臨床醫(yī)學(xué)肺炎課件

1、1 肺肺 炎炎 2 肺肺 炎：炎： 肺炎是指包括終末氣道、肺泡腔及肺炎是指包括終末氣道、肺泡腔及 肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥，病因以感肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥，病因以感 染為最常見，如細(xì)菌、病毒、真菌、寄染為最常見，如細(xì)菌、病毒、真菌、寄 生蟲等；其他尚可由理化因素、免疫損生蟲等；其他尚可由理化因素、免疫損 傷、過敏及藥物所致。傷、過敏及藥物所致。 3 病因分類病因分類 ( (一一) )細(xì)菌性肺炎：細(xì)菌性肺炎： 1.1.需氧革藍(lán)染色陽性球菌：如肺炎鏈球菌，需氧革藍(lán)染色陽性球菌：如肺炎鏈球菌， 金黃色葡萄球菌，甲型溶血鏈球菌等。金黃色葡萄球菌，甲型溶血鏈球菌等。 2.2.需氧革藍(lán)染色陰性菌：如肺炎

2、克雷白桿需氧革藍(lán)染色陰性菌：如肺炎克雷白桿 菌，流感嗜血桿菌，綠膿桿菌，腸桿菌屬，菌，流感嗜血桿菌，綠膿桿菌，腸桿菌屬， 大腸埃希菌，變形桿菌等。大腸埃希菌，變形桿菌等。 3.3.厭氧桿菌：如棒狀桿菌，梭形桿菌等。厭氧桿菌：如棒狀桿菌，梭形桿菌等。 4 病因分類病因分類 ( (二二) )病毒性肺炎：如腺病毒，呼吸道合病毒性肺炎：如腺病毒，呼吸道合 胞病毒，流感病毒，麻疹病毒，巨細(xì)胞胞病毒，流感病毒，麻疹病毒，巨細(xì)胞 病，單純皰疹病毒等。病，單純皰疹病毒等。 5 病因分類病因分類 ( (三三) )支原體肺炎：肺炎支原體引起。支原體肺炎：肺炎支原體引起。 ( (四四) )真菌性肺炎：如白色念珠菌，

3、曲真菌性肺炎：如白色念珠菌，曲 菌，放線菌等。菌，放線菌等。 6 病因分類病因分類 ( (五五) )其他病原體所致肺炎：如衣原體其他病原體所致肺炎：如衣原體 （鸚鵡熱衣原體），軍團(tuán)菌，弓形體，（鸚鵡熱衣原體），軍團(tuán)菌，弓形體， 立克次體，原蟲（卡氏肺孢子蟲），寄立克次體，原蟲（卡氏肺孢子蟲），寄 生蟲（肺吸蟲，肺血吸蟲）等。生蟲（肺吸蟲，肺血吸蟲）等。 ( (六六) )物理化學(xué)及過敏因素引起的肺炎。物理化學(xué)及過敏因素引起的肺炎。 7 病因分類病因分類 ( (七七) )傳染性非典型肺炎（傳染性非典型肺炎（SARSSARS）：由）：由 SARSSARS冠狀病毒引起。冠狀病毒引起。 8 解剖分類解剖

4、分類 ( (一一) )大葉性大葉性( (肺泡性肺泡性) )肺炎肺炎: :典型者表現(xiàn)為典型者表現(xiàn)為 肺實(shí)質(zhì)炎變肺實(shí)質(zhì)炎變, ,通常不累計(jì)支氣管通常不累計(jì)支氣管. . ( (二二) )小葉性小葉性( (支氣管性支氣管性) )肺炎肺炎: :細(xì)支氣管細(xì)支氣管, , 終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥. . ( (三三) )間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎: :肺間質(zhì)為主的炎癥肺間質(zhì)為主的炎癥. . 9 解剖分類解剖分類 ( (一一) )大葉性大葉性( (肺泡性肺泡性) )肺炎：肺炎： 病原菌先在肺泡引起炎癥，經(jīng)肺泡間病原菌先在肺泡引起炎癥，經(jīng)肺泡間 孔（孔（CohnCohn孔）向其他肺泡擴(kuò)延，致使肺

