交通局三項(xiàng)行動(dòng)工作方案x

1、今年以來(lái)， 在縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下， 經(jīng)全縣交通系統(tǒng)各單位的共 同努力，全縣交通安全生產(chǎn)保持了總體穩(wěn)定。為實(shí)現(xiàn)縣政府 2013 年一杜絕、一控制、一減少、一下降安全生 產(chǎn)工作總目標(biāo)， 根據(jù)縣政府辦公室 關(guān)于印發(fā)縣進(jìn)一步推進(jìn)安全生產(chǎn) 三項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案文件的要求，經(jīng)縣局研究，決定于 4 月下旬開(kāi)始 在全縣范圍內(nèi)開(kāi)展進(jìn)一步推進(jìn)和落實(shí)安全生產(chǎn)執(zhí)法行動(dòng)、 治理行動(dòng)和 宣傳教育行動(dòng)以下簡(jiǎn)稱三項(xiàng)行動(dòng)， 現(xiàn)結(jié)合我縣交通安全生產(chǎn)工作實(shí)際， 制定如下工作方案。一、指導(dǎo)思想深入貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院和省委、省政府關(guān)于 加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的方案政策、法律法規(guī)，市委、市政府關(guān)于加強(qiáng)安 全生產(chǎn)工作的指示精神和縣委、 縣政府安

2、全生產(chǎn)工作的部署， 以科學(xué) 發(fā)展觀為指導(dǎo)， 以鞏固加強(qiáng)安全生產(chǎn)好勢(shì)頭為目標(biāo)， 以深入開(kāi)展三項(xiàng) 行動(dòng)為重點(diǎn)， 推進(jìn)安全生產(chǎn)年目標(biāo)任務(wù)的落實(shí)， 促進(jìn)全縣交通安全生 產(chǎn)形勢(shì)持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)， 促進(jìn)經(jīng)濟(jì)平穩(wěn)較快發(fā)展， 創(chuàng)造良好的交通安全 生產(chǎn)環(huán)境。二、工作目標(biāo)通過(guò)扎實(shí)開(kāi)展安全生產(chǎn)三項(xiàng)行動(dòng)， 加強(qiáng)安全生產(chǎn)全 員、全過(guò)程、全方位管理，強(qiáng)化安全生產(chǎn)基層和基礎(chǔ)管理，構(gòu)建安全 生產(chǎn)長(zhǎng)效機(jī)制，促進(jìn)我縣交通安全生產(chǎn)形勢(shì)持續(xù)穩(wěn)定。一實(shí)現(xiàn)縣政府提出的 2013 年度一杜絕、一控制、一減少、一下 降安全生產(chǎn)工作總目標(biāo)。二加大交通安全生產(chǎn)執(zhí)法力度， 嚴(yán)厲打擊非法違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為， 建立規(guī)范的安全生產(chǎn)法治秩序。三深化安全生產(chǎn)專項(xiàng)

3、治理， 促進(jìn)安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)， 強(qiáng)化安 全生產(chǎn)監(jiān)督，治理三違行為，狠抓隱患排查治理，切實(shí)解決安全生產(chǎn) 薄弱環(huán)節(jié)和突出問(wèn)題。四加強(qiáng)安全生產(chǎn)宣傳教育， 牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念， 提高廣大從 業(yè)人員的安全生產(chǎn)技能和素質(zhì)。三、三項(xiàng)行動(dòng)工作的重點(diǎn)范圍和內(nèi)容一安全生產(chǎn)三項(xiàng)活動(dòng)的對(duì)象 范圍是全縣交通系統(tǒng)各行業(yè)管理部門及各運(yùn)輸企業(yè)。主要包括 1、建設(shè)工程項(xiàng)目及設(shè)施； 2、易受自然災(zāi)害影響的企業(yè)、單位、居民區(qū)和場(chǎng)所； 3、2012 年隱患排查治理不到位的企業(yè)、 單位； 4、近年來(lái)發(fā)生安全生產(chǎn)事故的單位。二安全生產(chǎn)三項(xiàng)行動(dòng)重點(diǎn)內(nèi)容。1、執(zhí)法行動(dòng)。對(duì)下列行為依法進(jìn)行打擊或查處 1 無(wú)證或證照不全從事建設(shè)、 生 產(chǎn)

