新生兒敗血癥

1、新生兒敗血癥（Neonatal Septicemia ）【診斷要點(diǎn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)】1診斷（ 1）易感因素 母親病史：母親妊娠及產(chǎn)時(shí)有感染史，如泌尿道感染、絨毛膜羊膜炎；母親產(chǎn)道特殊病原菌 的定植，如B組溶血性鏈球菌（GBS、淋球菌等。 產(chǎn)科因素：胎膜早破，產(chǎn)程延長，羊水混濁或發(fā)臭，不潔接生史，產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)侵入性操作等。 胎兒或新生兒因素：多胎，宮內(nèi)窘迫，早產(chǎn)兒、小于胎齡兒，長期動(dòng)靜脈插管，氣管插管， 外科手術(shù)；對(duì)新生兒的不良行為，如挑“馬牙” 、擠乳房、擠癰癤等；新生兒皮膚感染，如膿皰病、 尿布皮炎及臍炎；肺部感染。（ 2）病原菌 在我國以葡萄球菌和大腸埃希菌為主；凝固酶陰性葡萄球菌（CNS感染主要見

2、于早產(chǎn)兒，尤其是長期動(dòng)靜脈插管者；產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)感染以大腸埃希氏菌為主的革蘭氏陰性菌較常見；氣管插管機(jī) 械通氣者，以革蘭氏陰性桿菌如綠膿桿菌、肺炎克雷伯菌、沙雷菌多見；皮膚化膿性感染引起的敗 血癥以金黃色葡萄球菌多見。 醫(yī)源性感染通常由多重耐藥菌引起 （ 如肺炎桿菌、 肺炎克雷伯菌、 陰溝腸桿菌和金黃色葡萄球 菌）。 念珠菌在晚發(fā)型敗血癥也可見。2臨床表現(xiàn)（ 1）全身表現(xiàn) 早期表現(xiàn)精神差，自發(fā)性活動(dòng)減少，吸吮無力，哭聲減弱，很快可進(jìn)入不吃不動(dòng)，面色差， 精神萎靡，嗜睡，四肢涼。 體溫改變：發(fā)熱（多見于體壯兒）或體溫不升（多見于早產(chǎn)兒）。 黃疸：有時(shí)是敗血癥的唯一表現(xiàn)，生理性黃疸消退延遲或退而復(fù)現(xiàn)，

3、黃疸迅速加重與無法解 釋的黃疸；嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為膽紅素腦病。2）各系統(tǒng)表現(xiàn) 皮膚粘膜：硬腫，皮下壞疽，膿皰瘡，臍周或其他部位蜂窩織炎，甲床感染，淤點(diǎn)淤斑，口 腔粘膜有挑割傷等。 消化系統(tǒng)：厭食、腹脹、嘔吐、腹瀉或便秘。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)中毒性腸麻痹或NEC后期可出現(xiàn)肝脾腫大。 呼吸系統(tǒng)：氣促、青紫、呼吸不規(guī)則或呼吸暫停。 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：易合并化膿性腦膜炎，表現(xiàn)為嗜睡、激惹、驚厥和煩躁不安、前囟緊張及四 肢肌張力增高。 心血管系統(tǒng)：心律異常、感染性心內(nèi)膜炎、感染性休克，表現(xiàn)為面色蒼白，皮膚出現(xiàn)大理石紋，脈細(xì)速，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長，尿少、無尿，肌張力低下。血壓降低。 血液系統(tǒng)：可合并血小板較少、出血傾向

4、，表現(xiàn)為淤點(diǎn)淤斑，甚至彌漫性血管內(nèi)溶血（DIC）。 泌尿系統(tǒng)感染，膿尿。 其他：可合并骨關(guān)節(jié)化膿性炎癥，表現(xiàn)為某一肢體自主活動(dòng)減少和一個(gè)關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛；骨髓炎及深部膿腫。3實(shí)驗(yàn)室檢查（ 1 ）細(xì)菌學(xué)檢查： 細(xì)菌培養(yǎng)：血培養(yǎng)，腦脊液，感染的臍部、漿膜腔液以及所拔取的導(dǎo)管頭均應(yīng)送培養(yǎng)。必要時(shí)可取清潔尿培養(yǎng)。疑為腸源性感染者應(yīng)同時(shí)做厭氧菌培養(yǎng)，有較長時(shí)間用青霉素類和頭孢類抗菌素者應(yīng)做L型細(xì)菌培養(yǎng)。懷疑產(chǎn)前感染者，生后1小時(shí)內(nèi)取胃液及外耳道分泌物培養(yǎng)。 病原菌抗原及 DNA僉測(cè)：用已知抗體測(cè)體液中未知抗原，對(duì)GBS和大腸桿菌K1抗原可采用對(duì)流免疫電泳、乳膠凝集試驗(yàn)及 ELISA等方法，對(duì)已使用抗

