英國(guó)航空公司5390航班事故分析

1、英國(guó)航空公司5390號(hào) 航班事故分析 bac 1-11 風(fēng)擋玻璃更換事件 事 故 經(jīng) 過 事 故 起 因 模 型 分 析 事 故 總 結(jié) 目錄 事件 5390 英國(guó)航空英國(guó)航空53905390號(hào)班機(jī)是英國(guó)航空一條由伯明翰前往西班牙馬略號(hào)班機(jī)是英國(guó)航空一條由伯明翰前往西班牙馬略 卡的定期航班?？ǖ亩ㄆ诤桨?。19901990年年6 6月月1010日，飛機(jī)的駕駛室中其中一塊擋日，飛機(jī)的駕駛室中其中一塊擋 風(fēng)玻璃突然飛脫，并將機(jī)長(zhǎng)吸出機(jī)外。但憑著副機(jī)師的努力，風(fēng)玻璃突然飛脫，并將機(jī)長(zhǎng)吸出機(jī)外。但憑著副機(jī)師的努力， 航機(jī)安全降落于南安普敦，而且正機(jī)長(zhǎng)亦奇跡般生還。航機(jī)安全降落于南安普敦，而且正機(jī)長(zhǎng)亦奇跡

2、般生還。 1.案件重演 tack 1 當(dāng)天的當(dāng)天的53905390航班由正機(jī)長(zhǎng)添航班由正機(jī)長(zhǎng)添蘭開斯特（蘭開斯特（tim lancastertim lancaster）及副機(jī)長(zhǎng)艾奇森（）及副機(jī)長(zhǎng)艾奇森（ alastair atchisonalastair atchison）負(fù)責(zé)。飛機(jī)機(jī)型是英國(guó)航太生產(chǎn)的）負(fù)責(zé)。飛機(jī)機(jī)型是英國(guó)航太生產(chǎn)的bac-111bac-111，機(jī)身編號(hào)，機(jī)身編號(hào) g-bjrtg-bjrt。于當(dāng)?shù)貢r(shí)間早上。于當(dāng)?shù)貢r(shí)間早上7 7時(shí)時(shí)2020分起飛，載著分起飛，載著8181名乘客及連駕駛員在內(nèi)共名乘客及連駕駛員在內(nèi)共6 6名名 機(jī)組人員。飛機(jī)起飛程序由艾奇森負(fù)責(zé)，直至飛機(jī)爬升至設(shè)

3、定高度，才轉(zhuǎn)由機(jī)機(jī)組人員。飛機(jī)起飛程序由艾奇森負(fù)責(zé)，直至飛機(jī)爬升至設(shè)定高度，才轉(zhuǎn)由機(jī) 長(zhǎng)蘭開斯特負(fù)責(zé)往后航段。兩位機(jī)長(zhǎng)于飛機(jī)到達(dá)指定高度后，都松開了安全帶長(zhǎng)蘭開斯特負(fù)責(zé)往后航段。兩位機(jī)長(zhǎng)于飛機(jī)到達(dá)指定高度后，都松開了安全帶 。7 7時(shí)時(shí)3333分，機(jī)組員準(zhǔn)備用膳，當(dāng)時(shí)飛機(jī)已爬升至分，機(jī)組員準(zhǔn)備用膳，當(dāng)時(shí)飛機(jī)已爬升至17,30017,300呎的高度呎的高度. . 案件重演 tack 2 突然，駕駛室發(fā)出巨響，機(jī)身立即在高空失壓。當(dāng)時(shí)，位于駕駛室左方，即突然，駕駛室發(fā)出巨響，機(jī)身立即在高空失壓。當(dāng)時(shí)，位于駕駛室左方，即 正機(jī)長(zhǎng)位置的擋風(fēng)玻璃脫落，蘭開斯特立即被氣流從座位扯出駕駛室外，腳正機(jī)長(zhǎng)位置的

