CMI概念及其應(yīng)用

1、CMI概念及其應(yīng)用【摘要】 如何進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和醫(yī)療費(fèi)用控制是醫(yī)院管理者面臨 的一大難題。在此, 我們將介紹當(dāng)前國(guó)外病例組合的概念及研究 , 以及 各種病例組合模型的特點(diǎn)和應(yīng)用價(jià)值。如何處理病人診斷分類、病情、社會(huì)學(xué)特征等因素在醫(yī)療質(zhì)量 評(píng)價(jià)和醫(yī)療成本管理中的混雜影響 , 是目前醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)質(zhì)量與經(jīng)濟(jì) 管理中一個(gè)技術(shù)性很強(qiáng)的難題。 自 80 年代起 , 我國(guó)開(kāi)始嘗試以單病種 作為醫(yī)療質(zhì)量控制以及醫(yī)療成本核算單元的方法 l, 這雖然比過(guò)去 以綜合統(tǒng)計(jì)指標(biāo)為基礎(chǔ)的評(píng)價(jià)、 核算體系有了很大進(jìn)步 , 但在客觀性、 可比性、實(shí)用性等方面尚遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到科學(xué)管理的要求。 其原因有 2 個(gè): 目前的單病種質(zhì)控

2、體系覆蓋面窄 , 不利于對(duì)醫(yī)院工作進(jìn)行全面評(píng)價(jià) 北京協(xié)和醫(yī)院國(guó)際疾病分類協(xié)作中心組織編寫(xiě)的 CID 一 9 常見(jiàn)疾病 手冊(cè)中就包含有 5500 多種疾病編碼圖 , 而目前我國(guó)覆蓋面最大的單 病種質(zhì)控體系卻只有 300 多個(gè)病種 l; 以單病種為基礎(chǔ)的醫(yī)療質(zhì) 控以及成本管理方法沒(méi)有充分體現(xiàn)出病情等有關(guān)因素對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和 醫(yī)療資源消耗強(qiáng)度的影響閣。盡管近年來(lái)國(guó)內(nèi)有“病種病例分型”的 新提法 j, 綜合考慮了病情等因素 , 與國(guó)外病例組合 (CaseMxi) 的概 念及研究漸趨一致 , 但尚沒(méi)有真正形成一套成熟、公認(rèn)、實(shí)用的方法 體系。因此 , 有必要借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)在國(guó)內(nèi)明確提出病例組合的概念 , 并開(kāi)

3、展與之相應(yīng)的研究工作。一、CaseMix的概念國(guó)際上對(duì)CaseMxi的研究主要興起于70年代末和80年代初，最初的 研制工作主要針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià) , 用于解釋、處理不同質(zhì)量醫(yī)療產(chǎn) 出的潛在因素。到1983年，隨著美國(guó)有關(guān)以DRG基礎(chǔ)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行預(yù)付的立法開(kāi)始實(shí) 施, 進(jìn)一 步促進(jìn)了各種 CaseMxi 的 研究 工作5 。有關(guān) 以 Diseasestaging或pMC等方法來(lái)補(bǔ)充、替代DRG勺研究工作已成為 目前國(guó)外醫(yī)院管理文獻(xiàn)中報(bào)道的熱點(diǎn)。盡管所有 CaseMxi 模型在本質(zhì)上都是一種目的在于方便醫(yī)療質(zhì)量或 醫(yī)療費(fèi)用管理的病例分組體系 , 或者說(shuō)是一種醫(yī)療產(chǎn)出的測(cè)量模型 , 但由于其發(fā)展背景