5、段孔）向其他肺泡擴(kuò)延，致使肺段 的一部分或整個(gè)肺段、肺葉發(fā)生炎癥。的一部分或整個(gè)肺段、肺葉發(fā)生炎癥。 10 解剖分類解剖分類 ( (一一) )大葉性大葉性( (肺泡性肺泡性) )肺炎：肺炎： 致病菌：多為肺炎球菌。葡萄球菌、致病菌：多為肺炎球菌。葡萄球菌、 結(jié)核菌及部分革蘭氏陰性桿菌亦可。由金結(jié)核菌及部分革蘭氏陰性桿菌亦可。由金 黃色葡萄球菌或肺炎克雷白桿菌所致肺炎黃色葡萄球菌或肺炎克雷白桿菌所致肺炎 常呈壞死性改變，且易形成空洞。常呈壞死性改變，且易形成空洞。 11 解剖分類解剖分類 ( (二二) )小葉性小葉性( (支氣管性支氣管性) )肺炎：肺炎： 多繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支多繼發(fā)

6、于其他疾病，如支氣管炎、支 氣管擴(kuò)張、上呼吸道病毒感染，以及長(zhǎng)氣管擴(kuò)張、上呼吸道病毒感染，以及長(zhǎng) 期臥床的危重患者。期臥床的危重患者。 病原菌：肺炎球菌、葡萄球菌、腺病原菌：肺炎球菌、葡萄球菌、腺 病病 毒、流感病毒以及肺炎支原體。毒、流感病毒以及肺炎支原體。 12 解剖分類解剖分類 ( (二二) )小葉性小葉性( (支氣管性支氣管性) )肺炎：肺炎： 支氣管腔內(nèi)有分泌物，故?？陕劶皾裰夤芮粌?nèi)有分泌物，故?？陕劶皾?羅音，無實(shí)變的體征與羅音，無實(shí)變的體征與X X線征象。線征象。 下葉累及，下葉累及，X X線顯示為沿肺紋理分布線顯示為沿肺紋理分布 的不規(guī)則斑片陰影，邊緣密度淺而模的不規(guī)則斑片陰

7、影，邊緣密度淺而模 糊。糊。 13 解剖分類解剖分類 ( (三三) )間質(zhì)性肺炎：間質(zhì)性肺炎： 可由細(xì)菌或病毒引起，多并發(fā)于小兒可由細(xì)菌或病毒引起，多并發(fā)于小兒 麻疹或成人慢性支氣管炎。麻疹或成人慢性支氣管炎。 累及支氣管管壁及支氣管周圍，有累及支氣管管壁及支氣管周圍，有 肺肺 泡壁增生及間質(zhì)水腫，因病變僅在肺間泡壁增生及間質(zhì)水腫，因病變僅在肺間 質(zhì)，故呼吸道癥狀較輕，異常體征較少。質(zhì)，故呼吸道癥狀較輕，異常體征較少。 14 解剖分類解剖分類 ( (三三) )間質(zhì)性肺炎：間質(zhì)性肺炎： X X線通常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的線通常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的 不規(guī)則條索陰影，從肺門向外伸展，可不規(guī)則條

8、索陰影，從肺門向外伸展，可 呈網(wǎng)狀，其間有小片肺不張陰影。呈網(wǎng)狀，其間有小片肺不張陰影。 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室15 第一節(jié)第一節(jié) 肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎 16 肺炎球菌肺炎：肺炎球菌肺炎： 肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌或稱肺炎肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌或稱肺炎 鏈球菌所引起，約占社區(qū)獲得性肺炎的鏈球菌所引起，約占社區(qū)獲得性肺炎的 半數(shù)。肺段或肺葉呈急性炎性實(shí)變，臨半數(shù)。肺段或肺葉呈急性炎性實(shí)變，臨 床以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為床以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為 特征，起病通常急驟。特征，起病通常急驟。 近年來因抗生素的廣泛使用，致使癥近年來因抗生素的廣泛使用，致使癥 狀及起病方式均不典型。狀及起