4、擋風(fēng)玻璃脫落，蘭開斯特立即被氣流從座位扯出駕駛室外，腳 部被纏在控制盤上，這令他的上半身都在機(jī)外，只有雙腿仍在駕駛室內(nèi)。這部被纏在控制盤上，這令他的上半身都在機(jī)外，只有雙腿仍在駕駛室內(nèi)。這 時(shí)，飛機(jī)的高度急遽下降時(shí)，飛機(jī)的高度急遽下降. .同一時(shí)間，蘭開斯特在機(jī)艙外面對(duì)著冰冷低溫、同一時(shí)間，蘭開斯特在機(jī)艙外面對(duì)著冰冷低溫、 稀薄的空氣及時(shí)速每小時(shí)稀薄的空氣及時(shí)速每小時(shí)500500公里的沖擊下，明顯已失去意識(shí)。公里的沖擊下，明顯已失去意識(shí)。 案件重演 tack 3 艾奇森開始進(jìn)行緊急著陸程序，并開啟了暫時(shí)失效的自動(dòng)駕駛系統(tǒng)，艾奇森開始進(jìn)行緊急著陸程序，并開啟了暫時(shí)失效的自動(dòng)駕駛系統(tǒng)， 及向塔臺(tái)宣

5、告進(jìn)入緊急狀態(tài)。不過機(jī)上向外涌出的氣流，令艾奇森聽及向塔臺(tái)宣告進(jìn)入緊急狀態(tài)。不過機(jī)上向外涌出的氣流，令艾奇森聽 不清楚塔臺(tái)的回復(fù)。而一直摟著蘭開斯特雙腿的空服員柯登，此時(shí)已不清楚塔臺(tái)的回復(fù)。而一直摟著蘭開斯特雙腿的空服員柯登，此時(shí)已 開始承受著凍傷，沖擊及疲累的壓力。艾奇森最后收到塔臺(tái)給予優(yōu)先開始承受著凍傷，沖擊及疲累的壓力。艾奇森最后收到塔臺(tái)給予優(yōu)先 降落許可，于南安普敦機(jī)場(chǎng)降落。降落許可，于南安普敦機(jī)場(chǎng)降落。7時(shí)時(shí)55分，航機(jī)安全降落于分，航機(jī)安全降落于02跑道跑道 上，乘客立即撤離，機(jī)長(zhǎng)蘭開斯特立即被送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院上，乘客立即撤離，機(jī)長(zhǎng)蘭開斯特立即被送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。 空難的原因 飛行員失誤

6、天氣原因 機(jī)械故障 空管原因 人為破壞 事故人員調(diào)查開展 一部分的證詞未被采納 調(diào)查人員在對(duì)維修工程師進(jìn)行取證調(diào)查時(shí)，具有革命性的運(yùn)用了調(diào)查人員在對(duì)維修工程師進(jìn)行取證調(diào)查時(shí)，具有革命性的運(yùn)用了 人為因素法人為因素法 ，通過對(duì)維修工程師的行為進(jìn)行分析，得到了違規(guī)操作，通過對(duì)維修工程師的行為進(jìn)行分析，得到了違規(guī)操作 發(fā)生的深層原因，而這種方法在此之前僅用于對(duì)飛行人員行為研究。發(fā)生的深層原因，而這種方法在此之前僅用于對(duì)飛行人員行為研究。 調(diào)查人員的這一做法被指責(zé)為調(diào)查人員的這一做法被指責(zé)為 沒有走正常程序沒有走正常程序 ，沒有按章程辦沒有按章程辦 事事，是不夠公正的，因此這一部分證詞并沒有采納。，是

7、不夠公正的，因此這一部分證詞并沒有采納。 部分的證詞未被采納說(shuō)明了什么 1 真理往往掌 握在少數(shù)人 手中。 2 創(chuàng)新的舉動(dòng) 是要經(jīng)過很 多質(zhì)疑和磨 難的。 3 在民航界每種操 作都必須經(jīng)過規(guī) 章的認(rèn)可才可以 進(jìn)行，這在一定 程度上限制了創(chuàng) 新方法的產(chǎn)生。 事故直接起因 經(jīng)調(diào)查確認(rèn)，左側(cè)檔風(fēng)玻璃是在飛行前更換的，固定風(fēng)擋的90個(gè)螺 栓中有84個(gè)比規(guī)定的直徑小 reason 航空生產(chǎn)是有組織的系統(tǒng)活動(dòng)，這些組織活動(dòng)可以被劃分為不同 的層面，從系統(tǒng)的高度來(lái)看，各個(gè)層面的組織活動(dòng)與事故的最終發(fā) 生都有關(guān)系，在每個(gè)層面上都存在漏洞，不安全因素就像一個(gè)不間 斷的光源，剛好能透過所有這些漏洞時(shí)，事故就會(huì)發(fā)生

