特異性、對子宮內(nèi)膜增生性病變以及早期內(nèi)膜癌變超聲檢查不能提供特異性鑒別診斷、尤其容易遺漏小于 5mm 的子宮內(nèi)膜病變qFarquhar 等系統(tǒng)性回顧了 19 項比較 B 超和宮腔鏡診斷異常子宮出血準確性的研究，發(fā)現(xiàn) B 超診斷子宮內(nèi)膜增生或子宮內(nèi)膜癌的敏感度為 33%-100%，特異度為79%-99%，宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜增生或子宮內(nèi)膜癌敏感度為 90%-100%，特異度97%-100%qLitta 等發(fā)現(xiàn)對

6、子宮內(nèi)膜厚度4mm 者，超聲的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值為 55.6%、 49.7%、 83.3%、98.1%，而宮腔鏡的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值為 100%、49.6%、81.3%、100%q作者認為當子宮內(nèi)膜厚度4mm 時，超聲可能會漏診惡性變，對于有異常子宮出血的絕經(jīng)后婦女，宮腔鏡下活檢是必須的qVasile 認為宮腔鏡較超聲檢查更為直觀，同時能夠獲取組織標本進行病理學檢查，即使是對于絕經(jīng)后沒有臨床癥狀，超聲提示為萎縮性子宮內(nèi)膜的患者。盡管陰道超聲測量內(nèi)膜厚度創(chuàng)傷小，準確性高，可其鑒別子宮內(nèi)膜病變的低特異性和對子宮內(nèi)膜癌低陽性預測值，使其不再適合作為激素治療，尤

7、其服用三苯氧胺患者子宮內(nèi)膜厚度的可靠監(jiān)測方法qMkrtchian 等報道 B 超和宮腔鏡對不典型增生和早期子宮內(nèi)膜癌患者預后評估的失誤率分別為 14.3%和 5.5%，兩者有明顯的差異與診斷性刮宮(D&C)比較qD&C 是評估子宮內(nèi)膜病變和內(nèi)膜癌的傳統(tǒng)檢查方法, 但其為盲視手術(shù)，完全憑術(shù)者的感覺和經(jīng)驗進行,容易遺漏宮腔內(nèi)微小或局灶樣病變。研究表明即使有經(jīng)驗的婦產(chǎn)科醫(yī)生也只能刮到最多 50%-60%的內(nèi)膜qBedner 等對 442 名異常子宮出血或超聲發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜病變的圍絕經(jīng)期婦女在 D&C 檢查后,又進行宮腔鏡直視下活檢,發(fā)現(xiàn)宮腔鏡漏診了 4 例病變而 D&C 漏診了 21 例病變,認為宮腔

8、鏡直視下活檢發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)病變敏感性比 D&C 高3qSaygili 比較 42 名絕經(jīng)后出血或子宮內(nèi)膜增厚患者診刮和子宮切除術(shù)后的病理檢查結(jié)果, 發(fā)現(xiàn)診刮結(jié)果為復合性子宮內(nèi)膜增生者中 50%術(shù)后病理結(jié)果為不典型增生:診刮結(jié)果為不典型增生者中 2/3 術(shù)后被診斷為子宮內(nèi)膜癌。作者建議, 對此類患者,應進行二次 D&C 或?qū)m腔鏡檢查q176 名服用 TAM 后子宮內(nèi)膜厚度到 mm 的乳腺癌患者分為兩組, 94 名行宮腔鏡下活檢術(shù), 82 名行診刮活檢術(shù),發(fā)現(xiàn) 34.1%診刮患者因所取組織量過少未能做出病理診斷。作者認為對服用三苯氧胺的患者診刮術(shù)不能取到足夠量標本, 同時它不能發(fā)現(xiàn)因三苯氧胺引起的子宮

9、內(nèi)膜病變，如囊性萎縮及合并子宮內(nèi)膜癌的子宮內(nèi)膜息肉。在區(qū)別正常和異常內(nèi)膜上,宮腔鏡的敏感度、陰性預測值、陽性預測值為 100%、100%、68.9%,而盲目診刮的敏感度、陽性預測值為 68.9%和 43.7%。對 TAM 引起的子宮內(nèi)膜病變的全面了解,宮腔鏡活檢依從性更好與病理診斷比較qAlanis 等對 372 名絕經(jīng)后婦女行宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)宮腔鏡檢查結(jié)果和病理結(jié)果有很高的一致性。作者認為宮腔鏡可以作為宮腔內(nèi)良惡性病變的首選檢查q有關子宮內(nèi)膜增生的宮腔鏡圖像與病理組織學的關系, Dotto 等將宮腔鏡下的子宮內(nèi)膜圖像分為 5 類:正常,良性病變,低危子宮內(nèi)膜增生,高危子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌。