9、病方式均不典型。 17 病因、發(fā)病機(jī)制及病因、發(fā)病機(jī)制及 病理病理 肺炎球菌：革蘭陽性雙球菌，有莢膜，肺炎球菌：革蘭陽性雙球菌，有莢膜， 其毒力大小與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及其毒力大小與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及 含量有關(guān)共含量有關(guān)共8686個(gè)血清型。成人致病菌屬個(gè)血清型。成人致病菌屬 1 19 9及及1212型，以第型，以第3 3型毒力最強(qiáng)，兒童型毒力最強(qiáng)，兒童 以以6 6、1414、1919及及2323型為多。型為多。 18 病因、發(fā)病機(jī)制及病因、發(fā)病機(jī)制及 病理病理 發(fā)病以冬季與初春為多，常與呼吸發(fā)病以冬季與初春為多，常與呼吸 道病毒感染相平行。道病毒感染相平行。 多數(shù)患者先有上呼吸道免疫防御功能多數(shù)

10、患者先有上呼吸道免疫防御功能 受損，細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁受損，細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁 殖。殖。 19 病因、發(fā)病機(jī)制及病因、發(fā)病機(jī)制及 病理病理 患者大多原先健康的青壯年或老年患者大多原先健康的青壯年或老年 與嬰幼兒，男性較多見。與嬰幼兒，男性較多見。 吸煙者、癡呆者、慢支、支氣管擴(kuò)吸煙者、癡呆者、慢支、支氣管擴(kuò) 張、充血性心力衰竭、慢性病患者以及張、充血性心力衰竭、慢性病患者以及 免疫缺陷患者均易受肺炎球菌侵襲。免疫缺陷患者均易受肺炎球菌侵襲。 20 病因、發(fā)病機(jī)制及病因、發(fā)病機(jī)制及 病理病理 肺炎球菌不產(chǎn)生毒素，不會(huì)引起原發(fā)肺炎球菌不產(chǎn)生毒素，不會(huì)引起原發(fā) 性組織壞死或形成空

11、洞。性組織壞死或形成空洞。 21 病因、發(fā)病機(jī)制及病因、發(fā)病機(jī)制及 病理病理 上呼吸道免疫防御功能受損，細(xì)菌上呼吸道免疫防御功能受損，細(xì)菌 進(jìn)入下呼吸道，其莢膜對(duì)組織有侵襲作進(jìn)入下呼吸道，其莢膜對(duì)組織有侵襲作 用，引起肺泡壁水腫，白細(xì)胞和紅細(xì)胞用，引起肺泡壁水腫，白細(xì)胞和紅細(xì)胞 滲出，滲出液經(jīng)肺泡間孔（滲出，滲出液經(jīng)肺泡間孔（CohnCohn孔）向孔）向 肺的中央部分?jǐn)U展，累及幾個(gè)肺段或整肺的中央部分?jǐn)U展，累及幾個(gè)肺段或整 個(gè)肺葉，葉間分界清楚，易累及胸膜，個(gè)肺葉，葉間分界清楚，易累及胸膜， 引起滲出性胸膜炎。引起滲出性胸膜炎。 22 病因、發(fā)病機(jī)制及病因、發(fā)病機(jī)制及 病理病理 病理改變：病理

12、改變： 充血期。充血期。 紅肝變期。紅肝變期。 灰肝變期?；腋巫兤?。 消散期。消散期。 23 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 病前常有受涼淋雨、疲勞、酗酒、病病前常有受涼淋雨、疲勞、酗酒、病 毒感染史，大多有數(shù)日上呼吸道感染的毒感染史，大多有數(shù)日上呼吸道感染的 前驅(qū)癥狀。前驅(qū)癥狀。 24 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀癥狀: : 起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、體溫通常在起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、體溫通常在 數(shù)小時(shí)內(nèi)升至數(shù)小時(shí)內(nèi)升至39394040，高峰在下午或，高峰在下午或 傍晚，或呈稽留熱，脈率隨之增加。傍晚，或呈稽留熱，脈率隨之增加。 25 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀癥狀: : 痰少，可帶血或鐵銹色。痰少，可帶血或鐵銹色。 全

