醫(yī)院感染管理手冊51091

1、資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除只供學(xué)習(xí)與交流醫(yī)院感染管理手冊年度科 室深圳富華醫(yī)療美容醫(yī)院院感科編制醫(yī)院感染管理手冊使用說明 根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)規(guī)定，為了加強(qiáng)醫(yī)院感染 管理， 有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染， 提高醫(yī)療質(zhì)量， 確保醫(yī)療安全， 使各科室醫(yī)院感染管理規(guī)范化，院感科特制定本醫(yī)院感染管理 手冊。要求每一位醫(yī)務(wù)人員必須掌握醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān) 內(nèi)容，并遵照執(zhí)行。1、本手冊內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，必須 按時(shí)如實(shí)認(rèn)真記錄和填寫。2、有關(guān)數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存，以備查驗(yàn)。3、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。4、對醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查存在的問題，要有

2、整改整改措 施。5、科室組織的相關(guān)學(xué)習(xí)，要有講義，有學(xué)習(xí)筆記。6、科室組織的考試要有試卷和成績登記。7、本手冊按年度編制，每年一冊，每科室一冊，每年初更換新 冊，并交回舊冊，由院感科集中保管備查。8、本手冊從 7 月開始填寫，以前的資料妥善保存?zhèn)洳樵焊锌?015年1月科室醫(yī)院感染管理小組成員組 長：副組長：監(jiān)控醫(yī)生：監(jiān)控護(hù)士 ：只供學(xué)習(xí)與交流醫(yī)院感染管理小組職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定 管理制度，并組織實(shí)施。二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院 感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié) 助調(diào)查

3、。三、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。四、組織本科室預(yù)防與控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。五、督促本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度， 做好個(gè)人防護(hù)。六、做好對衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。七、有針對性進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。八、定期對本科的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器械消毒液等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué) 監(jiān)測，做好登記，并上報(bào)醫(yī)院感染管理科。九、積極參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)及會議。醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制制度貫徹 落實(shí)。二、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做 好個(gè)人防護(hù)。三、負(fù)責(zé)組

4、織本科醫(yī)護(hù)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。四、對本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室 醫(yī)院感染發(fā)病率。五、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例要及時(shí)督促主管醫(yī)生填報(bào)登記卡，在 24 小時(shí) 內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，同時(shí)督促進(jìn)行病原學(xué)檢查，并做好科室登記工作。六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報(bào)，積 極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原因，提出有效控制措施并積極投人控制工作。七、負(fù)責(zé)組織對本科醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論，記錄完善。八、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)結(jié) 果對感染病人合理用藥。醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)一、負(fù)責(zé)參與本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，

5、保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施 的貫徹落實(shí)。二、負(fù)責(zé)督促本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染管理知識的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。四、督促檢查本科工作人員認(rèn)真做好消毒隔離個(gè)人防護(hù)及醫(yī)療廢物安全管理 等項(xiàng)工作。五、負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測工作，不合格者予 以反饋。六、對住院病人進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染知識的指導(dǎo)和宣教工作。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)一、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。二、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。三、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。四、參加預(yù)防控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。五、掌握自我防護(hù)知識正確進(jìn)行各項(xiàng)

6、技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。六、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源，感染 途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)， 及時(shí)報(bào)告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)測頻次、衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)各類環(huán)境空氣、物體表面菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境類別空氣平均菌落數(shù)CFU/ 皿攵aCFU/m3物體表面平均菌落數(shù) CFU/cm2I類環(huán) 境潔凈手術(shù)部符合GB 50333要求w 150w5. 0其他潔凈場所w 4.0(30 min)bU類環(huán)境w 4.0(15 mi n)-w5. 0川類環(huán)境w 4.0(5 mi n)-w 10. 0W類環(huán)境w 4.0(5 m

7、in)-w 10. 0a CFA皿為平板暴露法，CFU/m3為空氣采樣器法。b平板暴露法檢測時(shí)的平 板暴露時(shí)間。說明：I類環(huán)境為采用空氣潔凈技術(shù)的診療場所，分潔凈手術(shù)部和其他潔凈場所。U類環(huán)境為非潔凈手術(shù)部（室）；產(chǎn)房；導(dǎo)管室；血液病病區(qū)、燒傷病區(qū)等保護(hù) 性隔離病區(qū)；重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)；新生兒室等。川類環(huán)境為母嬰同室；消毒供應(yīng)中心 的檢查包裝滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)；血液透析中心（室）；其他普通住院病區(qū)等。W類環(huán)境為普通門（急）診及其檢查、治療室；感染性疾病科門診和病區(qū)。醫(yī)務(wù)人員手:衛(wèi)生手消毒后醫(yī)務(wù)人員手表面的菌落總數(shù)應(yīng)w10 CFU/cm2。外科手消毒后醫(yī)務(wù)人員手表面的菌落總數(shù)應(yīng)w 5 CFU/cm

