外陰及陰道炎癥【參考材料】

1、外陰及陰道炎癥,1,培訓(xùn)知識(shí)#,本章教學(xué)目的要求,掌握細(xì)菌性陰道病的臨床表現(xiàn)及診治 掌握常見(jiàn)陰道炎的病因、臨床特征及防治措施 熟悉外陰尖銳濕疣的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則 了解女性生殖系統(tǒng)的自然防御機(jī)制及病原體感染途徑 了解前庭大腺炎及前庭大腺囊腫的臨床表現(xiàn)及治療原則,2,培訓(xùn)知識(shí)#,外陰及陰道炎癥最常見(jiàn)的婦科疾病,嬰幼兒,性成熟期,老年期,3,培訓(xùn)知識(shí)#,女性生殖道的自然防御功能,大陰唇自然合攏，遮掩陰道口及尿道口 盆底肌肉使陰道前后壁緊貼，陰道口閉合 宮頸內(nèi)口緊閉及粘液栓 子宮內(nèi)膜周期性剝脫及輸卵管粘膜上皮細(xì)胞 的纖毛擺動(dòng)以及輸卵管蠕動(dòng) 陰道有自?xún)糇饔?4,培訓(xùn)知識(shí)#,需氧菌、厭氧菌及

2、其它菌群 形成一種平衡的生態(tài)環(huán)境 雌激素、乳桿菌及陰道內(nèi)PH 起重要作用,陰道生態(tài)系統(tǒng)/陰道的自?xún)糇饔?5,培訓(xùn)知識(shí)#,陰道生態(tài)系統(tǒng)及陰道的自?xún)糇饔?雌激素 上皮增生，富含糖原 乳桿菌分解為乳酸并分泌H2O2等 陰道酸性環(huán)境(PH4.5)，抑制病原體,內(nèi)外因素 打破 生態(tài)平衡,6,培訓(xùn)知識(shí)#,外陰及陰道炎癥,共同特點(diǎn)： 臨床表現(xiàn)陰道分泌物增多及外陰瘙癢 診斷臨床表現(xiàn)，找到病原體 治療去除誘因、局部或/和全身用藥 清除病原體；預(yù)防復(fù)發(fā),7,培訓(xùn)知識(shí)#,不同之處： 病原體 感染方式 分泌物特點(diǎn) 癥狀的輕重,外陰及陰道炎癥,8,培訓(xùn)知識(shí)#,外陰及陰道炎癥,滴蟲(chóng)性陰道炎 10% 15%外陰陰道假絲酵母

3、菌病 20% 25%細(xì)菌性陰道病 40% 45%占陰道炎總數(shù) 70%75%,9,培訓(xùn)知識(shí)#,滴蟲(chóng)性陰道炎 （Trichomonal vaginitis）,10,培訓(xùn)知識(shí)#,陰道毛滴蟲(chóng) 僅滋養(yǎng)體無(wú)包囊期，抵抗外界能力較強(qiáng) pH7.5的環(huán)境中不能存活 可入侵尿道、尿道旁腺、膀胱、腎盂及 男方的包皮皺褶、尿道及前列腺,滴蟲(chóng)性陰道炎病原體,11,培訓(xùn)知識(shí)#,計(jì)劃生育門(mén)診 5% 普通婦科門(mén)診 10-15% STD門(mén)診 39.6% 妓女 50-75%,滴蟲(chóng)性陰道炎流行病學(xué),12,培訓(xùn)知識(shí)#,滴蟲(chóng)性陰道炎傳染方式,經(jīng)性交直接傳染： 男性感染后無(wú)癥狀，易為感染源 間接途徑/醫(yī)源性傳播：公共浴池、浴 巾、游泳池

4、、坐便器、衣物等,13,培訓(xùn)知識(shí)#,癥狀： 稀薄的泡沫狀白帶及外陰瘙癢 灼熱、疼痛及性交痛、不孕 多在月經(jīng)前后發(fā)作 體征： 多量白帶稀薄膿性、黃綠色、泡沫 狀、有臭味 陰道粘膜充血，出血斑點(diǎn) 帶蟲(chóng)者陰道粘膜無(wú)異常改變,滴蟲(chóng)性陰道炎臨床表現(xiàn),14,培訓(xùn)知識(shí)#,滴蟲(chóng)性陰道炎臨床表現(xiàn),15,培訓(xùn)知識(shí)#,1 陰道炎的臨床表現(xiàn) 2 尋找病原體 懸滴法 42%-92%涂片法 52%-67%培養(yǎng)法 95% 取分泌物前24-48小時(shí)避免性交、陰道上藥，不作 雙合診，窺器不涂潤(rùn)滑劑,滴蟲(chóng)性陰道炎診斷,16,培訓(xùn)知識(shí)#,首選全身給藥：治愈率9095% 甲硝唑 0.4g bid/tid 7d 亦可2g，頓服 局部用

