外科病歷模板

1、姓名亢金科性另U男年齡57婚況已婚職業(yè)農(nóng)民出生地糜桿橋西河8組民族漢國籍中國家庭住址鳳翔縣糜桿橋西河 8組電話無入院時間2011.4.15 1pm病歷書寫日期2011.4.15 2pm病史陳述者本人可靠程度可靠主訴：外傷后左、右手流血不止20分鐘。現(xiàn)病史：20分中前，患者在家修理架子車時，不慎將左手小拇指，無名指及右手無名指夾在架子車輪中，當(dāng)即血流不止，傷后無昏迷，無惡心，未嘔吐，自行包扎后急來我院，門診以“左手無名指，小拇指及右手無名指挫裂傷”收住院。既往史：既往體健，否認急慢性床染病，無手術(shù)及藥物過敏史， 生于本地，無外地長期居住史，個人生活規(guī)律，無特殊嗜好，家族中無特殊可記。體格檢查T

2、: 36.8 CR : 20 次 / 分P: 78 次 / 分BP: 120 / 80mmHg發(fā)育正常，宮養(yǎng)中護等，神智清楚，扶入病室，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大，頭顱大小形態(tài)如常，雙側(cè)瞳孔等大正圓，對光反應(yīng)敏感。耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突區(qū)無壓痛，口唇無發(fā)紺，伸舌居中，咽部不充血，扁桃體不大，胸部對稱無畸形雙肺呼吸動度及觸覺語顫正常，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干，濕鳴音，心尖搏動不彌散，心界不大，心率次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腸平軟，未見腸型及蠕動波，未捫及異常包塊，無壓痛，肝脾肋下無觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，脊柱，四肢無畸形，神經(jīng)系統(tǒng)生理反應(yīng)存在，

3、病理反射未引出。?？魄闆r：左手小拇指掌側(cè)可見約3*1*1cm 3大小之“ U ”形裂傷，創(chuàng)緣不整齊，無名指掌側(cè)可見約2*1*0.5cm 3大小之皮膚裂傷，創(chuàng)緣不整齊，血流不止，右手無名指掌側(cè)可見約1*1*1cm 3皮膚裂傷，創(chuàng)緣不整齊，血流不止。入院診斷：1.左手無名指，小拇指軟組織挫裂傷2.右手無名指軟組織挫裂傷劉小剛病歷首程2012.4.15 3pm患者，亢金科，男，57歲，以“外傷后左、右手流血不止20分鐘”主訴入院，20分鐘前患者在家修理架子車時， 不慎將左手小拇指， 無名指及右手無名指夾在架子車輪中，當(dāng)即血流不止，傷后無昏迷，無惡心，未嘔吐，自行包扎后急來我院，門診以“左手無名指，小

4、拇指及右手無名指挫裂傷”收住院。既往體健，入院查體：T : 36.8C R : 20次/分P: 78次/分BP: 120 / 80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神智清楚，扶入病室，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大，頭顱大小形態(tài)如常，雙側(cè)瞳孔等大正圓，對光反應(yīng)敏感。耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突區(qū)無壓痛，口唇無發(fā)紺，伸舌居中，咽部不充血，扁桃體不大，胸部對稱無畸形雙肺呼吸動度及觸覺語顫正常，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干，濕鳴音，心尖搏動不彌散，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腸平軟，未見腸型及蠕動波，未捫及異常包塊，無壓痛，肝脾肋下無觸及，肝腎區(qū)無叩

5、擊痛，脊柱，四肢無畸形，神經(jīng)系統(tǒng)生理反應(yīng)存在，病理反射未引出。?？魄闆r：左手小拇指掌側(cè)可見約 3*1*1cm 3大小之“U”形裂傷，創(chuàng)緣不整齊，無名指掌側(cè)可見約2*1*0.5cm 3大小之皮膚裂傷，創(chuàng)緣不整齊，血流不止，右手無名指掌側(cè)可見約1*1*1cm 3皮膚裂傷，創(chuàng)緣不整齊，血流不止。入院診斷：1.左手無名指，小拇指軟組織挫裂傷 2.右手無名指軟組織挫裂傷。入院后給予左手無名指，小拇指清創(chuàng)縫合術(shù)，及右手無名指清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后給予肌注精破抗預(yù)防感染，補液升壓等治療。劉小剛2012.4.16 9am患者，神志清，精神差，仍訴傷口疼痛，患指末梢血運及感覺良好，傷口無滲血，食欲差，訴頭暈，無惡心，

6、請主治醫(yī)師劉永良看過病人，囑嚴(yán)患指活動及感覺，遵囑執(zhí)行。劉小剛2012.4.17 9am患者，神志清，精神差，仍訴傷口疼痛，左小拇指“U”形縫合處中央可見皮膚稍發(fā)黑，血運較差，指尖感覺良好，余傷口干燥無滲出，仍訴頭暈，食欲差，繼續(xù)原治療，并嚴(yán)觀患處劉小剛病程記錄（一）2012.4.19 9am患者，神志清，精神可，未訴傷口疼痛，頭暈較前明顯減輕，食欲可，二便正常，左小拇指患處血運仍差，指尖血運及感覺良好，余傷口干燥無滲出，繼續(xù)原治療。劉小剛2012.4.214pm患者，神志清，精神好，未訴傷口疼痛，無頭暈，惡心，食欲佳，二便正常，左手小拇指患處血運較前明顯好轉(zhuǎn)，余傷口干燥無滲出，今日好轉(zhuǎn)出院，

7、囑其出院后，定期門診復(fù)查，術(shù)后半月拆線。劉小剛科別：外科床號：7床住院號：12088姓名：亢金科性別：男年齡：57已婚職業(yè)：農(nóng)民入院日期：2012年4月15日下午13時0分出院日期：2012年4月21日住院共7 日入院時主訴及情況：患者以“外傷后左、右手流血不止20分鐘”主訴入院。入院查體：左手小拇指掌側(cè)可見約3*1*1cm 3大小之“ U ”形裂傷，創(chuàng)緣不整齊，無名指掌側(cè)可見約2*1*0.5cm 3大小之皮膚裂傷，創(chuàng)緣不整齊，血流不止，右手無名指掌側(cè)可見約1*1*1cm 3皮膚裂傷，創(chuàng)緣不整齊，血流不止。中醫(yī)診斷：入院時診斷：西醫(yī)診斷：1.左手無名指，小拇指軟組織挫裂傷2.右手無名指軟組織挫裂傷住院后的診療情況：入院后給予清創(chuàng)，術(shù)后給予肌注精破抗預(yù)防感染，補液升壓等治療。出院時情況及醫(yī)囑：患者，神志清，精神好，未訴傷口疼痛，無頭暈，惡心