10、與子宮內(nèi)膜活檢的病理結(jié)果對照,圖像與病理有高度的一致性qGaruti 等報道宮腔鏡對子宮內(nèi)膜增生診斷的敏感性、特異性、陰性預測值、陽性預測值分別為 63.7%, 91.7%, 91.3%和 64.7%。作者認為目前宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜增生準確性不高。對于宮腔鏡檢查示不規(guī)則或增厚的內(nèi)膜,病理學檢查是必須的qVasile 對 145 名患者宮腔鏡檢查結(jié)果與組織學檢查相比,其對子宮內(nèi)膜增生診斷的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為 89.36%, 91.96%, 82.36%, 95.37%,認為宮腔鏡是子宮內(nèi)膜增生的第一診斷方法qButureanu 等運用新的二分類法,將子宮內(nèi)膜增生分為內(nèi)膜

11、增生及內(nèi)膜瘤變,宮腔鏡診斷兩者準確率分別為 90.74%, 80%,總的準確性為 90.26%qGaruti 等發(fā)現(xiàn)宮腔鏡預見子宮內(nèi)膜增生合并浸潤癌的敏感性、特異性、陰性預測值、 陽性預測值分別為 84.6%, 100%, 87.5%, 100%,認為宮腔鏡是診斷子宮內(nèi)膜增4生合并浸潤癌的敏感特異的方法。宮腔鏡檢查結(jié)合子宮內(nèi)膜定位活檢,其敏感度 和特異度可提高到 96.55%和 100%結(jié)論q宮腔鏡微創(chuàng),診斷準確性高,使得宮腔鏡成為子宮內(nèi)膜增生診斷和保守治療隨訪的理想工具。現(xiàn)在普遍認為宮腔鏡對可疑病變直視下活檢是診斷異常子宮出血的金標準,是安全、容易和有效的評價異常子 宮出血的方法。 2008

12、ISGE-Italy宮腔鏡檢查能否造成癌細胞播散q90 年代初，有病例報告宮腔鏡檢查可以造成子宮內(nèi)膜癌的盆腔轉(zhuǎn)移、子宮血管內(nèi)瘤栓甚至肺轉(zhuǎn)移。近年來，大部分學者認為宮腔鏡檢查可以造成腹腔沖洗液細胞學陽性，但不影響預后qLeveque 等報道了 19 例臨床期的子宮內(nèi)膜癌患者在子宮切除前進行了宮腔鏡檢查，并于開腹手術(shù)中常規(guī)進行腹腔沖洗液的細胞學檢查，7 例發(fā)現(xiàn)陽性，但以后的隨訪未發(fā)現(xiàn)腹膜復發(fā)qLo 等研究了 162 例子宮內(nèi)膜癌患者，在開腹手術(shù)前行宮腔鏡檢查，對其中 120 例患者，應用 CO2 膨?qū)m 70 例，鹽水膨?qū)m 50 例；結(jié)果有 8 例患者腹腔沖洗液細胞學檢查癌細胞陽性,其中鹽水膨?qū)m 7

13、 例，CO2 膨?qū)m 1 例，兩者相比有顯著差異。所有腹腔細胞學陽性的患者均未附加另外的治療，隨訪無瘤生存 12-34 個月。表明用鹽水較用 CO2 做膨?qū)m介質(zhì)更易使癌細胞擴散到腹腔，對臨床預后的影響還有待于進一步隨訪觀察。qKuzel 等研究 42 名有子宮內(nèi)膜癌危險的婦女，行液體膨?qū)m的宮腔鏡檢查，定位活檢和刮宮術(shù)，并分別于宮腔鏡檢查前、定位活檢后和刮宮后取腹腔沖洗液檢查。共有 11 次沖洗液陽性結(jié)果，在宮腔鏡檢查前和定位活檢后沖洗液陽性無統(tǒng)計學意義，在定位取材后和刮宮后則分別為 33.3%和 88.9%，有顯著差異。表明刮宮術(shù)本身而非宮腔鏡下的定位活檢促進了瘤細胞進入腹膜腔。qArikan