5、藥：治愈率50% 甲硝唑0.2g 陰道用，qn 7 配偶同服，用藥期間禁性交,滴蟲(chóng)性陰道炎治療,17,培訓(xùn)知識(shí)#,孕婦滴蟲(chóng)性陰道炎 胎膜早破、產(chǎn)褥感染 孕期治療 甲硝唑口服優(yōu)于陰道用藥 2g頓服優(yōu)于7日療法,滴蟲(chóng)性陰道炎治療,18,培訓(xùn)知識(shí)#,A類(lèi)：已證實(shí)對(duì)胎兒無(wú)不良影響為最安全藥物 B類(lèi)：動(dòng)物試驗(yàn)及人體試驗(yàn)未證實(shí)對(duì)胎兒有害 C類(lèi)：對(duì)動(dòng)物及人體均無(wú)充分研究，或?qū)?dòng)物胎 畜有不良影響，但無(wú)對(duì)人類(lèi)不良影響的報(bào)導(dǎo) D類(lèi)：對(duì)胎兒肯定有危害的跡象但治療孕婦疾病 的利益明顯超過(guò)危害 X類(lèi)：證實(shí)對(duì)胎兒有危害，是妊娠期禁用藥物,妊娠期用藥分類(lèi),19,培訓(xùn)知識(shí)#,甲硝唑-B類(lèi)藥物 1985年-1993年的大樣本

6、研究結(jié)果表明孕早期使用甲硝唑主要出生缺陷與未使用者無(wú)差異，RR=0.921.2,20,培訓(xùn)知識(shí)#,治療后隨訪(fǎng)至癥狀消失且于月經(jīng)后檢 查滴蟲(chóng)陰性(連續(xù)3個(gè)周期經(jīng)后用藥一 療程) 內(nèi)褲及洗滌用毛巾應(yīng)煮沸5-10分鐘 性伴侶治療,滴蟲(chóng)性陰道炎預(yù)防,21,培訓(xùn)知識(shí)#,外陰陰道假絲酵母菌病（vulvovaginal candidiasis, VVC),22,培訓(xùn)知識(shí)#,外陰陰道念珠菌病 念珠菌性陰道炎 霉菌性陰道炎,外陰陰道假絲酵母菌病,23,培訓(xùn)知識(shí)#,VVC病原體,80-90%為白假絲酵母菌 條件致病菌，可正常寄居在陰道內(nèi)，約有 10%的非妊娠婦女、 30%的妊娠婦女陰道中 有寄生而無(wú)癥狀 酸性環(huán)境

7、適宜，不耐熱 酵母/孢子相（寄居/傳播）及菌絲相（侵襲）,24,培訓(xùn)知識(shí)#,VVC病原體,25,培訓(xùn)知識(shí)#,75婦女一生中至少會(huì)有一次VVC感染，感染者中發(fā)病一次16，再次發(fā)病84，其中35發(fā)病6次以上 非妊娠婦女10，妊娠婦女30（英國(guó)） 每年發(fā)病率為21，67VVC是由抗生素治療引起的（美國(guó)）,VVC流行病學(xué),26,培訓(xùn)知識(shí)#,大學(xué)生 22% STD 12%-26% 健康婦女 10%-55% 攜帶者 25%-40% VVC多見(jiàn)于2040歲婦女 處女及50歲以上婦女少見(jiàn) 老年婦女患本病要注意排除糖尿病,VVC流行病學(xué),27,培訓(xùn)知識(shí)#,常見(jiàn)誘因：孕婦、廣譜抗生素、糖 尿病、及免疫抑制劑 其他

8、：胃腸道帶菌/OCP/緊身化纖 內(nèi)褲/肥胖,VVC誘發(fā)因素,28,培訓(xùn)知識(shí)#,主要是通過(guò)陰道、口腔（？）、腸 道（？）三部位的內(nèi)源性傳染，少數(shù)可 通過(guò)性交后接觸感染的衣物間接傳染。,VVC傳染途徑,29,培訓(xùn)知識(shí)#,主要癥狀：外陰奇癢、灼痛，尿頻、尿 痛及性交痛，白帶增多 體征：外陰陰道潮紅、水腫，外陰可見(jiàn) 皮損（紅斑、濕疹、膿皰、糜爛、潰瘍） 或皸裂，白帶呈稠厚豆渣狀或凝乳樣， 陰道粘膜上白色假膜,VVC臨床表現(xiàn),30,培訓(xùn)知識(shí)#,31,培訓(xùn)知識(shí)#,1 臨床表現(xiàn)，頑固病例應(yīng)排除誘因 2 查找病原體 10%KOH懸滴法，假菌絲，大量孢子 培養(yǎng)法 A 疑真菌感染，涂片陰性 B 孢子多/無(wú)假菌絲，

