COPD護(hù)理病歷

1、COPD 護(hù)理病歷。 【病人資料】 余時(shí)實(shí)， 老年男性， 71 歲，農(nóng)民。 主訴： 反復(fù)咳、 痰、喘 20 余年，再發(fā)伴頭暈、嘔吐 3 天于 2013-3-13 9： 22 步行入院。 詳細(xì)資料： 1、 老年男性，慢性病程。急性起病。既往有 “慢性淺表胃炎、反流性食管炎 ”病史 2 年余， 未規(guī)律服藥治療。有 “冠心病 ”病史 2 年余， 未服藥治療。否認(rèn)煙酒嗜好史。否認(rèn)過(guò)敏 史。 2、自 20 年前有咳嗽，咳白色泡沫樣 痰。每逢勞累，氣候變化或受涼后，咳嗽 咳痰加重。冬季病情復(fù)發(fā)，持續(xù) 23 個(gè)月。 曾多次在診所就診。診斷為 “慢性支氣管炎， 肺氣腫 ”，于抗感染、解痙、平喘等對(duì)癥治 療，癥

2、狀好轉(zhuǎn)，但反復(fù)發(fā)作。 病情漸加重， 近 2 年來(lái)上 2 樓，洗澡等活動(dòng)后即出現(xiàn)呼 吸困難、心悸、胸悶，間中伴下肢水腫。 近 3 天上述癥狀再發(fā)，伴頭暈，無(wú)頭痛， 無(wú)天旋地轉(zhuǎn)感，腹痛、嘔吐胃內(nèi)容物，食 欲減退，無(wú)胸痛、咯血，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú) 腹脹、腹瀉。今為進(jìn)一步治療來(lái)我院，門 診擬 “慢性阻塞性肺病 ”收入我科。近 3 天 來(lái)精神欠佳，大小便未見(jiàn)異常，近期體重未監(jiān)測(cè)。身體評(píng)估：3、入院查體：T36.1CR22次/分P78次/分BP101/64mmHg 營(yíng)養(yǎng)差，體形消瘦，神志清 楚，對(duì)答切題，查體合作。全身淺表淋巴結(jié) 無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張。桶狀 胸，胸骨無(wú)壓痛，肋間隙飽滿，叩診呈過(guò)清

3、音，雙肺呼吸音減弱，雙肺可聞及少許濕啰 音。心率 78 次/分，律齊，全腹無(wú)壓痛反跳 痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴 音正常。雙下肢無(wú)水腫。 心理社會(huì)評(píng)估：平 時(shí)外出減少，與周圍鄰居間交往減少，故 心情較抑郁，講話少。家人對(duì)病人照顧較 好，經(jīng)濟(jì)上得到子女幫助。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)：WBC5.87*10A9/L ,GPA%:65%,RBC:3.49*10M2 /,HBG:119g/,PLT:217*10A9/.動(dòng)脈 血?dú)夥?析 ： ph7. 401,PaO2 29.61kPa， PaCO2 4.47kPa, HCO3 22.3mmol/L X線胸片：雙上 肺纖維增殖灶 入院診斷： 1、

4、慢性阻塞性肺 疾?。?急性加重期。 2、慢性淺表性胃炎 3、 頭痛查因：腦動(dòng)脈硬化？ 目前主要采取抗 感染,解痙平喘,祛疾及呼吸興奮劑治療, 于 “西比靈 ”止眩暈 “腦蛋白水解物 ”營(yíng)養(yǎng)腦神 經(jīng)的治療?！咀o(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)】 （一）清理呼吸 道無(wú)效 與慢支，肺部感染，無(wú)力咳嗽，呼 吸道痙攣有關(guān)。 1 診斷依據(jù)： 主觀資料： 咳嗽有疾，痰液黃稠不易咳出。客觀資料： 疲乏，呼吸困難，呼吸淺快，肺部哮鳴音 和干濕羅音。 2 預(yù)期目標(biāo) 病人痰液變稀， 容易咳出，肺部無(wú)干濕羅音和哮鳴音。 （二）低效型呼吸型態(tài) 與支氣管阻塞，呼 吸阻力增加有關(guān)。 1 診斷依據(jù) 主觀資料： 胸悶，氣促，痰不易咳出?？陀^資