4、、經(jīng)營(yíng)的； 2 關(guān)閉取締后又擅自建設(shè)、生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)的； 3 違反建設(shè) 項(xiàng)目安全設(shè)施三同時(shí)規(guī)定， 違法違規(guī)進(jìn)行項(xiàng)目建設(shè)的； 4 瞞報(bào)事故的；5 重大隱患隱瞞不報(bào)或不按規(guī)定期限予以整治的； 6 不按規(guī)定進(jìn)行安 全培訓(xùn)或無(wú)證上崗的； 7 拒不執(zhí)行安全監(jiān)管指令、抗拒安全執(zhí)法的；8 其他非法違法生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、建設(shè)行為。2、治理行動(dòng)。對(duì)以下行為進(jìn)行嚴(yán)格治理 1安全生產(chǎn)工藝系統(tǒng)、 技術(shù)裝備、監(jiān)控 設(shè)施、作業(yè)環(huán)境、勞動(dòng)防護(hù)用品配備不符合規(guī)定要求的； 2 危險(xiǎn)性較 大的特種設(shè)備和危險(xiǎn)物品的存儲(chǔ)容器、 運(yùn)輸工具完好率不達(dá)標(biāo)及不按規(guī)定進(jìn)行檢測(cè)檢驗(yàn)的； 3 受自然災(zāi)害威脅而未落實(shí)防范措施的； 4 隱 患排查治理制度不健全

5、、責(zé)任不明確、措施不落實(shí)、整改不到位的；5應(yīng)急救援隊(duì)伍、裝備不健全，應(yīng)急預(yù)案制定修訂演練不及時(shí)，以及自救裝備配備不足、使用培訓(xùn)不足的； 6 重大基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)安全制度 不完善、管理措施落實(shí)不到位的； 7 違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng) 紀(jì)律的；8 對(duì)本行業(yè)領(lǐng)域和企業(yè)單位的安全監(jiān)管責(zé)任不落實(shí)，安全管 理機(jī)構(gòu)不健全，監(jiān)督檢查不到位，安全許可制度執(zhí)行不嚴(yán)格的； 9 各 交通行業(yè)管理部門確定的運(yùn)輸企業(yè)、車站、渡口、碼頭安全隱患治理 不到位的。3、宣傳教育行動(dòng)。著力開(kāi)展以下宣傳教育活動(dòng) 1宣傳安全生產(chǎn)法律法規(guī)、 規(guī)章制度， 增強(qiáng)安全法制意識(shí)；2加強(qiáng)事故警示教育，用血的教訓(xùn)教育身邊的人；3 宣傳安全發(fā)展的理念

6、，推進(jìn)安全文化建設(shè)； 4 宣傳推廣安全生產(chǎn)工 作的典型經(jīng)驗(yàn)和做法，推進(jìn)安全生產(chǎn)示范單位建設(shè)； 5 完善安全生產(chǎn) 信息發(fā)布制度，公布生產(chǎn)安全事故企業(yè)黑名單、事故查處情況，加強(qiáng) 安全生產(chǎn)輿論監(jiān)督； 6 深入開(kāi)展安全生產(chǎn)月等集中宣傳教育活動(dòng)； 7加強(qiáng)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、 安全管理人員和特種作業(yè)人員培訓(xùn)， 抓好安全 人員安全教育，強(qiáng)化全員安全技能培訓(xùn)。四、明確任務(wù)，落實(shí)責(zé)任安全生產(chǎn)三項(xiàng)行動(dòng)要按照國(guó)家、 省、市、 縣的統(tǒng)一部署，堅(jiān)持政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、各主管部門具體實(shí)施、縣安委辦 監(jiān)督協(xié)調(diào)、各方面聯(lián)合行動(dòng)、全社會(huì)齊抓共管的工作機(jī)制。一交通系統(tǒng)各單位要按照本方案的要求，結(jié)合本單位實(shí)際，制定具體實(shí)施方案與細(xì)則。二縣交

