支氣管哮喘及其用藥指導(dǎo)

1、支氣管哮喘及其用藥指導(dǎo) 李海濤 第一部分 支氣管哮喘 概述 支氣管哮喘，簡(jiǎn)稱哮喘，是氣道的一種慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥性疾病。氣道炎癥由 多種炎性細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等）、氣道結(jié) 構(gòu)細(xì)胞（如平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道 高反應(yīng)性、可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常 在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。 發(fā)病危險(xiǎn)因素 支氣管哮喘，其發(fā)病有許多因素參與，主要包括宿主因素（遺傳因素）和環(huán)境因 素兩個(gè)方面。 遺傳因素在很多患者身上都可以體現(xiàn)出來(lái)，比如絕大多數(shù)患者的親人（有血緣關(guān) 系

2、、 近三代人） 當(dāng)中，都可以追溯到有哮喘（反復(fù)咳嗽、喘息）或其他過(guò)敏性疾病 （過(guò) 敏性鼻炎、特應(yīng)性皮炎）病史。 大多數(shù)哮喘患者屬于過(guò)敏體質(zhì)，本身可能伴有過(guò)敏性鼻炎和/ 特應(yīng)性皮炎，或者 對(duì)常見(jiàn)的經(jīng)空氣傳播的變應(yīng)原（螨蟲(chóng)、花粉、寵物、霉菌等） 、某些食物（堅(jiān)果、牛 奶、花生、海鮮類等） 、藥物過(guò)敏等。 發(fā)病機(jī)制 目前還不完全清楚，主要包括：變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō)、氣道炎癥學(xué)說(shuō)、神經(jīng)- 受體失衡 學(xué)說(shuō)、遺傳機(jī)制、呼吸道病毒感染等。 病理 氣道內(nèi)以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主的變態(tài)反應(yīng)性炎癥是支氣管哮喘的主要病理特 征。早期表現(xiàn)為支氣管黏膜腫脹、充血，分泌物增多，氣道內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，氣道平 滑肌痙攣等可逆性的病理改變

3、，但當(dāng)哮喘反復(fù)發(fā)作后，支氣管黏膜層大量炎性細(xì)胞浸 潤(rùn)、黏液腺增生、基底膜增厚，支氣管平滑肌增厚，使得通氣功能明顯降低。哮喘病 程越長(zhǎng)，氣道阻塞的可逆性愈小，氣道重塑也越明顯。不可逆性通氣功能障礙，使肺 泡長(zhǎng)期過(guò)度膨脹，彈性降低，可形成阻塞性肺氣腫，甚至肺源性心臟病。 臨床表現(xiàn) 典型的支氣管哮喘表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息，大多數(shù)有季節(jié)性，日輕夜重（下半夜 和凌晨易發(fā)） ，常常與吸入外源性變應(yīng)源有關(guān)； 急性發(fā)作時(shí)， 兩肺聞及彌漫性哮鳴音， 以呼氣期為主。上述癥狀和體征可以自行緩解或應(yīng)用支氣管舒張劑后緩解，緩解期患 者可無(wú)任何哮喘癥狀。 非典型的支氣管哮喘可表現(xiàn)為發(fā)作性胸悶或頑固性咳嗽。 實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查

4、 （一）痰嗜酸粒細(xì)胞或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 可評(píng)估與哮喘相關(guān)的氣道炎癥。 （二）呼吸功能檢查 哮喘控制水平良好的患者其肺通氣功能多數(shù)在正常范圍。在哮喘發(fā)作時(shí)，由于呼 氣流速受限，表現(xiàn)為第一秒用力呼氣量（FEV1）， FEV1 占預(yù)計(jì)值的百分率（FEV1%）、 FEV占用力肺活量（FVC）比值（FEV/FVC%）、最大呼氣中期流速（MMFR、25%與 50%市活量時(shí)的最大呼氣流量（ME民%與MEF。%）、呼氣流量峰值 （PEF）、肺總阻力（RL） 以及比氣道傳導(dǎo)率（ sGaw）均減少。 肺功能檢查對(duì)確診哮喘非常有幫助，是評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，同時(shí)也是 評(píng)價(jià)療效的重要指標(biāo)。哮喘患者應(yīng)定期復(fù)查肺功能