5、料;桶裝胸，呼氣延長(zhǎng)，呼吸音減弱，肺部哮鳴音。 血?dú)夥治?7.35 2 預(yù)期目標(biāo) 病人將能維 持有效的換氣量。 （三）氣體交換受損 與 肺氣腫導(dǎo)致的通氣、血流比例失調(diào)，肺組 織彈性下降，殘氣量增加有關(guān)。 1。診斷依 據(jù) 主管資料：氣喘，容易疲勞，動(dòng)則氣 急。客觀資料：意識(shí)改變，嗜睡。呼吸急 促，心率增快， X 線有肺氣腫和肺部感染表 現(xiàn)，血?dú)夥治鲇腥毖鹾投趸间罅簟?2。預(yù)期目標(biāo) 無(wú)缺氧和二氧化碳潴留，表 現(xiàn)出有效咳嗽和呼吸 （四）活動(dòng)無(wú)耐力 與 慢支，肺氣腫導(dǎo)致肺活量下降，低氧血癥， 酸中毒有關(guān)。 1 診斷依據(jù) 主觀資料：活動(dòng) 減少，易疲勞?？陀^資料：呼吸困難，紫 紺，神志恍惚。 2 預(yù)期

6、目標(biāo) 病人活動(dòng)耐力 增加 （六）睡眠形態(tài)紊亂 呼吸困難有關(guān)， 咳嗽有關(guān)。 1 診斷依據(jù) 主觀資料：咳嗽， 氣喘?？陀^資料：呼吸急促，兩肺 i 干濕羅 音和哮鳴音 2 預(yù)期目標(biāo) 病人能維持正常睡 眠。 （七）知識(shí)缺乏 慢支預(yù)防，治療和保 健方面的知識(shí)。 1 診斷依據(jù) 主觀資料：發(fā) 熱兩周?？陀^資料：既往有反復(fù)受涼史， 發(fā)病后未及時(shí)就診。 2 預(yù)期目標(biāo) 住院期間 病人能學(xué)會(huì)預(yù)防呼吸底嘔埃感染，減少慢 支復(fù)發(fā)的知識(shí)，學(xué)會(huì)家庭內(nèi)用藥，保健， 呼吸功能鍛煉等措施。 （八）潛在并發(fā)癥 自發(fā)性氣胸 1 診斷依據(jù) 主觀資料：氣喘， 咳嗽，痰液稠不易咳出。客觀資料：桶裝 胸，兩肺透亮度增加，肺部聽(tīng)到哮鳴音。 2

7、 預(yù)期目標(biāo) 病人無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)能 及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。 【護(hù)理計(jì)劃表】 日期 護(hù)理診斷護(hù)理措施 理論依據(jù) 效果評(píng)估 （問(wèn)題） 2013-3-13 高危跌倒須陪人陪護(hù)病 人高齡、病人安全危險(xiǎn) 及加床欄 頭暈，有 得到保障 喘。 低效型呼 1 鼻導(dǎo)管吸主訴 胸悶、氣促緩解 吸形態(tài) 氧 12L/min 氣促 清理呼吸 1采取舒適 1 有利于 1.12 周內(nèi) 道無(wú)效 痰易咳出，的自食，取膈肌運(yùn)動(dòng)痰 量減少座位或半及咳嗽排甚至消失； 坐臥 位； 痰 2給予充足 2 有利于維 2.一周后 呼的水分或持呼吸道吸音正常，熱量，每 日粘膜濕潤(rùn)，啰音減少 飲水濕化痰液，或消失 1500ML 以促進(jìn)機(jī) 體上

8、，適當(dāng)增病變組織加蛋白質(zhì)修復(fù) 和維 生素 3 使分泌物的攝入； 從遠(yuǎn)端移 3指 導(dǎo)深呼向大氣道吸和有效隨咳痰排的咳嗽， 每出，維持氣 24H 進(jìn)行道通暢 數(shù)次隨意 4 濕潤(rùn)氣深呼吸和道，促使咳有效的咳嗽 嗽 如意識(shí) 5 控制炎不清，可協(xié)癥，減少痰助 氣管內(nèi)液，緩解支吸痰； 氣管痙攣， 4.按 醫(yī)囑施行增加通氣超聲霧化量 等吸入療 6 充分發(fā)法 揮上呼吸 5.遵醫(yī)囑給予道的自然 抗生素，痰防御功能，液稀釋劑減少呼吸 和解痙平道粘膜的喘藥 刺激 6.保持舒適，潔凈的環(huán)境，室溫維持在50%60%為宜低效型呼 1 遵醫(yī)囑使 1 緩解支病人主訴吸 形態(tài) 用解痙平喘氣管痙攣 氣急程度藥 2 有 利于減輕

