腹膜后腫物手術(shù)知情同意書

1、膈平遙縣人民醫(yī)院螆腹膜后腫物手術(shù)知情同意書肄患者姓名薁性別羈年齡螇病歷號(hào) 膃疾病介紹和治療建議肀醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。蚈腹膜后腫瘤主要來自腹膜后間隙的脂肪、疏松結(jié)締組織、筋膜肌肉、血管神經(jīng)、淋巴 組織以及胚胎殘留組織等。約80%的腫瘤是惡性的。不同病人差異很大，臨床表現(xiàn)多種多樣，主要包括：占位癥狀，腹部脹滿感，上部巨大腫瘤可影響呼吸，有時(shí)腫瘤有內(nèi) 出血、壞死、可突然增大，癥狀加劇，并可出現(xiàn)劇烈疼痛；壓迫癥狀，因壓迫胃腸道、 泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)、血管和淋巴管等，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、排便習(xí)慣改變、里急后重、腸 梗阻、尿頻、尿急、腎積水、疼痛或麻木、陰囊及下肢水腫、腹壁靜脈曲張等；全身

2、癥狀，腹膜后腫瘤發(fā)展到一定時(shí)期，也會(huì)出現(xiàn)體重減輕、食欲下降、發(fā)熱、乏力甚至惡 病質(zhì)等；有內(nèi)分泌功能的腹膜后腫瘤會(huì)有相應(yīng)內(nèi)分泌紊亂癥狀。不同類型的腹膜后腫 瘤預(yù)后差別很大，但絕大多數(shù)如不治療預(yù)后較差。衿腹膜后腫瘤需采取以手術(shù)切除為主的綜合治療。手術(shù)主要目的為切除腫瘤， 改善癥狀。腹膜后腫瘤的預(yù)后主要取決于其惡性程度，以及能否根治性切除。薅手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策蒀醫(yī)生告知我腹膜后腫物手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān) 我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。葿1我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。蚆

3、2我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過 敏性休克，甚至危及生命。蚃3我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn):1)2) 膃麻醉意外、心腦血管意外；3)3) 腿術(shù)中大出血，導(dǎo)致失血性休克，嚴(yán)重者死亡；5)4) 蚇術(shù)后出血，需二次手術(shù)；7)5) 肆損傷胰腺，致胰皮膚痿；9)6) 薃損傷膽道，致膽?zhàn)簦?1)7) 罿損傷胃腸道，致腸痿；13)8) 蒅損傷脾臟、膈肌，女性子宮、卵巢、輸卵管；15)9) 膄腎、輸尿管、膀胱損傷；17)10) 羂術(shù)后腹膜后血腫、感染，嚴(yán)重者死亡；19)11) 蝕術(shù)后胃排空障礙，出現(xiàn)術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐；21)12) 薆術(shù)后胃腸道出血，應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)重者

4、死亡；23)13) 芃術(shù)后成人呼吸窘迫綜合癥(ARDS )；25)14) 蒁傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，痿管及竇道形成，切口疝；27)15) 蒀腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；29)16) 薇如果臥床時(shí)間較長(zhǎng)可能導(dǎo)致肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡，深靜脈血栓形成 及肺栓塞、腦栓塞等；31)17) 蚅其它目前無法預(yù)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。袁4我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者 有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血 管意外，甚至死亡。賺5我理解術(shù)后如果不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。蒞特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素螃我理解根據(jù)我個(gè)人

5、的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn): 芀一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。袁患者知情選擇蒆我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥 和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。膆我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年 月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日以下無正文僅供個(gè)人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途to員bkogA.nrogeHKO TOpMenob3ygoiflCH6yHeHuac egoB u HHuefigoHMucno 員 B3OBaTbCEb KOMMepqeckuxqe 員 ex.For personal use only in study and research; not for commercial use.Nu