7、通系統(tǒng)、 各單位及各行業(yè)領(lǐng)域要按照 縣政府辦公室關(guān)于 印發(fā)的通知永府辦發(fā) 201221 號(hào)文件規(guī)定的分工，負(fù)責(zé)制定或牽 頭制定相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域開(kāi)展三項(xiàng)行動(dòng)工作的具體方案， 并會(huì)同相關(guān)部門 認(rèn)真組織實(shí)施。1、縣交通局牽頭負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)道路縣級(jí)以下、橋梁、渡口工程建設(shè)、水運(yùn)等領(lǐng)域開(kāi)展的安全生產(chǎn)三項(xiàng)行動(dòng)工作。2、縣運(yùn)管所牽頭負(fù)責(zé)道路交通、營(yíng)運(yùn)、危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)輸?shù)阮I(lǐng)域開(kāi)展的安全生產(chǎn)三項(xiàng)行動(dòng)工作。3、縣港航所牽頭負(fù)責(zé)縣境內(nèi)內(nèi)河通航水域的航運(yùn)、港口等領(lǐng)域開(kāi)展的安全生產(chǎn)三項(xiàng)行動(dòng)工作。五、時(shí)間階段三項(xiàng)行動(dòng)工作要貫穿全縣交通系統(tǒng)各單位全年安全 生產(chǎn)工作始終，同步部署、同步組織實(shí)施、同步檢查推進(jìn)。同時(shí)要結(jié)合交通安全生產(chǎn)規(guī)律

8、特點(diǎn)，統(tǒng)籌兼顧，突出重點(diǎn)，有計(jì) 劃、有步驟、有針對(duì)性地組織開(kāi)展。一宣傳發(fā)動(dòng)階段 4月 12日以前 1、縣交通系統(tǒng)各單位要根據(jù)本通知要求，結(jié)合 2012 年隱患治理發(fā)現(xiàn)的突出問(wèn)題，進(jìn)一步細(xì)化本部 門和本單位三項(xiàng)行動(dòng)工作方案，并于 4月 12日前將工作方案報(bào)送縣局三項(xiàng)行動(dòng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。2、縣交通系統(tǒng)各行業(yè)管理單位和企業(yè)要認(rèn)真按照三項(xiàng)行動(dòng)內(nèi)容的要求，統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，做好層層宣傳發(fā)動(dòng)，著力營(yíng)造全社會(huì)廣泛參 與和監(jiān)督的良好氛圍。同時(shí)，要認(rèn)真開(kāi)展自查自糾，針對(duì)存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，制定 整改計(jì)劃，落實(shí)整改措施，嚴(yán)防事故發(fā)生。二推進(jìn)工作落實(shí)階段 4月至 9 月 1、針對(duì)道路交通、水運(yùn)交通、危貨運(yùn)輸、 建

