醫(yī)療風險防范管理方法

1、精心整理康醫(yī)字（2014）號醫(yī)療風險防范管理方案為了及時有效地識別、分析、評估、處理和監(jiān)控醫(yī)療風險，提高醫(yī)務人員對醫(yī)療風險的防范意 識和能力，保障醫(yī)療安全。依據相關衛(wèi)生管理法律法規(guī)，結合醫(yī)院實際，制訂本辦法。一、醫(yī)療風險識別與監(jiān)測范圍（一）臨床1推諉、延誤救治；2未按規(guī)定知情告知，談話簽字不規(guī)范；3. 重點病人管理不到位；4. 入院一周內仍診斷不清，病情疑難由外院轉入的病人；5. 院內急會診未按時到達；6. 超權限、開展診療或擅自改變集體討論診療方案；7各種醫(yī)療意外；8非計劃再次手術；9.重大、疑難、復雜、危重等手術未經術前討論和審批；10病人身份識別錯誤或手術部門、方式錯誤；11. 麻醉、護

2、理、手術和各種有創(chuàng)診療的嚴重并發(fā)癥；12. 使用藥品、劑量、劑型、濃度錯誤；13急救藥品、設備不能及時到位或失效；14無執(zhí)業(yè)資格獨立從事一切診療活動。（二）醫(yī)院感染1重大、特殊的醫(yī)院感染（傳染病院內擴散）；2. 多重或廣泛耐藥菌株感染；3消毒、隔離、預防違規(guī)。（三）醫(yī)技部門1“危急值（像）范圍”檢查結果；2醫(yī)學標本錯誤、缺失，不能正常檢測；3醫(yī)用試劑或材料不合格，保管不當。（四）藥劑1處方、醫(yī)囑（劑量、劑型、濃度、用法、禁忌癥等）錯誤，調劑差錯；2. 嚴重的藥物不良反應；3藥物存放不當，效期已過。（五）儀器、設備、器械1醫(yī)療儀器、設備運轉異常；2.醫(yī)用器械使用不正確；3醫(yī)用耗材、內置物不合格。

3、（六）醫(yī)患矛盾1醫(yī)療損害爭議；2醫(yī)療質量投訴、醫(yī)療糾紛；3患者滿意率明顯下降；.患者占床不出院，高額醫(yī)療費拖欠。（七）后期保障精心整理1供電、供氣、供水故障；2防滑跌未禁示或未采取措施；3應急逃生通道不暢或設施失效；4其它不良事件。二、醫(yī)療風險報告與分析評估（一）風險報告醫(yī)療風險信息來源于醫(yī)務人員在診療過程中自我查找、同事提醒、科室自查和醫(yī)院各職能部門對醫(yī)療風險因素監(jiān)查，院領導查房等方面。各科室、 各崗位對發(fā)現(xiàn)存在的醫(yī)療風險情況， 應通過局 域網“醫(yī)療不良事件報告”系統(tǒng)或電話，即時報告相關職能部門或/和分管領導，夜間、節(jié)假日先報告醫(yī)院總值班，總值班根據情況與相應部門聯(lián)系。 有關部門酌情深入科室

4、或現(xiàn)場調查、 核實或應 急處置，并做好信息記錄整理，必要時上報主管領導。（二）風險分析評估各科室、各職能部門應按照有關的規(guī)章制度、規(guī)范、標準和規(guī)定進行醫(yī)療風險信息綜合分析， 對上報或檢查掌握的醫(yī)療風險資料進行評估，首先調查核實其真實性或者了解出新的事實，再根據 事實分析出現(xiàn)醫(yī)療風險的性質和根源，嚴重的或帶有共性問題，提交相關醫(yī)院管理委員會或院務會 討論、分析和定性。三、風險處理即時適當?shù)母深A與處理是醫(yī)療風險防范管理的重要環(huán)節(jié)， 直接影響風險控制的作用和成效，發(fā) 生風險的當事人、科室和職能部門應根據崗位職責，有關規(guī)章制度和規(guī)定，確定處理方式， 并及時 作出有效的干預和防范措施，具體處理程序如下：

5、（一）臨床類風險涉及門診和臨床各科室，科主任、護士長及時掌握情況，當事人或科室要及時向醫(yī)務科、護理部上報，并采取積極的干預措施；按首次負責制等相關制度和規(guī)定調處；組織積極有效救治，盡量減少風險給病人帶來的損害；加強病人管理，盡可能彌補相應手續(xù)和告知；及時調整補充藥、械， 并按要求正確使用等。職能部門按“醫(yī)療質量控制實施方案”標準予以考核處理。（二）醫(yī)院感染風險各臨床科室將發(fā)生的院感風險，立即上報院感科，院感管理部門迅速查明原因，采取消毒、隔離、防護等措施，督促臨床科室及時調整抗菌藥物使用，全力救治病人，糾正、改進消毒、隔離、 滅菌等不符合情況。（三）醫(yī)技部門風險各醫(yī)技科室檢出危急值（像）立即通