5、檢查。日常監(jiān)測(cè)PEF有助于評(píng)估哮 喘控制程度。 （三）呼出氣 NO（FeNO） 濃度測(cè)定 也可作為哮喘時(shí)氣道炎癥的無(wú)創(chuàng)性標(biāo)志物。痰液嗜酸粒細(xì)胞和FeNo 檢查有助于 選擇最佳哮喘治療方案。 （四）變應(yīng)原（即過(guò)敏原）檢查 可通過(guò)變應(yīng)原皮試或血清特異性 IgE 測(cè)定證實(shí)哮喘患者的變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)， 以幫助 了解導(dǎo)致個(gè)體哮喘發(fā)生和加重的危險(xiǎn)因素，也可幫助確定特異性免疫治療方案。 （五）胸部 X 線檢查 緩解期哮喘多無(wú)明顯異常，哮喘發(fā)作時(shí)可見(jiàn)兩肺透亮度增加，呈過(guò)度充氣狀態(tài)。 如并發(fā)呼吸道感染，可見(jiàn)肺紋理增加及炎癥性浸潤(rùn)陰影。同時(shí)要注意肺不張、氣胸或 縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在。 （六）動(dòng)脈血?dú)夥治?輕度哮喘發(fā)

6、作，PQ和PCO正常或輕度下降；中度哮喘發(fā)作，PQ下降而PCO正 常；重度哮喘發(fā)作，PQ明顯下降而 PCQ超過(guò)正常，出現(xiàn)呼吸性酸中毒和（或）代謝 性酸中毒. 診斷與鑒別診斷 一、診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）反復(fù)發(fā)作喘息、氣急。胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化 學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。 （ 2）發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。 （ 3）上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 （ 4 ）除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。 （ 5）臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng) 性：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；支氣

7、管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性（FEV增加15%, 且FEM增加絕對(duì)值 200ml廠PEF日內(nèi)（或 2周）變異率20%。 符合 1-4 條,或 4、 5 條,可以診斷為支氣管哮喘。 二、不典型哮喘的診斷 1 病史 咳嗽和胸悶癥狀常呈季節(jié)性,部分患者患有其他變態(tài)反應(yīng)疾?。ㄈ邕^(guò)敏 性鼻炎等）或有家族過(guò)敏史。 2肺功能試驗(yàn) 氣道反應(yīng)性測(cè)定、支氣管激發(fā)試驗(yàn)或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)有助于不典 型哮喘的診斷。 3試驗(yàn)性治療 原先經(jīng)積極的抗感染和鎮(zhèn)咳治療無(wú)效,給予平喘和抗過(guò)敏治療后 咳嗽和胸悶癥狀明顯緩解,也有助于不典型哮喘的診斷。 、分級(jí) 1.病情嚴(yán)重程度 嚴(yán)重度分級(jí) 治療前臨床表現(xiàn) 肺功能 第4級(jí) 重度持續(xù) 經(jīng)常持續(xù)發(fā)作，夜間

8、癥狀頻繁，近期 有危及生命的大發(fā)作，活動(dòng)受限 FEV1或PEF預(yù)計(jì)值的 60%, PEF或FEV 變異率30%,經(jīng)積極治療仍低于正常 第3級(jí) 中度持續(xù) 每天發(fā)作哮喘，每周夜間哮喘大于1 次，每天需使用B2激動(dòng)劑，發(fā)作時(shí)活 動(dòng)受限 FEV1或PEF在預(yù)計(jì)值的 60%-79%之間， PEF或FEV變異率30%，治療仍可接近 正常 第2級(jí) 輕度持續(xù) 每周哮喘發(fā)作2-6次，每月夜間哮喘發(fā) 作2次，但少于每周1次 FEV1 或 PEF預(yù)計(jì)值的 80%, PEF 或 FEV 變異率20%-30% 第1級(jí) 間歇發(fā)作 每周發(fā)作少于 1次，兩次發(fā)作間無(wú)癥 狀且PEF正常，夜間癥狀每月W2次 FEV1或PEF預(yù)計(jì)