13、身肌肉酸痛，患側(cè)胸部疼痛，全身肌肉酸痛，患側(cè)胸部疼痛， 胃納銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛或胃納銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛或 腹瀉，被誤為急腹癥。腹瀉，被誤為急腹癥。 26 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一般體征：一般體征： 患者呈急性熱病容，面頰緋紅，鼻翼患者呈急性熱病容，面頰緋紅，鼻翼 扇動(dòng)，皮膚灼熱、干燥，口角及鼻周有扇動(dòng)，皮膚灼熱、干燥，口角及鼻周有 單純皰疹。單純皰疹。 病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺。病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺。 27 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一般體征一般體征: : 有敗血癥者，可出現(xiàn)皮膚、粘膜出血有敗血癥者，可出現(xiàn)皮膚、粘膜出血 點(diǎn)、鞏膜黃染。點(diǎn)、鞏膜黃染。 累及腦膜時(shí)，可有頸抵抗及出現(xiàn)病理累及腦膜時(shí)

14、，可有頸抵抗及出現(xiàn)病理 性反射。性反射。 心率增快，有時(shí)心律不齊。心率增快，有時(shí)心律不齊。 28 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 肺部體征：肺部體征： 早期：肺部體征無明顯異常，僅有胸早期：肺部體征無明顯異常，僅有胸 廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減小，叩診輕濁，呼吸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減小，叩診輕濁，呼吸 音減低及胸膜摩擦音。音減低及胸膜摩擦音。 肺實(shí)變時(shí)，肺實(shí)變時(shí)，叩診呈濁音，觸覺語顫增叩診呈濁音，觸覺語顫增 強(qiáng)及支氣管呼吸音等典型體征。強(qiáng)及支氣管呼吸音等典型體征。 消散期：可聞及濕羅音。消散期：可聞及濕羅音。 29 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 其他體征：其他體征： 重癥患者有腸充氣，上腹部壓痛多與重癥患者有腸充氣，上腹部壓痛多與 炎

15、癥累及胸膜有關(guān)。炎癥累及胸膜有關(guān)。 30 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 感染嚴(yán)重時(shí)可伴發(fā)休克、急性呼吸窘感染嚴(yán)重時(shí)可伴發(fā)休克、急性呼吸窘 迫綜合癥及神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為神志模迫綜合癥及神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為神志模 糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏 迷等。迷等。 31 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 病程：病程： 本病自然病程大致本病自然病程大致1 12 2周。發(fā)病周。發(fā)病 5 51010天，體溫可自行驟降或逐漸消天，體溫可自行驟降或逐漸消 退；使用有效的抗菌素后可使體溫在退；使用有效的抗菌素后可使體溫在 1 13 3天內(nèi)恢復(fù)正常。天內(nèi)恢復(fù)正常。 其他癥狀與體征亦隨之逐漸消失。其他癥狀與體征亦隨

16、之逐漸消失。 32 并發(fā)癥并發(fā)癥 由于抗生素的應(yīng)用，肺炎球菌肺炎的并由于抗生素的應(yīng)用，肺炎球菌肺炎的并 發(fā)癥近年來已很少見：發(fā)癥近年來已很少見： 33 并發(fā)癥并發(fā)癥 1 1、感染性休克：嚴(yán)重?cái)⊙Y或毒血癥、感染性休克：嚴(yán)重?cái)⊙Y或毒血癥 患者，尤其是老年人。患者，尤其是老年人。 血壓降低、四肢厥冷、多汗、發(fā)紺、血壓降低、四肢厥冷、多汗、發(fā)紺、 心動(dòng)過速、心律失常等。心動(dòng)過速、心律失常等。 而高熱、胸痛、咳嗽等癥狀并不突而高熱、胸痛、咳嗽等癥狀并不突 出。出。 34 并發(fā)癥并發(fā)癥 2 2、胸膜炎：、胸膜炎： 多為漿液纖維蛋白性的滲出液。多為漿液纖維蛋白性的滲出液。 偶有膿胸。偶有膿胸。 3 3、