14、等研究了 24 個因子宮內(nèi)膜癌而行全子宮和雙側(cè)附件切除術(shù)的離體標本，無子宮漿膜面和子宮外病變，內(nèi)膜癌病變面積大于 1cm，用 5mm 硬管行宮腔鏡檢查，最大灌注壓力為 100mmHg，流速 150ml/min，灌注 3min，收集經(jīng)輸卵管流出的液體，5離心沉淀后，進行細胞學檢查和細胞黏附生存能力的實驗，結(jié)果在 20/24 例（83%）中收集到液體，17/24 例（71%）發(fā)現(xiàn)癌細胞，10/24 例（42%）中擴散的癌細胞有再生種植能力。這個實驗模型得出結(jié)論，宮腔鏡檢查會造成癌細胞的擴散，而且擴散的癌細胞具有黏附和種植能力。q日本曾作過大規(guī)模的調(diào)查,結(jié)論是宮腔鏡檢查與 5 年存活率無關qReve

15、l 回顧性分析了 19802001 年 Medline 上所有有關宮腔鏡檢查內(nèi)膜細胞播散的文章，得出結(jié)論是：目前尚不能確認腹膜上的內(nèi)膜細胞是因?qū)m腔鏡灌流沖洗、逆流至盆腔；也無前瞻性、隨機研究證實宮腔鏡檢查或手術(shù)會造成腫瘤播散q目前尚無研究證實行宮腔鏡檢查的內(nèi)膜癌患者預后較其他傳統(tǒng)檢查的內(nèi)膜癌患者預后差q盡管如此我們在臨床中仍強調(diào)行宮腔鏡檢查時必須盡量降低膨?qū)m壓力，而且應盡量避免加壓。目前尚無循證醫(yī)學的資料來證實究竟應用多大的膨?qū)m壓力可避免宮內(nèi)膜細胞播散子宮內(nèi)膜異常增生的治療：傳統(tǒng)治療：藥物和子宮切除；近代宮腔鏡：TCRE 和 EA qMePherson 等對 8900 例因異常子宮出血行 TA

16、H 或 TCRE 的患者進行了 5 年前瞻性隨訪,發(fā)現(xiàn) TAH 后性欲缺失、性欲低下和陰道干澀等性心理障礙的發(fā)生率高于 TCRE,同時行卵巢切除的患者更為明顯qSui 等對 5 名因不典型增生行 TCRE 的患者(3 名患者不能耐受 TAH, 2 名患者不愿切除子宮)進行了 3-4 年的隨訪,發(fā)現(xiàn) 4 名患者閉經(jīng), 1 名點滴出血,所有患者子宮內(nèi)膜厚度均不超 過 5 毫米。作者認為對那些不愿或不能行全子宮切除術(shù)的不典型增生患者, TCRE 術(shù)具有微創(chuàng)、保留子宮、恢復快的優(yōu)點qVilos 等回顧分析 10 例宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜單純性、復雜性增生有/無異型的患者,TCRE 術(shù) 8 例病理提示非典型

17、增生。隨訪 1-9 年,7 例無月經(jīng),情況良好,1 例無月經(jīng),術(shù)后 2 年死于結(jié)腸癌, 2 例子宮切除,標本中未見殘留內(nèi)膜,作者認為熟練的宮腔鏡電切術(shù)可能作為有條件隨訪非典型增生子宮切除的替代方法qVilos 等回顧分析因 AUB 行 TCRE 術(shù)，病理檢查確定為子宮內(nèi)膜腺癌 13 例，全部患者 TCRE 術(shù)后存活 0.59 年，無癌復發(fā)跡象。6惡 性 腫 瘤-術(shù)后1983 年1994 年 560 例內(nèi)膜剝除，8 例二次內(nèi)膜剝除，平均 4555 歲，最短隨訪時間 1 年，僅 1 例術(shù)后一年因異常出血，內(nèi)膜病理提示高分化腺癌，子宮切除僅淺肌層侵潤qTCRE 術(shù)后 8 例內(nèi)膜癌的報道(Valle,

18、1998)有關內(nèi)膜癌EA 病人有內(nèi)膜癌傾向嗎？EA 妨礙隱匿癌陰道出血的預報嗎？EA 病人絕經(jīng)后能用 HRT 嗎？ 只用雌激素？ 伍用孕激素？ 基礎研究：EA 內(nèi)膜下有腺體(Letterie,1990)不孕患者子宮內(nèi)膜癌的治療不孕患者子宮內(nèi)膜癌的特點:不孕者以月經(jīng)不調(diào)為首要表現(xiàn),通常表現(xiàn)為月經(jīng)過多、周期縮短、不規(guī)則陰道出血,易被誤診為功能失調(diào)性子宮出血,而予一般的止血、調(diào)經(jīng)治療,從而延誤診治。 多合并 PCOS 和內(nèi)膜增生子宮內(nèi)膜癌的高危因素:臨床期別晚、深肌層浸潤、細胞分化差、特殊病理學類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等年輕婦女的子宮內(nèi)膜癌的高危因素:相對較少, 期別早、分化好、肌層浸潤少,故而預后相對較好