9、值的 80%, PEF或FEV 變異率20%,用B 2激動(dòng)劑后正常 2.哮喘控制水平分級(jí) 完全控制（滿足以下所 有條件） 部分控制（在任何1周內(nèi)岀現(xiàn)以 下1-2項(xiàng)特征） 未控制（在任何 1 周內(nèi)） 白天癥狀 無(wú)（或w 2次/周） 2次/周 活動(dòng)受限 無(wú) 有 夜間癥狀/憋醒 無(wú) 有 出現(xiàn)3項(xiàng)部分控 制特征 需要使用緩解 藥的次數(shù) 無(wú)（或w 2次/周） 2次/周 肺功能 正常 正常預(yù)計(jì)值的 80% 急性發(fā)作 無(wú) 每年1次 在任何一周內(nèi)岀 現(xiàn)1次 四、分期 1. 急性發(fā)作期：咳嗽、氣喘和呼吸困難癥狀明顯，其持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度不一， 多數(shù)需要應(yīng)用平喘藥物治療 2 慢性持續(xù)期：是指每周均不同程度和（或）

10、不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣 急、胸悶、咳嗽等） 3 臨床緩解期：指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā) 作前水平，并維持3個(gè)月以上。 五、鑒別診斷 應(yīng)與心源性哮喘、喘息型慢性支氣管炎、支氣管肺癌等相鑒別。 治療 一、常用治療哮喘藥物 治療哮喘的藥物，可以分為控制藥物和緩解藥物兩大類。 1 控制藥物：是指需要長(zhǎng)期每天使用的藥物。這些藥物主要通過(guò)抗炎作用使哮 喘維持臨床控制，其中包括吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）、全身用糖皮質(zhì)激素、白三烯 調(diào)節(jié)劑、長(zhǎng)效B 2受體激動(dòng)劑（LABA,須與ICS聯(lián)合應(yīng)用）、緩釋茶堿、色甘酸鈉、 抗IgE抗體及其他有助于減少全身激素劑量的藥物等。 2 緩解藥

11、物：是指按需使用的藥物。這些藥物通過(guò)迅速解除支氣管痙攣從而緩 解哮喘癥狀，其中包括速效吸入B2受體激動(dòng)劑、全身用糖皮質(zhì)激素、吸入性抗膽堿 能藥物、短效茶堿及短效口服B2受體激動(dòng)劑等。 （ 1 ）糖皮質(zhì)激素（激素） 激素是最有效的控制氣道炎癥的藥物。給藥途徑包括吸入、口服、頭皮貼劑、靜 脈應(yīng)用等，吸入為首選途徑。 吸入給藥 : 吸入激素的局部抗炎作用強(qiáng)，通過(guò)吸氣過(guò)程給藥 , 藥物直接作用于 呼吸道 , 所需劑量較小。 通過(guò)消化道和呼吸道進(jìn)入血液藥物的大部分被肝臟滅活 , 因此 全身性不良反應(yīng)較少。 研究結(jié)果證明吸入激素可以有效減輕哮喘癥狀、提高生活質(zhì)量、改善肺功能、降 低氣道高反應(yīng)性、控制氣道炎

12、癥，減少哮喘發(fā)作的頻率和減輕發(fā)作的嚴(yán)重程度，降低 病死率。 多數(shù)成人哮喘患者吸入小劑量激素即可較好的控制哮喘。由于吸煙可以降低 ICS 的效果，故吸煙患者須戒煙病給予較高劑量的ICS。 ICS 在口咽部局部的不良反應(yīng)包 括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染。吸藥后及時(shí)用清水含漱口咽部，選用干粉吸入 劑或加用儲(chǔ)霧器可減少上述不良反應(yīng)。 目前有證據(jù)表明成人哮喘患者每天吸入低劑量 至中劑量激素，一般不會(huì)出現(xiàn)明顯的全身不良反應(yīng)。長(zhǎng)期高劑量吸入激素后可能出現(xiàn) 的全身副作用，包括皮膚瘀斑、腎上腺功能抑制和骨密度降低等。 伴有活動(dòng)性肺結(jié) 核的哮喘患者，可以在抗結(jié)核治療的同時(shí)給予 ICS 治療。 臨床上常用的吸入