17、肺膿腫：、肺膿腫： 35 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血白細(xì)胞血白細(xì)胞101020X1020X109 9/L/L，中性粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞 多在多在80%80%以上，并有核左移，或細(xì)胞內(nèi)以上，并有核左移，或細(xì)胞內(nèi) 可見中毒顆粒?？梢娭卸绢w粒。 痰涂片革蘭染色及莢膜染色。痰涂片革蘭染色及莢膜染色。 聚合酶鏈反應(yīng)（聚合酶鏈反應(yīng)（PCRPCR）檢測(cè)及熒光標(biāo)）檢測(cè)及熒光標(biāo) 記抗體檢測(cè)可提高病原學(xué)診斷率。記抗體檢測(cè)可提高病原學(xué)診斷率。 36 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)24244848小時(shí)：小時(shí)： 痰標(biāo)本送檢應(yīng)注意器皿潔凈無菌、痰標(biāo)本送檢應(yīng)注意器皿潔凈無菌、 用藥之前收集、避免

18、污染、取深部咳出用藥之前收集、避免污染、取深部咳出 的膿性或鐵銹色痰，盡可能在漱口后取的膿性或鐵銹色痰，盡可能在漱口后取 痰送檢。痰送檢。 37 X X線檢查線檢查 早期：肺紋理增粗或受累肺段，肺葉早期：肺紋理增粗或受累肺段，肺葉 稍模糊。稍模糊。 實(shí)變期：實(shí)變陰影中可見支氣管氣道實(shí)變期：實(shí)變陰影中可見支氣管氣道 征，肋膈角可有少量胸腔積液征。征，肋膈角可有少量胸腔積液征。 38 X X線檢查線檢查 39 X X線檢查線檢查 消散期：炎癥逐漸吸收，可有片狀區(qū)消散期：炎癥逐漸吸收，可有片狀區(qū) 域吸收較快，呈現(xiàn)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞假空洞”征；多數(shù)征；多數(shù) 3 34 4周后才完全消散；老年患者病

19、灶消周后才完全消散；老年患者病灶消 散較慢，亦可能為機(jī)化性肺炎。散較慢，亦可能為機(jī)化性肺炎。 40 診診 斷斷 根據(jù)癥狀，體征，結(jié)合胸部根據(jù)癥狀，體征，結(jié)合胸部X X線檢查線檢查 作出診斷。病原菌檢測(cè)是確診本病的主作出診斷。病原菌檢測(cè)是確診本病的主 要依據(jù)。要依據(jù)。 41 鑒別診斷鑒別診斷 1 1、干酪樣肺炎。、干酪樣肺炎。 2 2、其他病原體所致的肺炎。、其他病原體所致的肺炎。 3 3、急性肺膿腫。、急性肺膿腫。 4 4、肺癌。、肺癌。 42 鑒別診斷鑒別診斷 1 1、干酪樣肺炎（急性結(jié)核性肺炎）：、干酪樣肺炎（急性結(jié)核性肺炎）： 干酪樣肺炎的臨床表現(xiàn)與肺炎球菌肺干酪樣肺炎的臨床表現(xiàn)與肺炎球

20、菌肺 炎相似，炎相似，X X線亦有肺實(shí)變。線亦有肺實(shí)變。 43 鑒別診斷鑒別診斷 干酪樣肺炎常呈低熱乏力，痰中易找干酪樣肺炎常呈低熱乏力，痰中易找 到結(jié)核菌，到結(jié)核菌，X X線顯示病變多在肺尖或鎖線顯示病變多在肺尖或鎖 骨上下，密度不均，消散緩慢，且可骨上下，密度不均，消散緩慢，且可 形成空洞或肺內(nèi)播散。形成空洞或肺內(nèi)播散。 肺炎球菌肺炎經(jīng)青霉素治療肺炎球菌肺炎經(jīng)青霉素治療3 35 5天后，天后， 體溫迅速下降，隨癥狀改善，肺內(nèi)炎體溫迅速下降，隨癥狀改善，肺內(nèi)炎 癥亦較快吸收。癥亦較快吸收。 44 鑒別診斷鑒別診斷 2 2、其他病原體所致的肺炎：、其他病原體所致的肺炎： 金黃色葡萄球菌或肺炎克

