系統(tǒng)安全管理的催化劑——安全文化

1、系統(tǒng)安全管理的催化劑安全文化 系統(tǒng)安全現(xiàn)已應(yīng)用于很多領(lǐng)域，因此我在考慮，為什么系統(tǒng)安全的應(yīng)用越來越廣泛？一項(xiàng)技術(shù)或是一種管理手段能夠得到各領(lǐng)域人們的青睞，最直接的原因很可能便是它能夠直接或者間接地提高企業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益。那么這是通過哪些方面來實(shí)現(xiàn)的呢？我們來看一下對于系統(tǒng)安全的一個(gè)解釋：系統(tǒng)安全設(shè)法在設(shè)計(jì)階段通過識別和降低潛在危險(xiǎn)的手段將系統(tǒng)的投入費(fèi)用與進(jìn)度延誤降至最低。眾所周知，系統(tǒng)安全的三個(gè)約束條件是時(shí)間，效能和成本，但通過上面的解釋，卻可以看出另外一層意思，那就是系統(tǒng)安全的應(yīng)用同時(shí)也是提高工程項(xiàng)目進(jìn)度，降低所投入時(shí)間和成本的手段?？梢?，與其說它們之間是相互制約的關(guān)系，倒不如說是相輔相成的結(jié)合

2、。然而，即使再高度嚴(yán)密的系統(tǒng)也會有故障的產(chǎn)生，單純從技術(shù)管理角度來控制事故，是并不能夠確保萬無一失的，注重企業(yè)的安全文化也應(yīng)該是企業(yè)管理者考慮的一個(gè)重要因素。對于一個(gè)系統(tǒng)來說，隨著錯(cuò)誤率（）的減少，故障平均間隔時(shí)間（mtbf）增加，系統(tǒng)安全設(shè)計(jì)師，操作師以及維護(hù)員會漸漸地不再那么自主地去尋找麻煩，因?yàn)楦鞣N情況都表明系統(tǒng)已經(jīng)達(dá)到了安全的標(biāo)準(zhǔn)。舉個(gè)例子來說，大家應(yīng)該都聽說過蝴蝶效應(yīng)，巴黎的蝴蝶扇一下翅膀，就可能引起紐約的一場風(fēng)暴。然而，由微小的擾動引起的這種重大變化不會在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生，雖然這種變化必然有其客觀的規(guī)律，但人們往往無法對其進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷，這表明人們的認(rèn)知能力還沒有達(dá)到應(yīng)有的水平。由此可

3、見，在實(shí)際的系統(tǒng)安全操作中，當(dāng)系統(tǒng)的可靠性比較高時(shí)，人們更容易忽略一些微小的細(xì)節(jié)，而且，長期的零事故狀態(tài)下，系統(tǒng)安全工程師們也就沒有必要去開發(fā)更多的風(fēng)險(xiǎn)類型或去額外注意一些看似無關(guān)緊要的小細(xì)節(jié)，而每每此時(shí)，重大安全隱患就這樣悄無聲息地存活下來了。很多重大事故的發(fā)生都源自于此。對于一些部件和子系統(tǒng)，這個(gè)問題可以通過加速壽命測試技術(shù)來解決。但廣義來說，對于復(fù)雜的系統(tǒng)，這樣的測試是不現(xiàn)實(shí)的，比如一些耗資巨大的，或是涉及到大范圍公共安全問題的工程項(xiàng)目等。而且，再成熟的技術(shù)也有其局限性，無論是模擬事故還是通過溫度，濕度等客觀因素催化系統(tǒng)進(jìn)程速率，都可能跟客觀意義上發(fā)生的事故原委有所偏差。眾所周知，無論是