13、激素包括二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等。 溶液給藥 : 布地奈德溶液經(jīng)以壓縮空氣為動(dòng)力的射流裝置霧化吸入 , 對(duì)患者吸 氣配合的要求不高 , 起效較快 , 適用于輕中度哮喘急性發(fā)作時(shí)的治療。 口服給藥 :適用于輕、中度哮喘發(fā)作、慢性持續(xù)哮喘吸入大劑量吸入 ICS 聯(lián)合 治療無(wú)效的患者和作為靜脈應(yīng)用激素治療后的序貫治療。一般使用半衰期較短的激素 如潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼龍等。對(duì)于激素依賴型哮喘, 可采用每天或隔天清晨頓 服給藥的方式 , 以減少外源性激素對(duì)下丘腦 - 垂體 - 腎上腺軸的抑制作用。潑尼松的維 持劑量最好每天w10 mg。 長(zhǎng)期口服激素可以引起骨質(zhì)疏松癥、高血壓、糖尿病

14、、下丘腦 -垂體 - 腎上腺軸的 抑制、肥胖癥、白內(nèi)障、青光眼、皮膚菲薄導(dǎo)致皮紋和瘀斑、肌無(wú)力。對(duì)于伴有結(jié)核 病、寄生蟲(chóng)感染、骨質(zhì)疏松、青光眼、糖尿病、嚴(yán)重憂郁或消化性潰瘍的哮喘患者 , 全身給予糖皮質(zhì)激素治療時(shí)應(yīng)慎重，并應(yīng)密切隨訪。長(zhǎng)期甚至短期全身使用激素的哮 喘患者可感染致命的皰疹病毒應(yīng)引起重視，盡量避免這些患者暴露于皰疹病毒是必要 的。 盡管全身使用激素不是一種經(jīng)常使用的緩解哮喘癥狀的方法， 但是對(duì)于嚴(yán)重的急 性哮喘是需要的，因?yàn)樗梢灶A(yù)防哮喘的惡化、減少因哮喘而急診或住院的機(jī)會(huì)、預(yù) 防早期復(fù)發(fā)、降低病死率。推薦劑量：潑尼松龍3050 mg/日，510日。具體使 用要根據(jù)病情的嚴(yán)重程度，

15、當(dāng)癥狀緩解或其肺功能已經(jīng)達(dá)到個(gè)人最佳值，可以考慮停 藥或減量。 地塞米松因?qū)Υ贵w - 腎上腺的抑制作用大，不推薦長(zhǎng)期使用。 靜脈給藥 : 嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí) , 應(yīng)經(jīng)靜脈及時(shí)給予琥珀酸氫化可的松 （400 1 000 mg/日）或甲潑尼龍（80160 mg/日）。無(wú)激素依賴傾向者，可在短期（35日）內(nèi) 停藥； 有激素依賴傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間 , 控制哮喘癥狀后改為口服給藥 , 并逐步減少 激素用量。 （2） 3 2受體激動(dòng)劑 可通過(guò)舒張氣道平滑肌、減少肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放，降 低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動(dòng)等， 緩解哮喘癥狀。 短效 3 2受體激動(dòng)劑（ SABA）

16、： 常用的藥物如沙丁胺醇和特布他林等。 a. 吸入給藥 : 松弛氣道平滑肌作用強(qiáng)， 通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效 , 療效可維持?jǐn)?shù)小時(shí) , 是緩解輕至中度急性哮喘癥狀的首選藥物 , 也可用于運(yùn)動(dòng)性哮喘。哮喘發(fā)作時(shí)，每次 吸入沙丁胺醇 100200 g,或特布他林250500卩g,必要時(shí)每20分鐘重復(fù) 1次。1 h 后療效不滿意者，應(yīng)向醫(yī)生咨詢或去急診。這類藥物應(yīng)按需間歇使用, 不宜長(zhǎng)期、單 一使用 , 也不宜過(guò)量應(yīng)用 , 否則可引起骨骼肌震顫、低血鉀、心律失常等不良反應(yīng)。使 用量過(guò)多說(shuō)明疾病急性發(fā)作,或日?？刂浦委煼桨笍?qiáng)度不夠,需要加強(qiáng)。壓力型定量 手控氣霧劑和干粉吸入裝置吸入SABA不適用于重度哮喘發(fā)