19、年輕婦女 EC 病因?qū)W高血壓、糖尿病及肥胖Gao 等研究 52 例45 歲的 EC,發(fā)現(xiàn)合并肥胖者占 29% ,無一例合并糖尿病或高血壓,說明年輕患者可能與肥胖有關,與高血壓、糖尿病關系不大qDuska 等研究 95 例年齡40 歲的 EC 患者,旨在了解年輕婦女 EC 的特性,尤其是患者的 BMI,結(jié)果: 95 例患者年齡平均 37 歲( 24 40 歲) , BMI 平均 28.4 ( 17.5 63.6) , 58 例(52% )為非肥胖型, BMI 30；BMI 25 者7分期較晚, 35 例 BMI 25 者中僅 3 例(5% )為晚期。該研究表明40 歲非肥胖體型的 EC 患者較肥

20、胖型者的癌分期晚,病理類型為高危型的可能性大q月經(jīng)不調(diào)在年輕婦女 EC 的發(fā)生率為 97.9% ,明顯高于中老年組,年輕組原發(fā)不孕是中老年組的 3.3 倍,說明年輕患者月經(jīng)失調(diào),卵巢無排卵的原發(fā)不孕是 EC 的高危因素之一,而繼發(fā)不孕是老年組的高危因素Gao 等研究 52 例 45 歲以下 EC 患者,發(fā)現(xiàn)約 50%患者合并未產(chǎn)、不育、月經(jīng)失調(diào)、子宮內(nèi)膜增生, 23%合并 PCOS, 35 歲以下患者 53%合并 PCOS, 表明雌激素在 EC發(fā)病過程中起重要作用。EC 是遺傳性非息肉型結(jié)直腸癌(HNPCC)家族中最常見的腸外腫瘤ICG-HNPCC 修訂標準(AmsterdamCriteria

21、 II)，至少有 3 名家族成員患有 HNPCC 相關腫瘤(結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌、小腸癌、腎盂癌或膀胱癌等)，其中 1 人是另外 2 人的一級親屬，至少連續(xù) 2 代受累，至少 1 人在 50 歲以前確診,腫瘤必須經(jīng)病理學證實，必須排除家族性結(jié)直腸息肉病Shannon 等研究發(fā)現(xiàn)家族 HNPCC 家族患 EC 的風險為 40%。遺傳性腫瘤常攜帶缺陷的 DNA 錯配修復基因,MSH2、MSH3、MSH6、MLH1、PMS1、PMS2 中任何一個發(fā)生突變都可致家族遺傳性癌發(fā)生,在同一患者,常存在復合癌,尤其以結(jié)腸癌和 EC 同時存在者多見qutter 等認為應對 HNPCC 患者進行家系調(diào)查和基因篩

22、查,尤其是有子宮內(nèi)膜不典型增生的年輕婦女以及早發(fā)現(xiàn) EC 患者q近年來大量研究發(fā)現(xiàn)服用含有雌孕激素的避孕藥可降低 EC 發(fā)病率q年輕婦女口服避孕藥應選擇雌孕激素合劑,存在肥胖、高血壓、糖尿病、不規(guī)則陰道出血等高危因素者應慎用避孕藥保留生育功能治療前的評估 (1)q診刮或?qū)m腔鏡直視下診刮：通過診刮確定細胞類型和組織學分級,因為細胞類型及組織學分級是主要的預后因素，由經(jīng)驗豐富的婦科腫瘤病理學專家進行病理檢查,因為不典型的復合增生與高分化的子宮內(nèi)膜癌很難鑒別q雌、孕激素受體的測定：孕激素治療失敗與孕激素受體( PR)缺乏有關,受體8陽性者與陰性者的孕激素治療有效率分別為 80%、5% ,顯然,孕激素受體陽性者治療效果好q影像學檢查：應進行陰道超聲、CT 和 MR I 等影像學檢查,以評估肌層浸潤、宮頸受累和遠處轉(zhuǎn)移等情況，多數(shù)文獻報道,MR I、CT 和陰道超聲檢查三者相比,MRI更準確qCA125 的測定：CA125 的測定和影像學檢查聯(lián)合應用可以提高卵巢受累的檢出率,以除外腫瘤擴散或相關的卵巢惡性腫瘤q腹腔鏡檢查：對于經(jīng)上述檢查