4、風(fēng)險(xiǎn)識別，風(fēng)險(xiǎn)評估還是人與人之間交流，溝通，反饋的過程等全部都依賴于人的行為，也可以說是受現(xiàn)階段的人文環(huán)境所影響的。人們總是相信他們的工程學(xué)評估和管理進(jìn)程是專業(yè)的，具有嚴(yán)格合理性的，但時(shí)常他們并不是。管理者們總是認(rèn)為他們的下屬是與眾不同的，并且不會受這些偏差所影響而莫名其妙地去做一些可能導(dǎo)致危險(xiǎn)發(fā)生的事。國際知名期刊國際實(shí)物分銷與物流管理07年出版了一刊名為：behavior supply management: a taxonomy of judgment and decision-making biases的論文，文中記錄了76個(gè)重要決策的偏差，這些重要決策的共同點(diǎn)就是從不同的角度曲解了客

5、觀事實(shí)。事實(shí)上，隨著系統(tǒng)趨于成熟并步入最后階段，一個(gè)細(xì)小的改動所產(chǎn)生的成本花費(fèi)和進(jìn)度延遲，將成增長趨勢。而這種情況一旦發(fā)生，往往會引起相關(guān)責(zé)任人的焦慮。在一定程度上，去解決一個(gè)以前未知的風(fēng)險(xiǎn)可能會令管理和決策者們擔(dān)心無法完成預(yù)定目標(biāo)，從而產(chǎn)生恐懼和焦慮的情緒，并將會導(dǎo)致心理上的抗拒和認(rèn)知的偏差。管理者們把重點(diǎn)集中于達(dá)到企業(yè)的費(fèi)用和進(jìn)度的目標(biāo)，這是無可厚非的。但往往一些善意的做法，比如業(yè)績評估等，在一定程度上可能會阻礙個(gè)別人的重要信息的呈遞！很多人會覺得，安全文化的概念和系統(tǒng)操作者有關(guān)而與設(shè)計(jì)者和制造者無關(guān)。然而，系統(tǒng)安全是需要通過對系統(tǒng)全壽命周期持續(xù)性地識別風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)才能降低。心理上的抗拒及認(rèn)

6、知的偏差都是一種潛在的危險(xiǎn)，而且這種危險(xiǎn)不僅會出現(xiàn)在設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)，還會出現(xiàn)在系統(tǒng)的全壽命周期當(dāng)中。因此，安全文化在設(shè)計(jì)階段就應(yīng)該被關(guān)注。處理危險(xiǎn)的第一步是先發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)，而這里最傳統(tǒng)的方法就是預(yù)先危險(xiǎn)性分析?？墒?，在復(fù)雜系統(tǒng)的全壽命周期當(dāng)中，許多變化表明設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)并不能夠識別出所有的危險(xiǎn)，而且有大量的未被識別出來的缺點(diǎn)和疏漏在系統(tǒng)操作過程中會出現(xiàn)。調(diào)查表明任何人都不可能觀察到所有的提示，絕大多數(shù)人只能開發(fā)出自己的假設(shè)集當(dāng)中的一小部分子集，由此可見，人類也許只能從這些情況得出一小部分結(jié)論.把所有風(fēng)險(xiǎn)全部在設(shè)計(jì)過程中鑒別出來，對于任何系統(tǒng)和任何人來說都是不可能的。因此，系統(tǒng)安全工程師們?yōu)榱舜_保萬無一失，必須要假設(shè)每個(gè)系統(tǒng)在進(jìn)入工作領(lǐng)域時(shí)都是帶有潛在的，未被識別出來的危險(xiǎn)才可以。綜上，本人在這里提出幾條拙見，希望從企業(yè)安全文化的角度能使系統(tǒng)安全更好應(yīng)用于企業(yè)的安全建設(shè)和發(fā)展當(dāng)中。1制定一個(gè)企業(yè)安全文化分級制。比如將其分為三個(gè)等級，前兩個(gè)等級可以被普遍接受，后一等級代表企業(yè)安全文化存在異常，需要及時(shí)整頓。2由于一些無意識的做法，信息交流傳遞和反饋的橋梁被中斷，所以決策者和管理者們的問題就是如何避免這種環(huán)境的形成和如何改變這種已經(jīng)形成的環(huán)境。比如及時(shí)發(fā)現(xiàn)并控制下屬人員們的不安和焦慮的情緒，或是用心理動力理論等方式來鼓勵真實(shí)的報(bào)道等。3營造出一個(gè)良好的溝通氛圍