17、作，其溶液（如沙丁胺醇、 特布他林）經(jīng)霧化泵吸入適用于輕至重度哮喘發(fā)作。 b. 口服給藥：若沒(méi)有吸入劑型的短效3 2受體激動(dòng)劑，可短期內(nèi)使用口服劑型替 代,如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特羅片等,通常在服藥后 1530 分鐘起效 , 療效維 持46 h。如沙丁胺醇 24 mg ,特布他林 1.252.5 mg,每天3次；丙卡特羅 25 50卩g,每天2次。使用雖較方便 ，但心悸、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)比吸入給藥時(shí)明顯。 緩釋劑型和控釋劑型的平喘作用維持時(shí)間可達(dá)812 h, 特布他林的前體藥班布特羅 的作用可維持 24 h , 可減少用藥次數(shù) , 適用于夜間哮喘患者的預(yù)防和治療。 c. 注射：雖然平喘

18、較為迅速,但因全身不良反應(yīng)的發(fā)生率較高,臨床較少使用。 d. 貼劑給藥 ： 為透皮吸收劑型。 現(xiàn)有產(chǎn)品有妥洛特羅 （tulobuterol） ,分為 0.5mg 、 1mg、 2mg 3 種劑量。由于采用結(jié)晶儲(chǔ)存系統(tǒng)來(lái)控制藥物的釋放,藥物經(jīng)過(guò)皮膚吸收, 因此可以減輕全身不良反應(yīng),每天只需貼敷1 次,效果可維持 2 h 。使用方法簡(jiǎn)單。 長(zhǎng)效 3 2 受體激動(dòng)劑 （LABA）： 不推薦長(zhǎng)期單獨(dú)使用長(zhǎng)效 3 2受體激動(dòng)劑。這類 藥物舒張支氣管平滑肌的作用可維持12 h 以上。 a. 沙美特羅 ： 經(jīng)氣霧劑或碟劑裝置給藥 , 給藥后 30 分鐘起效 , 平喘作用維持 12h 以 上。推薦劑量 50卩

19、g,每天 2次吸入。 b. 福莫特羅：經(jīng)吸入裝置給藥 ,給藥后35分鐘起效,平喘作用維持 812 h以上。 平喘作用具有一定的劑量依賴性，推薦劑量4.59卩g,每天2次吸入。吸入長(zhǎng)效3 2 受體激動(dòng)劑適用于哮喘 （ 尤其是夜間哮喘和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘 ） 的預(yù)防和治療。福莫特羅 因起效迅速 , 可按需用于哮喘急性發(fā)作時(shí)的治療。 近年來(lái)推薦聯(lián)合吸入激素和長(zhǎng)效3 2受體激動(dòng)劑治療哮喘。這兩者具有協(xié)同的抗 炎和平喘作用 , 可獲得相當(dāng)于 （或優(yōu)于 ） 應(yīng)用加倍劑量吸入激素時(shí)的療效 , 并可增加患 者的依從性、減少較大劑量吸入激素引起的不良反應(yīng), 尤其適合于中至重度持續(xù)哮喘 患者的長(zhǎng)期治療。 （ 3） 白三

20、烯受體拮抗劑 本品可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。輕癥哮喘患者可單獨(dú)使用 該類藥物,但其作用不如吸入激素 , 中重度哮喘患者可將此類藥物作為聯(lián)合治療中的 一種藥物。本品可減少中至重度哮喘患者每天吸入激素的劑量, 并可提高吸入激素治 療的臨床療效,聯(lián)用本品與吸入激素的療效比聯(lián)用吸入長(zhǎng)效3 2受體激動(dòng)劑與吸入激 素的療效稍差。 本品服用方便。尤適用于阿司匹林哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘和伴有過(guò)敏性鼻炎哮喘患者 的治療。本品使用較為安全。 孟魯司特鈉： 10 mg, 每天 1 次；扎魯司特： 20 mg, 每天 2次；異丁司特 10 mg, 每天 2 次。 （ 4）茶堿 具有舒張支氣管平滑肌作用 ,

21、 并具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞 和呼吸肌等作用。低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。 口服給藥 ： 包括氨茶堿和控 （緩）釋型茶堿。 用于輕至中度哮喘發(fā)作和維持治療。 一般劑量為每天610 mg/kg。口服控（緩）釋型茶堿后晝夜血藥濃度平穩(wěn)，平喘作用可 維持1224 h,尤適用于夜間哮喘癥狀的控制。聯(lián)合應(yīng)用茶堿、激素和抗膽堿藥物具 有協(xié)同作用。但本品與3 2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，易出現(xiàn)心率增快和心律失常，應(yīng)慎 用并適當(dāng)減少劑量。藥物血清內(nèi)濃度過(guò)高，易引起藥物中毒。 靜脈給藥 : 作為癥狀緩解藥，在治療重癥哮喘時(shí)靜脈使用茶堿在舒張支氣管， 與足量使用的快速 3 2受體激動(dòng)劑對(duì)比，沒(méi)