8、2。消毒劑：滅菌用消毒液的菌落總數(shù)應(yīng)為 0 CFU/ mL ；使用中消毒液的菌落總數(shù)應(yīng)w 100 CFU/mL,不得檢出致病性微生物二、監(jiān)測頻次1、以上項(xiàng)目手術(shù)室、供應(yīng)室、口腔科每月監(jiān)測一次，其中供應(yīng)室壓力滅菌器、 環(huán)氧乙烷滅菌器、等離子滅菌器每周監(jiān)測一次。病房每季監(jiān)測一次。院感辦每季科室院感管理小組年度工作計(jì)劃組長：一季度院感管理小組例會記錄時(shí)間： 地點(diǎn)：主持人： 記錄人：參會人（簽名）：會議主題：會議內(nèi)容:資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除只供學(xué)習(xí)與交流1月份院感知識培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地 點(diǎn)：主講人：參加者（簽名）：培訓(xùn)內(nèi)容：只供學(xué)習(xí)與交流1月份科室院感管理質(zhì)量考核記錄得分：扣分：存在

9、問題:科主任：護(hù)士長：日期：整改措施及落實(shí)情況 ：2月份院感知識培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地 點(diǎn)：主講人：參加者（簽名）：培訓(xùn)內(nèi)容：2月份科室院感管理質(zhì)量考核記錄得分：扣分：存在問題:科主任：護(hù)士長：日期：整改措施及落實(shí)情況 ：3月份院感知識培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地 點(diǎn)：主講人：參加者（簽名）：培訓(xùn)內(nèi)容：3月份科室院感管理質(zhì)量考核記錄得分：扣分：存在問題:科主任：護(hù)士長：日期：整改措施及落實(shí)情況 ：一季度醫(yī)院感染病例登記表編號住院號姓名入院日期感染日期入院診斷感染部位病源體是否報(bào)告12345一季度醫(yī)院感染及抗菌藥使用統(tǒng)計(jì)表月份出院抗菌藥使用感染感染率I類手I類手術(shù)人數(shù)使用數(shù)率（%病例數(shù)（%術(shù)數(shù)感染率（%1

10、月2月3月1季度資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除只供學(xué)習(xí)與交流一季度監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容月份抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不全格原因報(bào)告人復(fù)檢空氣消毒 效果監(jiān)測1月2月3月醫(yī)務(wù)人員 手監(jiān)測1月2月3月物品環(huán)境 表面消毒 效果監(jiān)測1月2月3月消毒液無困 物品火困效 果監(jiān)測1月2月3月一季度職業(yè)暴露登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報(bào)告:二季度院感管理小組例會記錄時(shí)間： 地點(diǎn)：主持人： 記錄人：參會人（簽名）：會議主題：會議內(nèi)容:只供學(xué)習(xí)與交流資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除只供學(xué)習(xí)與交流4月份院感知識培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地 點(diǎn)：主講人：參加者（簽名）：培訓(xùn)內(nèi)容：科主任:護(hù)士長:日期:只供學(xué)習(xí)與交流

11、4月份科室院感管理質(zhì)量考核記錄得分：扣分：存在問題:科主任：護(hù)士長：日期：整改措施及落實(shí)情況 ：5月份院感知識培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地 點(diǎn)：主講人：參加者（簽名）：培訓(xùn)內(nèi)容：5月份科室院感管理質(zhì)量考核記錄得分：扣分：存在問題:科主任：護(hù)士長：日期：整改措施及落實(shí)情況 ：6月份院感知識培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地 點(diǎn)：主講人：參加者（簽名）：培訓(xùn)內(nèi)容：6月份科室院感管理質(zhì)量考核記錄得分：扣分：存在問題:科主任：護(hù)士長：日期：整改措施及落實(shí)情況 ：二季度醫(yī)院感染病例登記表編號住院號姓名入院日期感染日期入院診斷感染部位病源體是否報(bào)告12345二季度醫(yī)院感染及抗菌藥使用統(tǒng)計(jì)表月份出院人數(shù)抗菌藥使用數(shù)使用率（%感染

