副件附件：廣州市花都區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法

1、附件 1.廣州市花都區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法花府辦 200852 號第一條為進(jìn)一步建立和完善本區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需要，根據(jù)國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見（國發(fā)200720號）、 關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理的意見 （勞社部發(fā)200740號）、轉(zhuǎn)發(fā)省勞動(dòng)保障廳省財(cái)政廳關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見的通知（粵府辦200775 號）以及廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法（穗府辦200822 號）的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本區(qū)實(shí)際，制定本辦法。第二條 本辦法適用人員（以下統(tǒng)稱城鎮(zhèn)居民）：（一）隸屬于本區(qū)的公辦或民辦中小學(xué)、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校及技工學(xué)校全日

2、制就讀的學(xué)生（以下統(tǒng)稱在校學(xué)生）；（二） 具有本區(qū)城鎮(zhèn)戶籍的下列居民： 學(xué)齡前兒童及未滿18 周歲的其他非在校人員 （以下統(tǒng)稱未成年人） ； 男性滿 18 周歲未滿 60 周歲和女性滿18周歲未滿 55 周歲的非從業(yè)人員（以下統(tǒng)稱非從業(yè)居民）；男性滿60 周歲以上、 女性滿 55 周歲以上不能按月享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的人員 （以下統(tǒng)稱老年居民）；（三）未能參加我區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的被征地農(nóng)民、鎮(zhèn)集體戶口（自籌糧）人員（年齡段的劃分按本條第二款辦理）。凡已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療統(tǒng)籌和新型農(nóng)村合作醫(yī)療之一的人員，暫不參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。第三條 本區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下統(tǒng)稱居

3、民醫(yī)療保險(xiǎn)）制度遵循公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對等、保障水平與社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)以及與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接原則；基金使用遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則。第四條 區(qū)勞動(dòng)保障行政部門主管本區(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作，負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施。區(qū)勞動(dòng)保障部門的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）具體辦理居民醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)。區(qū)發(fā)改、教育、財(cái)政、地稅、公安、民政、衛(wèi)生、食品藥監(jiān)、信息、物價(jià)、工會(huì)、殘聯(lián)等有關(guān)部門和組織，按照各自職責(zé)協(xié)同實(shí)施本辦法。第五條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)以當(dāng)年7 月 1 日至次年 6 月 30 日為一個(gè)保險(xiǎn)年度 （以下統(tǒng)稱年度）。第六條 首次申請參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員

4、應(yīng)攜帶有效身份證件、戶口簿等 材料，到如下指定的相應(yīng)機(jī)構(gòu)辦理參保登記等手續(xù)（一）要校學(xué)生、具有本區(qū)城鎮(zhèn)戶籍并入托幼機(jī)構(gòu)的未成年人分別由所在學(xué)?；蛲杏讬C(jī)構(gòu)第一到區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)；（二）按本辦法第八條第二款規(guī)定納入本區(qū)社會(huì)醫(yī)療救助金資助范圍的城鎮(zhèn)居民由民政部門統(tǒng)一到區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)；（三）其他居民到戶口所在鎮(zhèn)（街）勞動(dòng)保障服務(wù)中心辦理參保登記手續(xù)。已參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在新年度繼續(xù)參保的，不需重新辦理參保登記手續(xù)； 在新年度不再參保的， 須于當(dāng)年 5 月 20 日前向區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理停保手續(xù)。 參保人未在當(dāng)年5 月 20 日前申報(bào)停保的， 視作參保人本

5、人同意繼續(xù)參保，并按規(guī)定繳費(fèi)。區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為每位參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員發(fā)放居民醫(yī)?？?。居民醫(yī)?？ǖ氖褂霉芾淼劝幢緟^(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第七條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按以下標(biāo)準(zhǔn)和辦法籌集：（一）未成年人、在校學(xué)生的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為160元/人年，其中，由個(gè)人繳納80元/人年，各級政府資助80元/人年；（二）非從業(yè)居民的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為580元/人年，其中，由個(gè)人繳納480元/人年，各級政符資助100元/人年；（三）老年居民的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為1000元/人年，其中，由個(gè)人繳納500元/人年，各級政府資助500元/人年。第八條 政府資助城鎮(zhèn)居民參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)所需的資金，由各級政府共同分擔(dān)，納入每年財(cái)政預(yù)算