5、生素者更有診斷價(jià)值；采用16SrRNA基因的PCR分型、DNA探針等分子生物學(xué)技術(shù)，以協(xié)助早期診斷。（ 2）非特異性僉查： 白細(xì)胞（WBC計(jì)數(shù)、分類和涂片：出生 12小時(shí)后采血結(jié)果較為可靠，白細(xì)胞減少（v5X 109/L ）或白細(xì)胞增多（W 3天者 WB&25X 109/L ; 3天者 WBO20X 109/L ）。分類桿狀核/中性粒細(xì)胞之 比值（I/T ）；中性粒細(xì)胞有中毒顆粒，Dohle小體可提示敗血癥。 C-反應(yīng)蛋白（CRP :陽性。 血小板計(jì)數(shù)：血小板計(jì)數(shù)在臨床敗血癥發(fā)生前數(shù)小時(shí)至數(shù)日出現(xiàn)下降V100 x 109/L。 微量血沉： 15mm/h。 血清前降鈣素（PGT或白細(xì)胞介素6 （

6、IL-6 ）測(cè)定。4診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）確診敗血癥：具有臨床表現(xiàn)并符合下列任一條：血培養(yǎng)，或無菌體腔液培養(yǎng)出致病菌。血培養(yǎng) 1 份陽性，病原菌為非條件致病菌，則必須與另次（份）血、或無菌體腔液、或?qū)Ч茴^培養(yǎng)出 同種細(xì)菌。（2 ）臨床診斷敗血癥：具有發(fā)生敗血癥的病史和臨床表現(xiàn)且具備以下任一條：非特異性檢查2條；血標(biāo)本病原菌抗原或DNA檢測(cè)陽性。5鑒別診斷某些病毒感染 （ 如播散型單純皰疹病毒，腸病毒，腺病毒和呼吸道合胞病毒 ） 可表現(xiàn)為早發(fā)型或 晚發(fā)型新生兒敗血癥，其癥狀和體征與細(xì)菌性敗血癥難以區(qū)別。實(shí)驗(yàn)室檢查可幫助鑒別。病毒感染CRP血培養(yǎng)陰性，白細(xì)胞不高，無核左移現(xiàn)象，病毒分離陽性?！局委熢瓌t和治

7、療措施】1 抗菌素治療（ 1 ）一般原則 臨床診斷敗血癥，在等待細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果時(shí)，即及時(shí)經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素，根據(jù)病原菌可能來源初步判斷病原菌種，選用既針對(duì)革蘭氏陽性菌（&）又針對(duì)革蘭氏陰性菌（G）的抗生素。 一旦有藥敏結(jié)果，應(yīng)作相應(yīng)調(diào)整，盡量選用敏感藥；如果臨床療效好，雖然藥敏結(jié)果不敏感， 可暫不換藥。 靜脈注射療程1014天，合并GBS及菌所致的化膿性腦膜炎者，療程1421天。（ 2）抗菌素的選擇主要針對(duì) &菌的抗生素：青霉素與青霉素類：鏈球菌屬（包括 GBS肺炎鏈球菌、D組鏈球 菌如糞鏈球菌等）感染，首選青霉素G葡萄球菌屬如金黃色葡萄球菌和CNS宜用耐酶青霉素如苯唑西林、氯唑西林（鄰唑青霉素

8、）等。第一、二代頭孢菌素。萬古霉素：二線抗G*菌抗生素，主要針對(duì)耐甲氧西林葡萄球菌（ MRS）。主要針對(duì) G菌的抗生素：第三代頭孢菌素：對(duì)腸道桿菌最低抑菌濃度低，極易進(jìn)入腦脊液,常用于菌引起的敗血癥和化膿性腦膜炎，對(duì)金葡菌、李斯特桿菌作用較弱，對(duì)腸球菌完全耐藥，所以不宜經(jīng)驗(yàn)性地單用該類抗生素；頭孢哌酮不易進(jìn)入腦脊液；頭孢他定常用于綠膿桿菌敗血癥并 發(fā)的化膿性腦膜炎；頭孢曲松鈉可作為化腦的首選藥，但新生兒黃疸時(shí)慎用。哌拉西林：對(duì)菌及GBS勻敏感，易進(jìn)入腦脊液。氨曲南：對(duì)菌作用強(qiáng)，B內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，不良反應(yīng)少。針對(duì)厭氧菌：甲硝唑，每次15mg/kg，每日2次，24小時(shí)后每次kg,靜脈滴注。其他廣譜抗