9、筑施工等重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域存在的非法違法行為， 組織有關(guān) 部門實(shí)行聯(lián)合執(zhí)法，嚴(yán)厲打擊。2、進(jìn)一步強(qiáng)化整頓關(guān)閉、安全整治、生產(chǎn)運(yùn)營(yíng)、危險(xiǎn)化學(xué)品安全運(yùn)輸、道路交通超員、超載、超速、超限治理、建筑施工防坍塌、 砂石運(yùn)輸船和施工船安全管理等專項(xiàng)整治措施， 切實(shí)防范遏制重特大 事故發(fā)生。3、落實(shí)汛期防洪、 防透水、防坍塌、防泥石流、 防雷電等措施， 嚴(yán)密防范因臺(tái)風(fēng)、暴雨、洪水等自然災(zāi)害引發(fā)生產(chǎn)安全事故。5 8 月份由各有關(guān)主管部門牽頭，分行業(yè)組織開(kāi)展重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng) 域汛期安全生產(chǎn)專項(xiàng)檢查，并于 8月 31日前將檢查情況報(bào)縣局三項(xiàng)行動(dòng)辦公室。4、認(rèn)真組織開(kāi)展安全生產(chǎn)月等宣傳活動(dòng)，進(jìn)一步加大宣傳教育力度，抓好法制宣傳

10、、主題宣傳、成果宣傳、典型宣傳，進(jìn)一步推動(dòng) 安全生產(chǎn)方針政策和各項(xiàng)任務(wù)措施貫徹落實(shí)。6 月中旬，縣局組織開(kāi)展執(zhí)法和治理行動(dòng)實(shí)施情況的聯(lián)合檢查。9 月上旬組織開(kāi)展全縣交通安全生產(chǎn)大檢查，9 月中下旬迎接上級(jí)組織開(kāi)展的專項(xiàng)督查。三鞏固擴(kuò)大成果階段 10月至 12 月。1、針對(duì)第四季度工作的特點(diǎn)，進(jìn)一步完善執(zhí)法措施，提高交通執(zhí)法，堅(jiān)決查處和打擊超能力、 超強(qiáng)度、超定員生產(chǎn)以及超員、 超載、 超速、超限運(yùn)輸?shù)冗`法違規(guī)行為；認(rèn)真落實(shí)防火、防爆、防塵、防靜 電、防寒風(fēng)大潮、 防冰雪災(zāi)害、防凍裂泄漏以及交通運(yùn)輸安全防范等 各項(xiàng)措施，切實(shí)消除事故隱患。10 月份，縣局安全領(lǐng)導(dǎo)小組組織開(kāi)展打擊交通安全生產(chǎn)領(lǐng)域非

11、 法違法行為的重點(diǎn)檢查。2、縣交通系統(tǒng)各單位對(duì)三項(xiàng)行動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行督查，做好總結(jié)工作，并于 12 月 5 日前將工作總結(jié)報(bào)縣局三項(xiàng)行動(dòng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦 公室。同時(shí)，縣局安全領(lǐng)導(dǎo)小組組織開(kāi)展綜合督查， 縣局三項(xiàng)活動(dòng)辦公 室于 12 月底將全局開(kāi)展三項(xiàng)行動(dòng)情況上報(bào)縣安委會(huì)和市交通局。六、工作要求一加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)責(zé)任。經(jīng)縣局研究同意成立縣局安全生產(chǎn)三項(xiàng)行動(dòng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組， 組成 人員名單如下全縣交通系統(tǒng)各單位和企業(yè)也要相應(yīng)成立領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)和 工作機(jī)構(gòu)，做到主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓，形成工作合力， 保持高壓態(tài)勢(shì)。加強(qiáng)聯(lián)合執(zhí)法和督促檢查， 落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任， 企業(yè)法 定代表人要針對(duì)三項(xiàng)行動(dòng)內(nèi)容