6、。各級政府資助居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的資金由區(qū)財(cái)政部門負(fù)責(zé)歸集，按當(dāng)期應(yīng)資助資金定期劃入?yún)^(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。納入最低生活保障的對象、低收入困難家庭人員、重度殘疾人員以及社會(huì)福利機(jī)構(gòu)收容的政府供養(yǎng)人員，其個(gè)人應(yīng)繳納的居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由政府設(shè)立的社會(huì)醫(yī)療救助金資助繳納。具體辦法由區(qū)民政部門另行制定。第九條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性足額繳納。年度內(nèi)新增參保人員應(yīng)當(dāng)按年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。個(gè)人繳納的居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由地稅部門征收。居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一經(jīng)繳納，不與退還。新年度繼續(xù)參保的人員，其居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中個(gè)人應(yīng)繳納部分應(yīng)在每年6月 20 日前繳納。逾期繳費(fèi)的，仍應(yīng)當(dāng)按年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納，但

7、其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按年度內(nèi)新增參保繳費(fèi)人員辦理。社會(huì)醫(yī)療救助金資助繳納的居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由民政部門代繳。用人單位可對其職工供養(yǎng)的直系親屬繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)給予適當(dāng)補(bǔ)助，所需資金從原勞保醫(yī)療資金渠道列支。具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由用人單位按有關(guān)規(guī)定確定。第十條 按居民醫(yī)療保險(xiǎn)年度參保繳費(fèi)的人員 （以下簡稱參保人） ， 從當(dāng)年 7月 1 日起開始享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；年度內(nèi)新增參保繳費(fèi)的人員從繳費(fèi)后次月 1 日起享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。新生兒在出生后 3 個(gè)月內(nèi)辦理參保繳費(fèi)的，從出生時(shí)開始享受相應(yīng)的醫(yī)療待遇；超過3 個(gè)月辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，按年度內(nèi)新增參保繳費(fèi)人員辦理。第十一條 參保人享受疾病、屬本人責(zé)任的意外事故以及

8、符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠發(fā)生的住院醫(yī)療待遇和門診特定項(xiàng)目、指定門診慢性病醫(yī)療待遇。居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付參保人醫(yī)療費(fèi)用的范圍，按照區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照廣州市企業(yè)職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)支付項(xiàng)目和目錄范圍及本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。門診特定項(xiàng)目、指定門診慢性病醫(yī)療待遇的審批、用藥及其他管理辦法執(zhí)行區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定。第十二條 參保人因病就醫(yī)應(yīng)遵循居民醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)管理、轉(zhuǎn)院就醫(yī)管理和異地就醫(yī)管理等相關(guān)就醫(yī)管理規(guī)定（居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的就醫(yī)管理規(guī)定

9、按照本區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。參保人因病就醫(yī)，應(yīng)先到本區(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并出示醫(yī)保卡和有效身份證件。在其出示醫(yī)?？ǖ扔行{證前，就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部由參保人自行承擔(dān)。參保人因符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育及終 止妊娠辦理住院登記時(shí)，須同時(shí)出示計(jì)生部門審批的有效證件原件。參保人需轉(zhuǎn)院就醫(yī)的，應(yīng)轉(zhuǎn)往區(qū)勞動(dòng)保障行政部門指定的廣州市內(nèi)的醫(yī)院, 并應(yīng)在轉(zhuǎn)院就醫(yī)前按規(guī)定先辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)和報(bào)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案手 續(xù)。參保人在學(xué)習(xí)、旅游、探親期間，因患急、危、重病需就近異地就醫(yī)的， 應(yīng)前往當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院就醫(yī)，并在入院后的兩個(gè)工作日內(nèi)報(bào)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦 機(jī)構(gòu)備案。第十三條未成年人、在

10、校學(xué)生和老年居民的普通門（急）診醫(yī)療待遇另行 制定。第十四條有以下情形之一的，其醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：（一）違反居民醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)就醫(yī)管理規(guī)定的；（二）自殺、自殘的（精神病除外）；（三）斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反治安管理處罰法所致傷病的；（四）明確已由他方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任的交通事故、意外事故、醫(yī)療事 故或明確由工傷保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用；（五）在國外或香港、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)就醫(yī)的;（六）國家、省、市規(guī)定的不予支付的其它情形。第十五條 參保人住院基本醫(yī)療費(fèi)設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)（基本醫(yī)療費(fèi)中超出起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用納入居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷范圍），每次住院按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：（一）未成年