9、生素：亞胺培南+西司他?。盒滦蛢?nèi)酰胺類抗生素(碳青霉烯類)，對(duì)絕大多數(shù)G及需氧菌和厭氧菌有較強(qiáng)的抗菌活性，常作為第二、三線抗生素。但不易通過血腦屏障， 且有引起驚厥的副作用。帕尼培南+倍他米隆：另一種新型碳青霉烯類抗生素，抗菌譜與亞胺培 南+西司他丁同，可通過3腦屏障。頭孢吡肟：第四代頭孢菌素，抗菌譜廣，但對(duì)MRS不敏感。懷疑真菌敗血癥時(shí)，選用氟康唑或二性霉素B脂質(zhì)體治療。2 支持療法(1) 保暖、供氧、及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒。(2) 病情較重者輸注新鮮血漿或全血，每次1015ml/kg。(3) 早產(chǎn)兒或重癥患兒可靜脈滴注丙種球蛋白400500mg/kg，每日1次，共35次。(4) 有

10、休克者用腎上腺皮質(zhì)激素或多巴胺等；合并DIC者可應(yīng)用肝素。(5) 粒細(xì)胞降低者，可給粒細(xì)胞1X 109/kg，或G-CSF,每日5卩g/kg，皮下注射。血小板降低者輸注血小板12U/5kg。表1新生兒敗血癥常用抗菌藥物、用法(mg/kg)及間隔時(shí)間抗生素2000g04w07d7d07d7d青霉素*5 萬 U q12h5 萬 Uq12h5萬 U q8h5 萬 U q8h5 萬 U q6h苯唑西林*25 q12h25 q12h2550 q8h2550 q8h2550 q6h氯唑西林*25 q12h25 q12h2550 q8h2550 q8h2550 q6h氨芐西林*25 q12h25 q12h2

11、550 q8h2550 q8h2550 q6h哌拉西林50 q12h50 q12h100 q12h50 q12h75 q8h頭孢唑啉2025 q12h2025 q12h2025 q12h2025 q12h2025 q8h頭孢呋辛2550 q12h2550 q12h2550 q8h2550 q8h2550 q8h頭孢噻肟50 q12h50 q12h50 q8h50 q12h50 q8h頭孢哌酮50 q12h50 q12h50 q8h50 q12h50 q8h頭孢他啶50 q12h50 q12h50 q8h50 q8h50 q8h頭孢曲松50 qd50 qd50 qd50 qd75 qd頭孢吡肟5

12、0 q8h50 q8h65 q8h50 q8h65 q8h萬古霉素*15 qd10 q12h15 q12h15 q12h15 q8h阿米卡星qdqd10 qd10 qdq12h奈替米星qdq12hq8hq12hq8h氨曲南30 q12h30 q12h30 q8h30 q8h30 q6h泰能10 q12h10 q12h10 q12h10 q12h15 q12h克倍寧10 q12h10 q12h15 q12h15 q12h20 q12h環(huán)丙沙星5 q12hq12h10 q12hq12h10 q12h甲硝唑q48hq12hq12hq12h15 q12h注*并發(fā)化膿性腦膜炎時(shí)劑量加倍。*用藥3d應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度，最佳峰濃度2032卩g/ml,谷濃度10卩g/ml用藥3d應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度，最佳峰濃度6-8卩g/ml,谷濃度2卩g/ml。生后1周內(nèi)體重1000g每天測(cè)1次。【監(jiān)護(hù)與護(hù)理】1.對(duì)有敗血癥臨床表現(xiàn)者，應(yīng)在使用抗菌素前做血培養(yǎng)，當(dāng)血培養(yǎng)為表皮葡萄球菌等條件致病菌時(shí)不能輕易認(rèn)為是污染。2新生兒敗血癥最易并發(fā)化膿性腦膜炎，應(yīng)及早做腦脊液檢查。3如疑并發(fā)化膿性腦膜炎，應(yīng)選用能通過血腦屏障的抗菌素，且劑量、療程要足。【療效評(píng)估和治愈/出院標(biāo)準(zhǔn)】(1)治愈標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀、體征消失，局部病灶痊愈。血