4、、應(yīng)用目的、適用范圍以及使用者的不同 , 國(guó)際上 對(duì)CaseMxi模型尚沒(méi)有統(tǒng)一的定義。由美國(guó)官方認(rèn)可的DRQ分類手冊(cè) 中對(duì) CaseMxi 模型的含義介紹如下 s: 病例組合是指一些相互聯(lián)系 但又有區(qū)別的病人各方面特征的歸類分組。這些特征包括病人病情、 疾病預(yù)后、治療難度、治療必要性以及醫(yī)療資源消耗強(qiáng)度等 5 個(gè)方面, 而且對(duì)這 5 種特征的含義也有較嚴(yán)格的界定 : 病人病情 : 指特定病 種病人功能喪失與死亡的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)；疾病預(yù)后：指疾病可能產(chǎn)生的 結(jié)果,包括病情的惡化、 好轉(zhuǎn)與復(fù)發(fā)以及病人的病后壽命 ; 治療難度 : 指醫(yī)療服務(wù)提供者處理特定病種病人的困難程度 , 在病人患病癥狀不 典型以

5、及需要進(jìn)行復(fù)雜、高難度手術(shù)或嚴(yán)密監(jiān)護(hù)的情況下 , 治療難度 隨之加大； 治療必要性 ：指在不給予即時(shí)、連續(xù)的醫(yī)療干預(yù)時(shí) ,病人病情產(chǎn)生惡化的可能性 ; 醫(yī)療資源消耗強(qiáng)度 : 指病人在診斷、治療以 及住院過(guò)程中所使用的醫(yī)療服務(wù)的種類與相對(duì)數(shù)量。 上述定義準(zhǔn)確性雖然有待于進(jìn)一步探討 , 但其中所提到的 5 方面基本 上能夠包括了目前流行的幾種 aseMix 模型的核心思想。對(duì)這 5 個(gè)方 面的不同側(cè)重 , 即分組軸心 (G()rPtlingAxis) 、分組變量的種類與數(shù) 量選擇的不同 ,正是目前各種 CaesMxi 模型的主要差別 7j 。如 DRG, 其主要應(yīng)用目的是對(duì)醫(yī)院進(jìn)行合理地償付 ,

6、因此醫(yī)療資源消耗強(qiáng)度上 的一致性 , 就是其主要的分組軸心 , 其分組變量的選擇也必然是圍繞 影響醫(yī)療資源使用的多種因素來(lái)進(jìn)行。而APACH莊要應(yīng)用于ICU病人病死率的預(yù)測(cè) , 它的分組考慮自然也就側(cè)重于各類反映死亡風(fēng)險(xiǎn)的 因素 , 病人病情作為與病死率密切相關(guān)的重要因素就受到了充分重 視。Outeome)的提法8,可以將幾種主要的CaseMxi模型歸類(附表)。 所謂“同資源” 是指此類模型的分組結(jié)果主要體現(xiàn)同一組病人在醫(yī)療 資源消耗上具有一致性 , 這類模型主要應(yīng)用于醫(yī)療資源的使用管理及 醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的預(yù)算與監(jiān)督。所謂“同產(chǎn)出”是指模型的分組結(jié)果主 要體現(xiàn)同組病人在病情及預(yù)后上具有一致性

7、, 這類模型主要用于醫(yī)療 質(zhì)量的評(píng)價(jià)與監(jiān)督。二、幾種 CaseMix模型1. DRG(DiagnosisRelatedGroups)疾病診斷相關(guān)分類法：DRG是國(guó)內(nèi)最為了解的一種 CaseMix 模型, 北京協(xié)和醫(yī)院與北京市醫(yī)院管理研究所 對(duì)其都開(kāi)展了較為深入的研究J。DRG由耶魯大學(xué)的DobFetter和JohnThompson在70年代末負(fù)責(zé)研制成功。自1983年10月1日起被 正式作為預(yù)付款制度的基礎(chǔ)依據(jù)10丨。DR3病人特征及住院期間所 接受的治療措施為基礎(chǔ) , 利用診斷及手術(shù)編碼、年齡、性別、出院轉(zhuǎn) 歸等變量，將全部住院病人分成 25個(gè)主要診斷分類（MDC）,又進(jìn)一步 分入600多個(gè)