21、雷白桿菌肺金黃色葡萄球菌或肺炎克雷白桿菌肺 炎的臨床癥狀均較嚴(yán)重，革蘭氏陰性桿炎的臨床癥狀均較嚴(yán)重，革蘭氏陰性桿 菌常為醫(yī)院獲得性感染，多見于體弱、菌常為醫(yī)院獲得性感染，多見于體弱、 慢性心肺疾病或免疫缺陷患者，痰或血慢性心肺疾病或免疫缺陷患者，痰或血 的病原學(xué)檢查是診斷的主要依據(jù)。的病原學(xué)檢查是診斷的主要依據(jù)。 45 鑒別診斷鑒別診斷 病毒或支原體肺炎的病情通常較輕，病毒或支原體肺炎的病情通常較輕， 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)常無明顯增加；臨床、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)常無明顯增加；臨床、 痰液病原體的分離或血液免疫學(xué)試驗(yàn)痰液病原體的分離或血液免疫學(xué)試驗(yàn) 等亦可有助于鑒別。等亦可有助于鑒別。 46 鑒別診斷鑒別診斷

22、3 3、急性肺膿腫：、急性肺膿腫： 早期臨床表現(xiàn)與肺炎球菌肺炎相似；早期臨床表現(xiàn)與肺炎球菌肺炎相似； 但隨著病程進(jìn)展，咳出大量膿臭痰為肺但隨著病程進(jìn)展，咳出大量膿臭痰為肺 膿腫的特征；致病菌多為金黃色葡萄球膿腫的特征；致病菌多為金黃色葡萄球 菌、肺炎克雷白桿菌或其他革蘭氏陰性菌、肺炎克雷白桿菌或其他革蘭氏陰性 桿菌、厭氧菌；桿菌、厭氧菌；X X線顯示膿腔及液平面。線顯示膿腔及液平面。 47 鑒別診斷鑒別診斷 4 4、肺癌：、肺癌： 少數(shù)周圍性肺癌的少數(shù)周圍性肺癌的X X線影像與肺炎相似，線影像與肺炎相似， 但通常無顯著急性感染中毒癥狀，血但通常無顯著急性感染中毒癥狀，血 白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，若痰中

23、找到癌細(xì)胞白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，若痰中找到癌細(xì)胞 可以確診?？梢源_診。 肺癌可伴發(fā)阻塞性肺炎，經(jīng)抗生素治肺癌可伴發(fā)阻塞性肺炎，經(jīng)抗生素治 療后炎癥消退，腫瘤陰影漸趨明顯，療后炎癥消退，腫瘤陰影漸趨明顯， 或可見肺門淋巴結(jié)腫大，肺不張?；蚩梢姺伍T淋巴結(jié)腫大，肺不張。 48 鑒別診斷鑒別診斷 若經(jīng)有效的抗生素治療后炎癥遲遲不若經(jīng)有效的抗生素治療后炎癥遲遲不 消退，或暫時(shí)消散后又反復(fù)出現(xiàn)者，尤消退，或暫時(shí)消散后又反復(fù)出現(xiàn)者，尤 其是年齡較大的患者，應(yīng)密切隨訪，必其是年齡較大的患者，應(yīng)密切隨訪，必 要時(shí)進(jìn)一步作要時(shí)進(jìn)一步作CTCT、MRIMRI、纖維支氣管鏡、纖維支氣管鏡 檢查、痰脫落細(xì)胞等。檢查、痰脫落細(xì)