11、人及在校學(xué)生按區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在職職工起付標(biāo)準(zhǔn)的 40% 執(zhí)行，即：一級醫(yī)院為 200 元；二級醫(yī)院為 400 元；三級醫(yī)院為800 元；（二）非從業(yè)居民按區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在職職工起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，即：一級醫(yī)院為 500 元；二級醫(yī)院為 1000 元；三級醫(yī)院為 2000 元；（三）老年居民按區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休人員起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，即：一級醫(yī)院為 350 元；二級醫(yī)院為 700 元；三級醫(yī)院為 1400 元。第十六條 門診特定項(xiàng)目及其起付標(biāo)準(zhǔn)（一）在二、三級定點(diǎn)醫(yī)院急診觀察室留院觀察進(jìn)行的治療，基本醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)按每社會(huì)保險(xiǎn)年度累計(jì) 2000 元；（二）經(jīng)審批后，在指定的定點(diǎn)醫(yī)院

12、進(jìn)行的惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥門診透析治療、腎移植術(shù)后門診抗排異治療，基本醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)按終身累計(jì) 1000 元；（三）經(jīng)審批后，進(jìn)行的家庭病床治療，基本醫(yī)療費(fèi)用以三個(gè)月為一個(gè)周期，起付標(biāo)準(zhǔn)為 350 元。第十七條 參保人住院及門診特定項(xiàng)目的基本醫(yī)療費(fèi)用，屬起付標(biāo)準(zhǔn)以上、 年度最高支付限額以下對應(yīng)的部分，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按如下比例支付：（一）首次參保繳費(fèi)或中斷繳費(fèi)后重新繳費(fèi)的非從業(yè)居民和老年居民按三級醫(yī)院 50% 、二級醫(yī)院 60% 、一級醫(yī)院 70% 的比例支付；未成年人和在校學(xué)生按三級醫(yī)院 60% 、二級醫(yī)院 70% 、一級醫(yī)院 80% 的比例支付；（二）符合下列情形之一的，居民醫(yī)療

13、保險(xiǎn)基金對各等級醫(yī)院的支付比例分別增加 5 個(gè)百分點(diǎn)：1 在本辦法實(shí)施后 3 個(gè)月內(nèi)辦理參保繳費(fèi)的；2 連續(xù)兩年及以上參保繳費(fèi)的；3 原參加本區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員， 在停保后 3 個(gè)月內(nèi)按本辦法參保繳費(fèi)的。第十八條 指定門診慢性病病種及基本醫(yī)療費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)指定門診慢性病病種：精神分裂癥、 糖尿病、 冠心病、高血壓二期以上（含二期）、帕金森病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。統(tǒng)籌基金支付指定門診慢性病的基本醫(yī)療費(fèi)用比例為 80% ，每個(gè)病種每月最高支付限額為 100 元。每個(gè)參保人最多可選擇兩個(gè)病種。第十九條 參保人住院、門診特定項(xiàng)目及指定門診慢性病的基本醫(yī)療費(fèi)用，在該居民醫(yī)療保險(xiǎn)年度

14、內(nèi)累計(jì)最高支付限額為上年度本區(qū)單位職工平均工資的 2 倍。年度內(nèi)居民轉(zhuǎn)變社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保險(xiǎn)種，按參加不同險(xiǎn)種期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用分別累計(jì)年度最高支付限額。第二十條 參保人的就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、支付等辦法，按照本區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第二十一條 因患重大疾病導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重影響基本生活的參保人員，在其享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，可申請社會(huì)醫(yī)療救助。具體辦法由區(qū)民政部門另行制定。第二十二條 當(dāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)收支不平衡時(shí)，通過調(diào)整居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)等方式解決。居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，由區(qū)勞動(dòng)保障部門會(huì)同區(qū)財(cái)政部門根據(jù)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支節(jié)余情況擬定，報(bào)區(qū)人民政府和廣州市人民政府批準(zhǔn)后