8、DRGS（ADRGVers.o）,力求在設(shè)計(jì)上達(dá)到同一 DRGS 組內(nèi)的病人在醫(yī)療資源消耗上具有一致性 （以平均住院日為代表進(jìn)行 衡量）。經(jīng)過(guò)近20年的不斷修正，DRG的分組合理性得到了不斷完善， 至 1990 年第 8 版已正式公布 , 但對(duì)它的非議卻一直沒(méi)有停止過(guò)。 許多 學(xué)者認(rèn)為以DRG為基礎(chǔ)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行預(yù)付不合理，因?yàn)镈RG分組沒(méi)有充 分照顧到病情因素對(duì)醫(yī)療資源使用的影響 , 同時(shí)對(duì)一些新技術(shù)、新病 種的考慮也有欠缺1。盡管這樣,事實(shí)證明DRG確實(shí)對(duì)美國(guó)的醫(yī)療 服務(wù)系統(tǒng)起到了積極的促進(jìn)作用 , 它不僅在醫(yī)院的管理上帶來(lái)了新的 變革,而且使醫(yī)院的平均住院日明顯縮短。在PPS預(yù)付款制）正式實(shí)

9、施的第 1 年,有關(guān)醫(yī)院的平均住院日就下降了 16%l2 。而且目前也 沒(méi)有充分證據(jù)說(shuō)明，有哪一種新的模型可以替代DRG因此，美國(guó)HCFA美國(guó)衛(wèi)生財(cái)政管理局）將繼續(xù)堅(jiān)持推行以 DRG為基礎(chǔ)的預(yù)付款 制度。2 PMC（PatientManagementCate-gories）病人管理分類仁 ,、3、“、 5:PMe由Young,W負(fù)責(zé)，在HCFA勺支持下于1985年研制成功。PMC 與DRG-樣,也以病人的常規(guī)出院摘錄數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，利用CID 一 9 一 CM編碼（少數(shù)地方也用到手術(shù)編碼、年齡、性別等指標(biāo) ）將所有住院病人劃分成852個(gè)PM(組,并且針對(duì)每一組病人設(shè)計(jì)了各自不同的“病 人管理通徑”

10、(PatientManagementPath),用以指出本組典型病人所需 的一套標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療及管理措施。同時(shí)PMC勺計(jì)算機(jī)分組軟件還可根據(jù)各 組標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)項(xiàng)目的成本，自動(dòng)為分入特定 PMC組的病人計(jì)算出一個(gè) “相對(duì)資源消耗強(qiáng)度指數(shù)” PM(一 RIS,用以顯示病人醫(yī)療資源使用的 種類及數(shù)量。PMC和DRG在分組上雖然都利用了 CID一 9 一 CM但兩 者的設(shè)計(jì)方法與思想?yún)s非常不同 ,DRG 的分組設(shè)計(jì)主要利用了統(tǒng)計(jì)學(xué) 技術(shù)，而PMC的分組設(shè)計(jì)完全根據(jù)臨床專家小組的意見(jiàn)。PMC分組包含的是在臨床上具有共中華醫(yī)院管理雜志 1994 年 1 月第 1 卷第 1 期 同特征的病人，每個(gè)PMC組實(shí)際上代表著

11、一組不同的診斷與治療措 施。PMC和DRGS對(duì)診斷編碼的利用上也有根本的不同。按照DRG分組, 每個(gè)病人無(wú)論其出院診斷有多少也只能按照其主要診斷或主要手 術(shù)編碼分入一個(gè)DRG組,而PMC分組卻允許一個(gè)病人根據(jù)其出院診斷 中所涉及醫(yī)療情況的種類，分入多個(gè)PMCS。正是因?yàn)槿绱?，美?guó)部分 學(xué)者認(rèn)為PMC更能體現(xiàn)醫(yī)療資源消耗的真實(shí)情況。而且，由于PMC配 備有管理通徑圖 , 對(duì)醫(yī)療質(zhì)量及成本管理工作更具實(shí)際指導(dǎo)意義 , 因 此有人提出要以PMC代替DRG3.APACHE(Aeute Physiology And Chronic Health Evaluatio n)急性生理與慢性健康評(píng)價(jià)指標(biāo)12、1