12、，強(qiáng)化各項(xiàng)措施，確保安全生產(chǎn)。二廣泛宣傳，形成聲勢(shì)。縣交通系統(tǒng)各單位和企業(yè)要充分利用宣傳欄、報(bào)紙等宣傳工具， 大力宣傳三項(xiàng)行動(dòng)的目標(biāo)、范圍、重點(diǎn)和要求，引導(dǎo)各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位 和廣大職工增強(qiáng)做好安全生產(chǎn)工作的主動(dòng)性和自覺(jué)性， 把職工群眾發(fā) 動(dòng)起來(lái)，積極投入到三項(xiàng)行動(dòng)中。要注意發(fā)現(xiàn)好經(jīng)驗(yàn)、好做法，及時(shí)加以總結(jié)推廣，運(yùn)用典型推動(dòng) 工作。要充分發(fā)揮輿論監(jiān)督和群眾監(jiān)督的作用， 鼓勵(lì)廣大職工和人民群 眾積極舉報(bào)弄虛作假行為，對(duì)行動(dòng)不認(rèn)真、走過(guò)場(chǎng)的單位和部門，要 予以公開(kāi)曝光。三突出重點(diǎn)、全面推進(jìn)。立足于治大隱患、防大事故，依法嚴(yán)厲打擊非法違法行為、治理 違規(guī)違章現(xiàn)象， 對(duì)不具備安全生產(chǎn)條件且難以整改到位的單

13、位， 該關(guān) 閉的堅(jiān)決關(guān)閉、 該取締的堅(jiān)決取締； 狠抓交通行業(yè)和企業(yè)的規(guī)范化建 設(shè)，進(jìn)一步加大安全投入，加快安全技術(shù)改造，淘汰落后生產(chǎn)能力， 提高安全基礎(chǔ)保障水平； 組織開(kāi)展職業(yè)安全健康檢查， 促進(jìn)企業(yè)改善 安全生產(chǎn)和勞動(dòng)保障條件；加大五一、汛期、十一、第四季度等重點(diǎn) 時(shí)段和關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的安全防范工作。四強(qiáng)化監(jiān)督檢查?？h交通系統(tǒng)各單位要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)三項(xiàng)行動(dòng)的監(jiān)督檢查， 建立三項(xiàng) 行動(dòng)工作督查通報(bào)制度， 及時(shí)掌握本單位工作進(jìn)展情況， 通報(bào)重大問(wèn) 題執(zhí)法解決情況、重大事故隱患治理情況和安全教育培訓(xùn)情況?？h交通系統(tǒng)各單位每月 25 日前務(wù)必將三項(xiàng)行動(dòng)開(kāi)展情況報(bào)送縣 局三項(xiàng)行動(dòng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。本 word

14、 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 （community -acquired pneumonia, CAP）, 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎（hos pi tai acquired pn eumo nia, HAP）。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房（in te nsive care unit ,ICU）內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎

15、（ventilator associated pneumonia ,VAP）和健康護(hù) 理（醫(yī)療）相關(guān)性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】首先需明確肺

16、炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公需要機(jī)械通氣 ; 。次要標(biāo)準(zhǔn) : 呼吸認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障

17、礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;砂尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl） 頻率30次/min;社區(qū)獲得性肺炎治 需要?jiǎng)?chuàng)傷性呼吸頻PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì) （ IDSA） 制訂了新的 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括：率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）

18、20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥

19、（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。肝功能不全等其他系統(tǒng)表也可起病時(shí)較輕，病情逐CAP患者，部分是HCA P【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥 患者。重癥 CAP 的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占 30%70%。呼吸系統(tǒng)防御

20、功能損傷（酒 精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺

21、 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%

22、5%,但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的 CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì) 較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其33%的病人有腹瀉。不少 偶有橫紋肌炎、 心肌 50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)

23、檢查有 軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺有時(shí)難以與ARDS區(qū)另嘰胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40% 15%以上的病例需機(jī)械通氣。CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的

24、危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見(jiàn), 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。 葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約流感嗜血桿菌肺炎 約占胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起

25、病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音, 但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。 影,很少有肺膿腫或膿胸形成。PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干6卡氏孢子蟲(chóng)肺炎（ PCP） 的肺炎, 特另是 HIV 感染的病人?？?、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。 PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少， CD4淋巴 細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片

26、顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的 “毛玻璃”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無(wú)明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎 。【輔助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3次，并在不同部位采集可

27、提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積