22、有任何優(yōu)勢(shì)。使用方法：氨茶堿加入葡萄 糖溶液中 ， 緩慢靜脈注射 （ 注射速度不宜超過(guò) 0.25 mg/kg/min） 或靜脈滴注。負(fù)荷劑量 為 4 6 mg/kg， 維持劑量為 0.6 0.8 mg/kg/h 。多索茶堿的作用與氨茶堿相同 ， 但不 良反應(yīng)較輕。 （ 5 ）抗膽堿藥物 吸入抗膽堿藥物如溴化異丙托品、溴化泰烏托品可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通 過(guò)降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。 其舒張支氣管的作用比 3 2受體激動(dòng)劑弱 ， 起效也 較慢 ， 但長(zhǎng)期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥 ， 對(duì)老年人的療效不低于年輕人。 a. 溴化異丙托品氣霧劑：常用劑量為2040卩g,每天34次；經(jīng)霧化泵吸入溴 化異丙

23、托品溶液的常用劑量為50125卩g,每天34次。 b. 溴化泰烏托品僅需每天 1 次吸入給藥。 本品與3 2- 受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同、互補(bǔ)作用。本品對(duì)有吸煙史的老年哮 喘患者較為適宜 , 但對(duì)妊娠早期婦女和患有青光眼或前列腺肥大的患者應(yīng)慎用。 （ 6）抗 IgE 治療 抗 IgE 單克隆抗體可應(yīng)用于血清 IgE 水平增高的哮喘患者。 目前它主要用于經(jīng)過(guò) 吸入ICS和LABA聯(lián)合治療后癥狀仍未控制的嚴(yán)重哮喘患者。目前在1150歲的哮喘 患者的治療研究中 , 尚沒(méi)有發(fā)現(xiàn)抗 IgE 治療有明顯不良反應(yīng)，但因該藥臨床使用的時(shí) 間尚短，其遠(yuǎn)期療效與安全性有待進(jìn)一步觀察。價(jià)格昂貴也使其臨床應(yīng)用受到限

24、制。 （ 7）變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT） 通過(guò)皮下給予常見(jiàn)吸入變應(yīng)原提取液（如塵螨、貓毛、豚草等）, 可減輕哮喘癥狀 和降低氣道高反應(yīng)性，適用于變應(yīng)原明確但難以避免的哮喘患者。有證據(jù)顯示，該治 療方法可減少常用哮喘藥物（包括激素類藥物）的劑量，改善哮喘癥狀，降低氣道高 反應(yīng)性，降低過(guò)敏性鼻炎患者未來(lái)發(fā)生哮喘的危險(xiǎn)性，減少未來(lái)新的過(guò)敏原種類，遠(yuǎn) 期效果可節(jié)約醫(yī)療經(jīng)費(fèi)。 （8）其他治療哮喘藥物 抗組胺藥物：口服第二代抗組胺藥物，如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、特非那 定等具有抗變態(tài)反應(yīng)作用，在哮喘治療中的作用較弱。可用于伴有變應(yīng)性鼻炎哮喘患 者的治療。這類藥物的不良反應(yīng)主要是嗜睡。阿司咪唑和特非

25、那定可引起嚴(yán)重的心血 管不良反應(yīng)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。 二、其他口服抗變態(tài)反應(yīng)藥物 如曲尼司特、 瑞吡司特等可應(yīng)用于輕度至中度哮喘的治療。其主要不良反應(yīng)是嗜 睡。 三、可能減少口服激素劑量的藥物 包括口服免疫調(diào)節(jié)劑（甲氨蝶呤、環(huán)孢素、金制劑等）、某些大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 和靜脈應(yīng)用免疫球蛋白。其療效尚待進(jìn)一步研究。 四、中醫(yī)中藥 采用辨正施治，有助于慢性緩解期哮喘的治療。 第二部分 哮 病 概念 哮病是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患，發(fā)時(shí)喉中有哮鳴聲，呼吸氣促困難，甚者喘 息不能平臥。 歷史淵源 內(nèi)經(jīng)雖無(wú)哮病之名，但有關(guān)于哮病癥狀、病因病機(jī)的記載。漢代張仲景 “咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之?！辈⑵錃w為