24、胞等。 49 治治 療療 1 1、抗菌藥物治療、抗菌藥物治療: : 抗菌藥物療程通常為抗菌藥物療程通常為5 57 7天，或在退天，或在退 熱后熱后3 3天停藥或由靜脈用藥改為口服，天停藥或由靜脈用藥改為口服， 維持?jǐn)?shù)日。維持?jǐn)?shù)日。 首選青霉素首選青霉素G G，用藥的途徑及劑量視，用藥的途徑及劑量視 病情輕重及有無并發(fā)癥而定。病情輕重及有無并發(fā)癥而定。 50 治治 療療 成年輕癥：青霉素成年輕癥：青霉素G 80G 80萬萬U U，tid imtid im 普魯卡因青霉素普魯卡因青霉素 6060萬萬U U，Q12h imQ12h im 青霉素過敏者：紅霉素青霉素過敏者：紅霉素 0.5 qid p.

25、o0.5 qid p.o 病情稍重者：病情稍重者： 青霉素青霉素G 240G 240480480萬萬U/d U/d 每每6 68h ivgtt8h ivgtt 青霉素過敏者：紅霉素青霉素過敏者：紅霉素 1.5g/d ivgtt1.5g/d ivgtt 51 治治 療療 重癥及并發(fā)腦膜炎者：重癥及并發(fā)腦膜炎者： 青霉素青霉素G 1000G 100030003000萬萬U/d qid ivgttU/d qid ivgtt 1 1代頭孢菌素：先鋒代頭孢菌素：先鋒5 5號(hào)、先鋒號(hào)、先鋒6 6號(hào)號(hào) 2 2代頭孢菌素：頭孢呋辛代頭孢菌素：頭孢呋辛 3 3代頭孢菌素：頭孢噻肟鈉，頭孢曲松代頭孢菌素：頭孢噻肟

26、鈉，頭孢曲松 氟喹諾酮類：針對(duì)青霉素過敏或耐青氟喹諾酮類：針對(duì)青霉素過敏或耐青 霉素菌株感染。霉素菌株感染。 52 治治 療療 2 2、支持治療、支持治療: : 臥床休息，補(bǔ)充蛋白質(zhì)，熱量，維生素。臥床休息，補(bǔ)充蛋白質(zhì)，熱量，維生素。 監(jiān)測(cè)病情包括神智呼吸脈搏血壓尿量等，監(jiān)測(cè)病情包括神智呼吸脈搏血壓尿量等， 注意防止休克。注意防止休克。 鼓勵(lì)多飲水，每日鼓勵(lì)多飲水，每日1 12L2L；發(fā)熱使水分及；發(fā)熱使水分及 電解質(zhì)缺失較多時(shí)，予以充分補(bǔ)液及糾正電電解質(zhì)缺失較多時(shí)，予以充分補(bǔ)液及糾正電 解質(zhì)紊亂。解質(zhì)紊亂。 53 治治 療療 中等或重癥患者（中等或重癥患者（PaO260mmHgPaO260m

27、mHg）應(yīng)）應(yīng) 予以吸氧。予以吸氧。 腹脹、鼓腸可用腹部熱敷及肛管排腹脹、鼓腸可用腹部熱敷及肛管排 氣；若有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張，氣；若有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張， 應(yīng)暫時(shí)禁食、禁飲、胃腸減壓，直至恢應(yīng)暫時(shí)禁食、禁飲、胃腸減壓，直至恢 復(fù)腸蠕動(dòng)。復(fù)腸蠕動(dòng)。 54 治治 療療 煩躁不安、譫妄、失眠者可以適當(dāng)應(yīng)煩躁不安、譫妄、失眠者可以適當(dāng)應(yīng) 用安定、水合氯醛等鎮(zhèn)靜劑，禁用抑制用安定、水合氯醛等鎮(zhèn)靜劑，禁用抑制 呼吸的鎮(zhèn)靜藥物。呼吸的鎮(zhèn)靜藥物。 55 治治 療療 3 3、并發(fā)癥的治療、并發(fā)癥的治療: : 經(jīng)抗菌藥物治療后，高熱常在經(jīng)抗菌藥物治療后，高熱常在2424小時(shí)小時(shí) 內(nèi)消退，或在數(shù)日內(nèi)逐