8、，這就是 reason模型。它揭示了事故的發(fā)生不僅僅與事故直接相關(guān)的生產(chǎn)活 動(dòng)有關(guān)，還與事故較遠(yuǎn)的其他層面的活動(dòng)和人員有關(guān) next 從行為找原因（追根溯源） 6月8日晚，值班經(jīng)理考慮到明天人手少明天人手少，決定自己更換風(fēng)擋。凌晨凌晨3點(diǎn)多點(diǎn)多，他卸 下風(fēng)擋后發(fā)現(xiàn)有些螺栓已損壞或銹蝕，便決定更換螺栓。在貨架處光線很暗貨架處光線很暗， 而且標(biāo)簽已經(jīng)破損標(biāo)簽已經(jīng)破損，他知道所需螺栓的正確件號(hào)，但只是對(duì)比了尺寸便認(rèn)定是他知道所需螺栓的正確件號(hào)，但只是對(duì)比了尺寸便認(rèn)定是 正確的正確的，而沒有注意所取得84個(gè)螺栓比他所卸的螺栓略細(xì)。用于安裝風(fēng)擋的專用于安裝風(fēng)擋的專 用扭矩扳手沒有經(jīng)過校準(zhǔn)用扭矩扳手沒有經(jīng)

9、過校準(zhǔn)，在沒有其它可用工具的情況下沒有其它可用工具的情況下，值班經(jīng)理將該扳手 領(lǐng)出后便開始安裝這些螺栓。這架飛機(jī)已被倒拖入機(jī)庫(kù)，大門關(guān)閉，工作梯無(wú)工作梯無(wú) 法放到機(jī)頭前面正確的位置法放到機(jī)頭前面正確的位置，他便將工作梯放到機(jī)頭側(cè)面。這是一個(gè)很不恰當(dāng) 的位置，他必須伸出手跨過機(jī)頭作業(yè)，從而使他安裝時(shí)僅憑感覺僅憑感覺，而無(wú)法看到 螺栓。他沒有看到螺栓裝配到位后埋頭比正常的要低，這在正常情況下是很容 易看清的。他完成了工作并簽了字。2天后飛機(jī)在17300英尺高度時(shí)風(fēng)擋脫落。 致因因素分析 組織組織因因素素 1. 維修經(jīng)理四天來(lái)他做的第一個(gè)夜班，必然有不適應(yīng)。 2. 工作缺少人手，工作量大且緊急，必須

10、完成清洗飛機(jī)和更換風(fēng)擋。 組織的預(yù)防與組織的預(yù)防與監(jiān)督監(jiān)督 維修人員對(duì)已經(jīng)完成的工作沒有進(jìn)一步認(rèn)真、細(xì)致、重復(fù)的檢查。也沒 有其他人陪同作業(yè)或檢查，本身存在隱患。 不安全行為的前提不安全行為的前提 1. 庫(kù)房照明不夠，沒有戴眼鏡，視覺上存在一定限制。 2. 使用專用扭矩扳手沒有經(jīng)過校準(zhǔn)，技術(shù)上的疏忽。 3. 機(jī)庫(kù)門關(guān)閉，工作梯無(wú)法放到機(jī)頭的前面的正確位置。 不不安全行為安全行為 1. 機(jī)長(zhǎng)急于松開安全帶。 2. 兩年內(nèi)沒有更換過風(fēng)擋，更換后也沒有進(jìn)行壓力檢查。 各種不安全因素光線穿過系統(tǒng)的各個(gè)層面，導(dǎo)致不安全事件發(fā)生。各種不安全因素光線穿過系統(tǒng)的各個(gè)層面，導(dǎo)致不安全事件發(fā)生。 圓盤漏洞理論致因