9、疑非白念感染 C 傳統(tǒng)治療失敗 D RVVC治療作培養(yǎng)加藥敏,VVC診斷,32,培訓(xùn)知識(shí)#,VVC臨床分類(lèi),單純性VVC和復(fù)雜性VVC 發(fā)生頻率/癥狀輕重/病菌種類(lèi)/機(jī)體 免疫狀況 單純性VVC 正常非孕婦女散發(fā)的由白念珠菌引 起的輕度VVC，單次發(fā)生，癥狀輕,33,培訓(xùn)知識(shí)#,VVC臨床分類(lèi),復(fù)雜性VVC 重度VVC 妊娠期VVC 非白念VVC 非控制性糖尿病、免疫低下者VVC 復(fù)發(fā)性VVC（RVVC）：治療后癥狀體征消失，真菌學(xué)檢查陰性后又出現(xiàn)真菌學(xué)證實(shí)的癥狀稱(chēng)為復(fù)發(fā)，一年內(nèi)發(fā)作4次,34,培訓(xùn)知識(shí)#,散在孢子無(wú)癥狀 不需治療 單純性VVC 首選陰道用藥，或口服用藥單 個(gè)療程 復(fù)雜性VVC

10、 口服與陰道同時(shí)用藥，且延長(zhǎng) 一個(gè)療程 RVVC 初始治療與維持治療 性伴侶治療 RVVC/有癥狀，治療期避免性交,VVC治療原則,35,培訓(xùn)知識(shí)#,陰道用藥 咪康唑栓，200mg qn x 7或400mg qn x 3 克霉唑栓，150mg qn x 7或500mg 1次 口服用藥 氟康唑，150mg，頓服 伊曲康唑，200mg，qd x 35或200mg,bid x 1,VVC治療方案,36,培訓(xùn)知識(shí)#,復(fù)雜性VVC 消除誘因 口服及陰道用藥且延長(zhǎng)一個(gè)療程 妊娠期 局部治療為主，禁止全身用藥 克霉唑/制霉菌素（B）咪康唑（C）,VVC治療方案,37,培訓(xùn)知識(shí)#,RVVC的初始治療及維持治療

11、 消除誘因 初始治療 同復(fù)雜性VVC 維持治療 小劑量/多療程，6個(gè)月 氟康唑150mg，每周一次 克霉唑500mg 每周1次 伊曲康唑400mg，每月1次 咪康唑400mg qd3-6天，每月1次,VVC治療方案,38,培訓(xùn)知識(shí)#,VVC的隨訪(fǎng) VVC治療結(jié)束后7-14天和下次月經(jīng)結(jié)束后進(jìn)行隨訪(fǎng)，兩次隨訪(fǎng)真菌學(xué)檢查陰性，為治愈 RVVC的隨訪(fǎng) 治療結(jié)束后7-14天、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月各隨訪(fǎng)一次。,VVC隨 訪(fǎng),39,培訓(xùn)知識(shí)#,細(xì)菌性陰道病（Bacterial vaginosis，BV）,40,培訓(xùn)知識(shí)#,細(xì)菌性陰道病病原體,陰道內(nèi)正常菌群失調(diào)使 厭氧菌 數(shù)量增加 1001000 倍所致

12、的混合感染,41,培訓(xùn)知識(shí)#,計(jì)劃生育門(mén)診 14-25% 婦科門(mén)診無(wú)癥狀者 23% 婦科門(mén)診陰道排液者 37% STD門(mén)診 24-37% 妊娠女性 6-32%,細(xì)菌性陰道病流行病學(xué),42,培訓(xùn)知識(shí)#,1040%無(wú)癥狀 主要癥狀為 勻質(zhì)、稀薄白帶伴魚(yú) 腥臭味 及輕度外陰瘙癢或燒灼感 陰道黏膜外觀(guān)正常,細(xì)菌性陰道病臨床表現(xiàn),43,培訓(xùn)知識(shí)#,細(xì)菌性陰道病并發(fā)癥,不育和流產(chǎn) 羊膜絨毛膜炎 胎膜早破 早產(chǎn)和低出生體重 產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎 剖宮產(chǎn)傷口感染,盆腔炎 異常子宮出血 子宮內(nèi)膜炎 婦科術(shù)后感染 宮頸癌 HIV感染,婦科,產(chǎn)科,44,培訓(xùn)知識(shí)#,細(xì)菌性陰道病診斷,三項(xiàng)陽(yáng)性 1.勻質(zhì)、稀薄、白色的陰道分