28、漸下降；若體溫內(nèi)消退，或在數(shù)日內(nèi)逐漸下降；若體溫 降而反復(fù)或降而反復(fù)或3 3天后仍不降者，應(yīng)考慮肺天后仍不降者，應(yīng)考慮肺 炎球菌的肺外感染，如膿胸、心包炎、炎球菌的肺外感染，如膿胸、心包炎、 關(guān)節(jié)炎等。關(guān)節(jié)炎等。 56 治治 療療 持續(xù)發(fā)熱的其他原因尚有混合感染、持續(xù)發(fā)熱的其他原因尚有混合感染、 藥物熱或并存其他疾病。藥物熱或并存其他疾病。 腫瘤或異物阻塞支氣管時(shí)，經(jīng)治療后腫瘤或異物阻塞支氣管時(shí)，經(jīng)治療后 肺炎雖可消散，但阻塞因素未除，肺炎肺炎雖可消散，但阻塞因素未除，肺炎 可再次出現(xiàn)?？稍俅纬霈F(xiàn)。 57 治治 療療 約約10102020的肺炎球菌肺炎伴胸腔積的肺炎球菌肺炎伴胸腔積 液，應(yīng)酌情

29、抽取胸液檢查以確定性質(zhì)；液，應(yīng)酌情抽取胸液檢查以確定性質(zhì)； 肺炎治療不當(dāng)，約肺炎治療不當(dāng)，約5 5并發(fā)膿胸，應(yīng)積并發(fā)膿胸，應(yīng)積 極排膿引流并局部加用青霉素；慢性包極排膿引流并局部加用青霉素；慢性包 裹性膿胸可考慮肋間切開水封瓶閉式引裹性膿胸可考慮肋間切開水封瓶閉式引 流。流。 58 治治 療療 4 4、感染性休克的治療、感染性休克的治療: : 1 1）補(bǔ)充血容量。）補(bǔ)充血容量。 2 2）血管活性藥物的應(yīng)用。）血管活性藥物的應(yīng)用。 3 3）控制感染。）控制感染。 4 4）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。 5 5）糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂。）糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂。 6 6）糾正心功能不全

30、。）糾正心功能不全。 59 治治 療療 1 1）補(bǔ)充血容量：）補(bǔ)充血容量： 根據(jù)血壓、尿量、尿比重、紅細(xì)胞壓根據(jù)血壓、尿量、尿比重、紅細(xì)胞壓 積及患者的全身情況，調(diào)整補(bǔ)液，有條積及患者的全身情況，調(diào)整補(bǔ)液，有條 件可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。件可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。 60 治治 療療 右右旋糖酐旋糖酐4040（低分子右旋糖酐）或平（低分子右旋糖酐）或平 衡液，以維持有效血容量，減低血液粘衡液，以維持有效血容量，減低血液粘 滯度，防止彌漫性血管內(nèi)凝血。滯度，防止彌漫性血管內(nèi)凝血。 有明顯酸中毒者，應(yīng)予以有明顯酸中毒者，應(yīng)予以5 5碳酸氫碳酸氫 鈉（鈉（SBSB）糾酸。）糾酸。 61 治治 療療 2 2）血管活性藥物的應(yīng)用：）血管活性藥物的應(yīng)用： 保證重要器官的血液供應(yīng)，使收縮壓保證重要器官的血液供應(yīng)，使收縮壓 維持在維持在9090100mmHg100mmHg。 血管活性藥物如：多巴胺、間羥胺血管活性藥物如：多巴胺、間羥胺 （阿拉明）、異丙腎上腺素等。（阿拉明）、異丙腎上腺素等。 62 治治 療療 在補(bǔ)充血容量的情況下，應(yīng)用血管擴(kuò)在補(bǔ)充血容量的情況下，應(yīng)用血管擴(kuò) 張劑，以改善微循環(huán)；若合并心、腎衰張劑，以改善微循環(huán)；