12、5、16、17:APACHE是一種不 依賴于病人診斷編碼的疾病嚴(yán)重度的評(píng)價(jià)方法。它是由喬治華盛頓 大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的 WillaimKnaus 等, 于 1981 年首次研制成功 , 后又經(jīng)完 善,公布了第二個(gè)版本的APACHEI目前正在研制第三版的APACHEIAPACH的分組方法不同于前面已提到的 DRG與PMC其分組不依賴于病人的臨床診斷，而依靠幾種特定的能反映病人 病情狀況的生理指標(biāo)（APACHE利用了 12項(xiàng)生理指標(biāo)）來(lái)記分分組（每 項(xiàng)指標(biāo)的記分均在。一 4之間）。A-PACH啲全部記分內(nèi)容包含2大 部分: 急性生理指標(biāo) APs（AeutephysiologySeore） 記分, 通過(guò)

13、12 項(xiàng) 生理指標(biāo)的測(cè)量核算得出 ; 年齡與慢性病記分 , 用以反映病人的 “生 理儲(chǔ)備” （PhysiologyReserve）, 也即病人抵御急性疾病影響的能力。通過(guò)上述2部分記分相加，就得出病人的APACHB分?jǐn)?shù)（在。一 71之 間） 。然后利用這一分?jǐn)?shù)對(duì)病人進(jìn)行分組或分層 , 并利用它與病死率的 相關(guān)關(guān)系計(jì)算整個(gè)CIU的A-PACH校正預(yù)期病死率。大量的研究已經(jīng) 證明APAcHE不僅能夠很好地預(yù)測(cè)病人的病死率，借以反映醫(yī)療質(zhì)量 及 CIU 的組織管理水平 , 而且可以較好地反映醫(yī)療資源的使用狀況。 APACH在醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)管理方面的一個(gè)突出優(yōu)點(diǎn)是，它不僅可以進(jìn)行 回顧性評(píng)價(jià)記分 , 也

14、可以進(jìn)行實(shí)時(shí)記分 , 跟蹤反映病人病情的動(dòng)態(tài)變 化情況口當(dāng)然APACH體系也存在一些缺點(diǎn)，譬如,它的記分方法與診 斷編碼無(wú)關(guān) , 難以結(jié)合目前眾多針對(duì)特定診斷制定的過(guò)程質(zhì)量控制標(biāo) 準(zhǔn), 進(jìn)行病例的個(gè)案審查 ; 另外, 生理指標(biāo)采集時(shí)間等因素的差異 , 也 會(huì)影響不同醫(yī)院間APACH記分的可比性。APACH作為一種最為成功 的針對(duì)病人病情的 caseMxi 模型, 目前仍主要應(yīng)用于 ICU 病人。4.CSI（ConrputerizedSeverityIndex） 計(jì)算機(jī)病情指數(shù) 5、1 5: 1 982 年，美國(guó)約翰霍普金斯醫(yī)學(xué)院的 SusanD.Horn等人為了改進(jìn)自己早 年創(chuàng)造的 5011（

15、SeverityofIllnessIndex 疾病嚴(yán)重度指數(shù) ） 模式, 開(kāi) 始了 CSI 的研制工作。 CSI 的核心思想是要建立一種按診斷分類 , 按 病 情 分 級(jí) 的 CaseMix 模 型 (SetofDiagnosis SpecifieSeveritySeore) 。在利用 Csl 軟件具體 操作時(shí),操作人員首先輸入病例的CID 9 一 cM編碼，計(jì)算機(jī)根據(jù)診 斷編碼將病人分類后 , 再針對(duì)每個(gè)病例所分入的特定診斷類別自動(dòng)提 示操作人員輸入不同的臨床數(shù)據(jù) , 進(jìn)行病人的病情分級(jí)。 CSI 將 ICD 一 9 一 CM中的10300多個(gè)編碼共劃分成820 個(gè)診斷分類 , 每個(gè)診斷分類