26、痰飲病的“伏飲”證。元 代朱丹溪首創(chuàng)哮喘病名， “哮喘必用薄滋味，專主于痰”，提出“未發(fā)以扶正氣為主， 既發(fā)以攻邪氣為急”的治療原則。明代虞摶醫(yī)學(xué)正傳指出“哮以聲響言，喘以氣 息言”。 病因病機(jī) 哮病的發(fā)生為痰伏于肺，每因外邪侵襲、飲食不當(dāng)、情志刺激、體恤勞倦等 誘因引動(dòng)而觸發(fā)，以致痰壅氣道，肺氣宣降功能失常。 一、病因 1. 外邪侵襲 外感風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪，未能及時(shí)表散，邪蘊(yùn)于肺，壅阻肺氣，氣不布津，聚液生 痰。或因吸入煙塵、花粉、動(dòng)物毛屑、異體氣味等，影響肺氣的宣降，津液凝聚，痰 濁內(nèi)生而致哮。 2. 飲食不當(dāng) 過(guò)食生冷，寒飲內(nèi)停，或嗜食酸咸甘肥，積痰蒸熱，或進(jìn)食海膻發(fā)物，以致脾失 健運(yùn)，痰

27、濁內(nèi)生，上干于肺，壅塞氣道，而致誘發(fā)。 3. 體虛勞倦 素質(zhì)不強(qiáng)，則易受邪侵?；虿『篌w弱，如幼年患麻疹、頓咳，或反復(fù)感冒、咳嗽 日久等導(dǎo)致肺虛，肺氣不足，陽(yáng)虛陰盛，氣不化津，痰飲內(nèi)生，或陰虛陽(yáng)盛，熱蒸液 聚，痰熱膠固，均可致哮。 二、病機(jī) 病理因素以痰為主。哮喘“夙根”論的實(shí)質(zhì)，主要在于臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，素體偏盛 偏虛，對(duì)津液的運(yùn)化失常，肺不能布散津液，脾不能輸化水精，腎不能蒸化水液，而 致凝聚成痰，若痰伏于肺，則成為潛在的病理因素。 發(fā)作時(shí)的基本病理變化為“伏痰”遇感引觸，痰隨氣升，氣因痰阻，相互博結(jié)， 壅塞氣道，肺管狹窄，通暢不利，肺氣宣降失常，引動(dòng)停積之痰，而致痰鳴如吼，氣 息喘促。 若病因

28、于寒，素體陽(yáng)虛，痰從寒化，屬寒痰為患，則發(fā)為冷哮；病因于熱，素體 陽(yáng)盛，痰從熱化，屬痰熱為患，則發(fā)為熱哮；如“痰熱內(nèi)郁，風(fēng)寒外束”引發(fā)者，可 表現(xiàn)為外寒內(nèi)熱的寒包熱哮；痰濁伏肺，肺氣壅實(shí)，風(fēng)邪觸發(fā)者則表現(xiàn)為風(fēng)痰哮；反 復(fù)發(fā)作，正氣耗傷或素體肺腎不足者，可表現(xiàn)為虛哮。 若長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，寒痰傷及脾腎之陽(yáng)，痰熱耗灼肺腎之陰，在平時(shí)表現(xiàn)肺、脾、 腎等臟氣虛弱之侯，一旦大發(fā)作，每易持續(xù)不解，邪實(shí)與正虛錯(cuò)綜并見(jiàn)。肺腎兩虛而 痰濁又復(fù)壅盛，嚴(yán)重者肺不能治理調(diào)節(jié)心血的運(yùn)行，腎虛命門(mén)之火不能上濟(jì)于心，則 心陽(yáng)同時(shí)受累，甚至發(fā)生喘脫危候。 辨證論治 一、辨證要點(diǎn) 哮病總屬邪實(shí)正虛之證。發(fā)時(shí)以邪實(shí)為主，當(dāng)分寒、熱、