12、病例數(shù)感染率（%I類手術(shù)數(shù)I類手術(shù)感染率（%4月5月6月2季度資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除只供學(xué)習(xí)與交流二季度監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容月份抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不全格原因報(bào)告人復(fù)檢空氣消毒 效果監(jiān)測4月5月6月醫(yī)務(wù)人員 手監(jiān)測4月5月6月物品環(huán)境 表面消毒 效果監(jiān)測4月5月6月消毒液無困 物品火困效 果監(jiān)測4月5月6月二季度職業(yè)暴露登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報(bào)告上半年紫外線燈管監(jiān)測日期燈管編號監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測人三季度院感管理小組例會記錄時(shí)間： 地點(diǎn)：主持人： 記錄人：參會人（簽名）：會議主題：會議內(nèi)容:只供學(xué)習(xí)與交流資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除只供學(xué)習(xí)與交流7月份院感知識培訓(xùn)記

13、錄培訓(xùn)日期：地 點(diǎn)：主講人：參加者（簽名）：培訓(xùn)內(nèi)容：只供學(xué)習(xí)與交流7月份科室院感管理質(zhì)量考核記錄得分：扣分：存在問題:科主任：護(hù)士長：日期：整改措施及落實(shí)情況 ：8月份院感知識培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地 點(diǎn)：主講人：參加者（簽名）：培訓(xùn)內(nèi)容：8月份科室院感管理質(zhì)量考核記錄得分：扣分：存在問題:科主任：護(hù)士長：日期：整改措施及落實(shí)情況 ：9月份院感知識培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地 點(diǎn)：主講人：參加者（簽名）：培訓(xùn)內(nèi)容：9月份科室院感管理質(zhì)量考核記錄得分：扣分：存在問題:科主任：護(hù)士長：日期：整改措施及落實(shí)情況 ：二季度醫(yī)院感染病例登記表編號住院號姓名入院日期感染日期入院診斷感染部位病源體是否報(bào)告12345三

14、季度醫(yī)院感染及抗菌藥使用統(tǒng)計(jì)表月份出院人數(shù)抗菌藥使用數(shù)使用率（%感染病例數(shù)感染率（%I類手術(shù)數(shù)I類手術(shù)感染率（%7月8月9月3季度資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除只供學(xué)習(xí)與交流三季度監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容月份抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不全格原因報(bào)告人復(fù)檢空氣消毒 效果監(jiān)測7月8月9月醫(yī)務(wù)人員 手監(jiān)測7月8月9月物品環(huán)境 表面消毒 效果監(jiān)測7月8月9月消毒液無困 物品火困效 果監(jiān)測7月8月3月三季度職業(yè)暴露登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報(bào)告:四季度院感管理小組例會記錄時(shí)間： 地點(diǎn)：主持人： 記錄人：參會人（簽名）：會議主題：會議內(nèi)容:只供學(xué)習(xí)與交流資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除只供學(xué)習(xí)與

15、交流10月份院感知識培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地 點(diǎn)：主講人：參加者（簽名）：培訓(xùn)內(nèi)容：科主任:護(hù)士長:日期:只供學(xué)習(xí)與交流10月份科室院感管理質(zhì)量考核記錄得分：扣分：存在問題:科主任：護(hù)士長：日期：整改措施及落實(shí)情況 ：11月份院感知識培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地 點(diǎn)：主講人：參加者（簽名）：培訓(xùn)內(nèi)容：11月份科室院感管理質(zhì)量考核記錄得分：扣分：存在問題:科主任：護(hù)士長：日期：整改措施及落實(shí)情況 ：12月份院感知識培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地 點(diǎn)：主講人：參加者（簽名）：培訓(xùn)內(nèi)容：12月份科室院感管理質(zhì)量考核記錄得分：扣分：存在問題:科主任：護(hù)士長：日期：整改措施及落實(shí)情況 ：四季度醫(yī)院感染病例登記表編號住院號姓名入院日期感染日期入院診斷感染部位病源體是否報(bào)告12345四季度醫(yī)院感染及抗菌藥使用統(tǒng)計(jì)表月份出院人數(shù)抗菌藥使用數(shù)使用率（%感染病例數(shù)感染率（%I類手術(shù)數(shù)I類手術(shù)感染率（%10月11月12月4季度資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除只供學(xué)習(xí)與交流四