16、中又有 1 一 4 級(jí)的病情分級(jí)。病人的分組 完成后, 根據(jù)其主要診斷及次要診斷的分類、 分級(jí), 可自動(dòng)計(jì)算出 “總 病情分?jǐn)?shù)” (Overallseverity Score)。由于CSI利用疾病診斷進(jìn)行 分組, 使其可以與目前主要以病種為基礎(chǔ)的質(zhì)控與管理措施結(jié)合應(yīng)用 克服了 APACH在這方面的不足。同時(shí) CSI還解決了 DRG分組對(duì)病人 病情考慮不充分的缺點(diǎn) , 并能利用操作員輸入的臨床資料對(duì)診斷編碼 的正確性進(jìn)行自動(dòng)判斷，克服了 DRG中因編碼不當(dāng)而影響分組的缺 點(diǎn)。 CSI 還可以對(duì)病人的整個(gè)住院過(guò)程進(jìn)行動(dòng)態(tài)記分。由于具備了這 些優(yōu)點(diǎn) , 近年來(lái)對(duì) cSI 的研究、報(bào)道逐漸增多。但這并

17、不表明 CSI 就 是目前最優(yōu)秀的CaseMxi模式。CSI不僅在臨床指標(biāo)的選擇與記分上 需要改進(jìn),而且在對(duì)診斷編中華醫(yī)院管理雜志 1994年12月第 1 卷第 1 2期碼的使用上也存在著不足。三、在我國(guó)開(kāi)展CaseMix研究的意義1 方便了對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)與管理 : 在醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)中 , 完善的 CaseMxi 模型至少可提供 2 方面的便利條件 : 將上萬(wàn)種疾病按照一 定規(guī)則歸為數(shù)百個(gè)組別 , 方便了質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制定與評(píng)價(jià) , 目前由我國(guó) 學(xué)者提出的“病種病例分型”模式 , 最大的缺點(diǎn)就是沒(méi)有突破以單病 種為基礎(chǔ)的思路 , 沒(méi)有將具有某些共性的病種歸成診斷分類組 , 在實(shí) 際的管理應(yīng)用中很不

18、方便 ; 排除了混雜因素 , 特別是病情在醫(yī)院間 質(zhì)量評(píng)價(jià)和比較中的混雜影響。 Case Mxi 分組實(shí)際上起到了統(tǒng)計(jì)學(xué) 中分層分析的作用 ,解決了某些質(zhì)控指標(biāo) ( 如病死率、再入院率、 平均 住院日等 ) 的可比性問(wèn)題。2. 有助于科學(xué)地開(kāi)展醫(yī)院改革 :適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì) , 搞醫(yī)院經(jīng)營(yíng)一個(gè)重要 的技術(shù)難題就是如何測(cè)量醫(yī)院的產(chǎn)出。 CaseMxi 模型建立了直觀的醫(yī) 療產(chǎn)出測(cè)量模型 , 為國(guó)家或醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的償付提供了科學(xué)依 據(jù)。以 Case Mxi 為基礎(chǔ)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行合理償付 , 有助于形成公平競(jìng)爭(zhēng) 的醫(yī)療環(huán)境 ,建立有效的激勵(lì)機(jī)制 , 促進(jìn)醫(yī)院改革。3. 促進(jìn)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)信息工作和醫(yī)療基礎(chǔ)工作質(zhì)量的提高 :任何 CaseMxi 模型都要以臨床或出院數(shù)據(jù)摘錄以及疾病、手術(shù)編碼為基礎(chǔ) , 數(shù)據(jù)與 編碼的準(zhǔn)確性和完善性將直接影響 CaseMxi分組的科學(xué)性。我國(guó)長(zhǎng)期 以來(lái)一直未能解決病歷書(shū)寫(xiě)與疾病編碼的質(zhì)控問(wèn)題 , 病歷中缺項(xiàng)、錯(cuò) 項(xiàng), 編碼中錯(cuò)編、漏編的現(xiàn)象相當(dāng)嚴(yán)重。如果將來(lái)能在醫(yī)療質(zhì)量控制 以及醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理中正式引入以