9、2 坐臥位，鼓膈肌下降 勵(lì)深呼吸 3 提高動(dòng)脈 3 吸氧血氧分壓 12L/min 了解 病情 4 評(píng)估生命變化 體征，神志， 4 了解 缺呼吸的改變 氧，二氧化 5 測(cè)動(dòng)脈血碳潴 留情氣分析 況氣體交換 1 觀察動(dòng)脈 1 了解通入院后動(dòng)受 損 血?dú)獾母淖?氣/ 血流改脈血?dú)夥?2 持續(xù) 低流變程度，避析能維持量吸氧 免合并癥 在正常范 3 臥床休息 2 改善吸圍 4 協(xié)助 翻身，氧，改善小觀察體位改發(fā)生高血變 對(duì)呼吸的氧抑制呼影響 吸 5 協(xié)助清除 3 減 少耗痰液 能 6 深呼吸，有 4 有利于效咳嗽 通氣 /血流改善，缺氧糾正5 維持氣道通暢，增加換氣量 6 維持氣道通暢 活動(dòng)無(wú)耐 1 鼻

10、導(dǎo)管吸 1 提高動(dòng) 2 周后病人力 氧 12L/min 脈血氧分能獨(dú)立進(jìn)2 鼓勵(lì)和幫壓，糾正低行正常生助病人 行有氧血癥 活料理，并效咳嗽 2 促進(jìn)排痰 下床走動(dòng)， 3 遵醫(yī)囑使 3 緩解支氣急，乏 力用解痙 氣管痙攣 減輕 4 指導(dǎo)縮唇， 4 加 強(qiáng)膈腹式呼吸 肌運(yùn)動(dòng)改 5 協(xié)助制定善通氣 合適的飲食 5 增加營(yíng)計(jì)劃 養(yǎng)，促進(jìn)體力恢 復(fù)，加強(qiáng)呼吸肌力量 嘔吐少量遵醫(yī)囑使 用 1、 病人的胃內(nèi)容解痙 有慢物 性胃炎 2 、 用藥的副作用 體溫過(guò)高 1 遵醫(yī)囑給 1 使炎 癥 1 周內(nèi)病人予抗生素治盡快消失 體溫降 至療 2 了解炎正常2 每 46 周測(cè)癥情況，評(píng)體溫和觀察估治療效生命體征 果

11、3 提供 舒適， 3 促進(jìn)恢復(fù) 潔凈的環(huán)境 4 促進(jìn)散熱 4 必要時(shí)物 5 補(bǔ)充液理降溫 體和電解 5 鼓 勵(lì)多飲質(zhì) 水，增加進(jìn)食 6 預(yù)防感欲，如不 能進(jìn)染 食則予補(bǔ)液， 2L/d 以上 6 做好皮 膚，口腔護(hù)理 知識(shí)的缺 1 改善居住 1 減少 呼出院前病乏 人和家屬環(huán)境，避免吸吸道 刺激懂得預(yù)防入刺激性氣因素 再感染的體 或過(guò)敏物 2 減少感措施 2 季節(jié)變化染機(jī)會(huì) 期間注意保 3 增強(qiáng)體暖，預(yù)防感冒 質(zhì)3 耐寒鍛煉， 4 防止疾呼吸鍛煉和病進(jìn)一 步增加全身運(yùn)發(fā)展 動(dòng) 5 及時(shí)給予 4 有癥狀 時(shí)指導(dǎo)和幫及時(shí)用藥 助 5 囑病人定期門診 隨訪，使醫(yī)務(wù)人員了解使用咳嗽方法，呼 吸及時(shí)，疾病防治知識(shí) 睡眠形態(tài) 1 睡前協(xié) 助 1 促進(jìn)睡眠 病人睡眠紊亂 時(shí)間增加，放 松，取舒適 2 防止缺質(zhì)量提高 坐臥位。 氧 2 低氧血癥 3 消除支時(shí)吸氧 氣管痙攣 3 睡 前使用和痰液對(duì)支氣管擴(kuò)張睡眠的干劑， 或協(xié)助清擾 除呼吸道分 4 降低外 泌物