11、分類 圓盤漏洞理論中共有五個(gè)要素：人、機(jī)、料、法、環(huán)。 “人” 值班經(jīng)理剛休息四天，這是他5周中第一個(gè)夜班，導(dǎo)致他生理方 面不習(xí)慣。而且他是唯一持照的維修人員，缺乏人手，工作繁多。經(jīng)理 兩年沒有進(jìn)行更換風(fēng)擋的相關(guān)訓(xùn)練，而且驕傲自滿，憑工作經(jīng)驗(yàn)就拿螺 栓并在無(wú)法確定螺栓是否裝配到位的情況下武斷的判定工作完成 該工程師在誤把8d螺釘當(dāng)7d螺釘時(shí)，倉(cāng)管人員曾提醒過他，但工程師在 堅(jiān)持他是對(duì)的，倉(cāng)管人員也不以為意，就沒有再在意這個(gè)看似很小的問 題，因此，在這個(gè)界面中，雙方都存在不足。 “機(jī)” 工作用的專用扭矩扳手沒有經(jīng)過校準(zhǔn)，關(guān)上機(jī)庫(kù)門使工作梯無(wú)法 放在機(jī)頭的正確位置，導(dǎo)致安裝時(shí)無(wú)法發(fā)現(xiàn)螺栓較短。 “

12、料” 該公司航材處貨架的標(biāo)簽破損，航材儲(chǔ)備管理缺失。 “法” 經(jīng)理簡(jiǎn)單的查閱手冊(cè)，沒有嚴(yán)謹(jǐn)按照手冊(cè)進(jìn)行壓力測(cè)試。 “環(huán)”工作當(dāng)時(shí)光線昏暗，缺乏讓人發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)的環(huán)境條件。 當(dāng)時(shí)調(diào)查員處理改進(jìn)之處 1、調(diào)查員批評(píng)英航位于伯明翰國(guó)際機(jī)場(chǎng)的維修部門，因他們 沒有按照英航的維修程序，并使用了不合規(guī)格的零件。 2、同時(shí)，他們也發(fā)現(xiàn)英航的維修程序亦存在缺點(diǎn)：飛機(jī)維修 完畢后，他們沒有一個(gè)獨(dú)立部門負(fù)責(zé)檢驗(yàn)及確認(rèn)。最后，調(diào)查 局亦譴責(zé)伯明翰國(guó)際機(jī)場(chǎng)管理層，并沒有好好監(jiān)督維修部門的 工作手法。 事故總結(jié) 知其然，知其所以然。知其然，知其所以然。 對(duì)事物保持探究的態(tài)度，對(duì)事物保持探究的態(tài)度， 才能全面了解事物本身。才

13、能全面了解事物本身。 從事故中從事故中 從維修從維修 從公司從公司 從調(diào)查員從調(diào)查員 1在民航，嚴(yán)格按規(guī)章辦事是多么的重要。在民航，嚴(yán)格按規(guī)章辦事是多么的重要。 2.工作時(shí)，應(yīng)虛心聽取別人的建議，切勿自大工作時(shí)，應(yīng)虛心聽取別人的建議，切勿自大。 3.對(duì)于自己正確的想法要敢于堅(jiān)持，不能妥協(xié)。對(duì)于自己正確的想法要敢于堅(jiān)持，不能妥協(xié)。 在在工作中要注意工作量，工作環(huán)境的因素工作中要注意工作量，工作環(huán)境的因素， 將將可能導(dǎo)致事故的外界因素一一排除可能導(dǎo)致事故的外界因素一一排除。 以后工作中對(duì)于每一份提交出去的任務(wù)都要經(jīng)以后工作中對(duì)于每一份提交出去的任務(wù)都要經(jīng) 過最后的檢查審核以保證安全無(wú)誤。過最后的檢查審核以保證安全無(wú)誤。 1.飛機(jī)構(gòu)造的缺陷飛機(jī)構(gòu)造的缺陷 2.遇事要保持冷靜遇事要保持冷靜 3.在工作中不能疏忽細(xì)節(jié)在工作中不能疏忽細(xì)節(jié) 墨菲定律 墨菲告訴人們，做某件事情，如果存在一種錯(cuò)誤的做法，遲早墨菲告訴人們，做某件事情，如果存在一種錯(cuò)誤的做法，遲早 會(huì)有人按照這種錯(cuò)誤的做法去做。他忠告我們，面對(duì)自身缺陷會(huì)有人按照這種錯(cuò)誤的做法去做。他忠告我們，面對(duì)自身缺陷 時(shí)最好想的周到全面些，不要存在任何僥幸心理，采取多種保時(shí)最好想的周到全面些，不要存在任何