29、寒包熱、風(fēng)痰、虛哮五 類。注意是否兼有表證。而未發(fā)時(shí)以正虛為主，應(yīng)辨陰陽(yáng)之偏虛，肺、脾、腎三臟之 所屬。若久發(fā)正虛，虛實(shí)錯(cuò)雜者，當(dāng)按病程新久及全身癥狀辨別其主次。 二、 治療原則 治療上當(dāng)宗朱丹溪“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”，以“發(fā)時(shí)治標(biāo)， 平時(shí)治本”為原則。發(fā)時(shí)以邪實(shí)為主，治當(dāng)攻邪治標(biāo)，祛痰利氣。寒痰宜溫化宣肺， 熱痰當(dāng)清化肅肺，寒熱錯(cuò)雜者，當(dāng)溫清并施，表證明顯者兼以解表，屬風(fēng)痰者當(dāng)祛風(fēng) 滌痰。反復(fù)日久，正虛邪實(shí)者，又當(dāng)兼顧，不可單純拘泥于祛邪。若發(fā)生喘脫危候， 當(dāng)急予扶正救脫。平時(shí)應(yīng)扶正治本，當(dāng)區(qū)別肺脾氣虛和肺腎兩虛，分別予以補(bǔ)肺健脾 或補(bǔ)肺益腎。 證治分類 一、發(fā)作期 1冷哮證

30、 喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，喘憋氣逆，胸膈滿悶如塞，咳不甚，痰少咳吐不爽，色 白而多泡沫，口不渴或渴喜熱飲，形寒怕冷，天冷或受寒易發(fā)，面色青晦，舌苔白滑，脈弦 緊或浮緊。 治法：宣肺散寒，化痰平喘 代表方：射干麻黃湯或小青龍湯加減。兩方皆能溫肺化飲，止哮平喘。 前者長(zhǎng)于降逆平 哮，用于哮鳴咳喘，表證不著者，后方解表散寒力強(qiáng)，用于表寒里飲，寒像較重者。 常用藥：麻黃、射干宣肺平喘，化痰利咽，干姜、細(xì)辛、半夏溫肺化飲降逆，紫菀、款 冬花化痰止咳，五味子收斂肺氣，大棗、甘草和中。 2熱哮證 喉中痰鳴如吼，喘而氣粗息涌，胸高脅脹，咳嗆陣作，咯痰色黃或白，黏濁稠厚，排吐 不利，口苦，口渴喜飲，汗出，面

31、赤，或有身熱，甚至有好發(fā)于夏季者，舌苔黃膩，質(zhì)紅， 脈滑數(shù)或弦滑。 治法：清熱宣肺，化痰定喘 代表方：定喘湯或越婢加半夏湯加減。兩方皆能清熱宣肺，化痰平喘。 前者長(zhǎng)于清熱化 痰，用于痰熱郁肺，表證不著者，后者偏于宣肺泄熱，用于肺熱內(nèi)郁，外有表證者。 常用藥： 麻黃宣肺平喘， 黃芩、桑白皮清熱肅肺， 杏仁、半夏、 款冬花、蘇子化痰降逆， 白果斂肺，并防麻黃過(guò)于耗散，甘草調(diào)和諸藥。 3寒包熱哮 喉中哮鳴有聲，胸膈煩悶，呼吸急促，喘咳氣逆，咯痰不爽，痰黏色黃，或黃白相兼， 煩躁，發(fā)熱，惡寒，無(wú)汗，身痛，口干欲飲，大便偏干，舌苔白膩罩黃，舌邊尖紅，脈弦緊。 治法：解表散寒，清化痰熱 代表方：小青龍加石膏湯或厚樸麻黃湯加減。 前方用于外感風(fēng)寒， 飲邪內(nèi)郁化熱， 而以 表寒為主，咳喘煩躁者；后者用于飲邪迫肺，夾有郁熱，咳逆喘滿，煩躁而表寒不顯者。 常用藥：麻黃散寒解表，宣肺平喘，石膏清瀉肺熱，二藥相合，辛涼配伍，外散風(fēng)寒， 內(nèi)清里熱，厚樸、杏仁平喘止咳，生姜、半夏化痰降逆，甘草、大棗調(diào)和諸藥。 4風(fēng)痰哮證 喉中痰涎壅盛，聲如拽鋸，或鳴聲如吹哨