13、泌物 2.陰道pH4.5（pH通常為4.75 .7） 3.胺臭味試驗(yàn)（whiff test）陽(yáng)性 4.線(xiàn)索細(xì)胞（clue cell）陽(yáng)性 新方法：BV BLUE陽(yáng)性（檢測(cè)到時(shí)細(xì)菌分泌的唾液酸酶， 呈亮綠色）,45,培訓(xùn)知識(shí)#,細(xì)菌性陰道病線(xiàn)索細(xì)胞,46,培訓(xùn)知識(shí)#,細(xì)菌性陰道病治療,抗厭氧菌 口服：甲硝唑 0.4g bid/tid x 7 克林霉素0.3g bid x 7 局部：克林霉素軟膏 5g qnx7 甲硝唑 0.2g qnx7 性伴侶治療：否（反復(fù)/難治） 妊娠期：需治療,47,培訓(xùn)知識(shí)#,三種常見(jiàn)陰道炎的鑒別診斷,48,培訓(xùn)知識(shí)#,前庭大腺炎及前庭大腺囊腫（Bartholinitis

14、&Bartholin cyst),49,培訓(xùn)知識(shí)#,【病因病理】 解剖特點(diǎn)，易于感染 病原體（葡萄球菌、大腸埃希菌、 鏈球菌、腸球菌、淋病、沙眼衣原體）侵 入引起前庭大腺炎 前庭大腺膿腫前 庭大腺囊腫,50,培訓(xùn)知識(shí)#,前庭大腺炎及前庭大腺囊腫,【臨床表現(xiàn)】 急性期局部紅腫, 疼痛, 發(fā)熱 膿腫。 檢查見(jiàn)大陰唇一側(cè)下1/3處有紅腫硬塊，觸 痛。膿腫36 cm 。 慢性期病灶反復(fù)發(fā)作形成前庭大腺囊腫。,51,培訓(xùn)知識(shí)#,診斷 根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)即可確診,前庭大腺炎及前庭大腺囊腫,52,培訓(xùn)知識(shí)#,【治療原則】 急性期：根據(jù)病原體全身給予抗生素 局部對(duì)癥（中藥/高錳酸鉀液坐?。?膿腫形成切開(kāi)引流術(shù)

15、 慢性期：囊腫形成造口術(shù)（囊腫大/反復(fù) 發(fā)作/癥狀明顯）,前庭大腺炎及前庭大腺囊腫,53,培訓(xùn)知識(shí)#,老年性陰道炎(senile vaginitis),病因 自然絕經(jīng)/卵巢去勢(shì)，雌激素減少 臨床表現(xiàn) 白帶增多、外陰瘙癢及灼熱感 陰道粘膜萎縮、皺襞消失、上皮變薄，充血及小 出血點(diǎn)，濃血性白帶 診斷 年齡及臨床表現(xiàn)，排除其他疾病,54,培訓(xùn)知識(shí)#,老年性陰道炎治療,抑制細(xì)菌生長(zhǎng) 1%乳酸或0.5%醋酸液沖洗陰道 甲硝唑200mg放入陰道深部，qdx710 增加陰道抵抗力 全身用藥：尼爾雌醇，首次4mg口服，每隔 24周2mg口服；妊馬雌酮0.625mg配伍甲 羥孕酮2mg，每日1次口服 局部用藥：

16、0.5%已烯雌酚軟膏或妊馬雌酮 軟膏局部涂抹,55,培訓(xùn)知識(shí)#,尖銳濕疣 （Condyloma acuminatum）,病因 與HPV（嗜上皮病毒）6、11等亞型感染有關(guān)。尖銳濕疣的發(fā)病與機(jī)體的免疫狀態(tài)關(guān)系密切，當(dāng)機(jī)體免疫功能低下，如孕婦或合并其它生殖系統(tǒng)炎癥時(shí)，加之陰道分泌物增多和外陰部濕潤(rùn)，即容易感染本病 國(guó)外第1位/我國(guó)第2位STD疾病，與宮頸癌(HPV16/18/45/46)、外陰癌等相關(guān),56,培訓(xùn)知識(shí)#,尖銳濕疣,臨床表現(xiàn) 好發(fā)于1535歲（高發(fā)年齡1824歲） 贅生物：外陰部陰唇后聯(lián)合、小陰唇內(nèi)側(cè)等， 可有外陰瘙癢、灼痛及性交痛 體征：外陰部散在乳頭狀疣，其上有指狀突起， 或?yàn)樾《獾那鹫睿≡钪饾u增多變大，互相 融合成雞冠狀或菜花狀，頂端可有角化和潰瘍,57,培訓(xùn)知識(shí)#,