6、知有關醫(yī)師或科室，并進行必要的復檢核實， 相關臨床科 室即刻采取或調整治療措施。醫(yī)務科按危急值報告制度考核。標本缺失、試劑缺陷上報醫(yī)務科后立 即查明原因，盡力糾正，有關科室按“質控”予以考核。（四）藥劑風險臨床醫(yī)生、護士或科室發(fā)現(xiàn)嚴重藥物不良反應，馬上予以相應處置、封存殘藥或包裝瓶盒，上報臨床藥學室，并按藥物不良反應報告與處置規(guī)定 處理；藥房調劑人員，發(fā)現(xiàn)處方、醫(yī)囑錯誤， 先不發(fā)藥，并通知醫(yī)生核對、糾正；藥品逾期或保存不當，藥劑科立即撤柜、清理，按“質控”標 準考核。（五）儀器、設備、耗材醫(yī)技、臨床各科儀器、設備、耗材不能正常使用或不合要求，向設備科報告，造成醫(yī)療影響同 時報告醫(yī)務科或護理部，

7、設備科立即查明原因，安排檢修或更換，根據不同后果按質量考核標準處 理。（六）醫(yī)患矛盾全院各科出現(xiàn)醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛，當事人應馬上向科主任或護士長報告， 科室設法安撫患方 情緒，通過電話或院網上報 醫(yī)患關系協(xié)調辦公室，醫(yī)患辦根據事態(tài)及時到達科室，了解緣由，分析， 盡量控制事態(tài)發(fā)展，做好投訴接待處理工作，對當事人和科室按醫(yī)療安全考核管理實施方案考核處理；病人滿意度明顯下降，由醫(yī) 院綜合辦負責查處。精心整理（七）后勤保障風險各科室發(fā)生后勤保障問題，及時通知有關部門、值班人員到場，檢修排除故障，如造成不良后 果報告總務科，并采取措施，制止事態(tài)發(fā)展，減少損失。按醫(yī)院規(guī)定考核處理。四、醫(yī)療風險預防醫(yī)療風險

8、重在預防，全院職工必須樹立醫(yī)療風險防范意識， 自覺參與風險監(jiān)測和報告，一旦出 現(xiàn)及時采取有效的控制措施，平時工作中應嚴格執(zhí)行相關衛(wèi)生管理法規(guī)和制度，總體要求：（一）臨床、醫(yī)技科室及有關部門圍繞保障病人的醫(yī)療質量與安全，防范醫(yī)療風險建立各項規(guī)章制度。（二）切實做好“重點病人”管理與溝通。（三）嚴格執(zhí)行首診負責制，嚴禁推諉病人，做好“嚴重創(chuàng)傷、急危重癥、重點病種的搶救“綠 色通道”。（四）嚴格醫(yī)務人員資格準入，特殊崗位持證上崗。（五）加強圍手術期管理，認真落實手術資格準入、手術分級管理、手術安全核查制度。（六）實施臨床路徑的單病種質控，執(zhí)行臨床診療常規(guī)和技術準備，規(guī)范醫(yī)務人員診療行為。（七）嚴格把

9、握高風險診療操作的資格認定和管理。（八）切實保障患者的權益，做好知情同意告知工作。（九）遵循藥物使用原則，安全、合理用藥。（十）各診療環(huán)節(jié)認真做好核查。（十一）各種救治設備、設施和器械要處于完好備用狀態(tài)，隨時可投入使用，特殊搶救設備， 需要時服從醫(yī)務科、護理部統(tǒng)一調配。（十二）全院各科室及醫(yī)務人員應竭盡全力相互配合、共同協(xié)作，積極應對醫(yī)療風險，保障病人安全。淄博康明眼科醫(yī)院二零一四年七月七日主題詞：醫(yī)療風險識別報告分析評估下發(fā)：各科室淄博康明眼科醫(yī)院2014年6月10日印發(fā)（份）I康醫(yī)字（2014）號醫(yī)療質量與安全管理工作計劃醫(yī)療質量與安全是醫(yī)院管理的核心。 為切實加強內涵建設，提高醫(yī)院法制化

10、、規(guī)范化、 科學化 管理的服務水平，確保醫(yī)療質量與醫(yī)療安全，特制定本方案，望各科室認真執(zhí)行。一、？實施依據：1、衛(wèi)生局醫(yī)院等級評審的通知2、上級醫(yī)政管理部門管理文件要求二、健全質量管理組織體系，滿足質量管理與持續(xù)改進需要。1. 健全院科醫(yī)療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、 科質量安全管理第一責 任人，領導班子要定期專題研究醫(yī)療質量與醫(yī)療安全工作。科室設質管員。2. 醫(yī)療質量管理責任人組織實施醫(yī)療質量與安全管理 ，負責指導、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī) 療質量及安全工作，定期進行醫(yī)療質量與安全指標的檢查分析并督導落實。監(jiān)管檢查須有計劃、有 記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果

11、。精心整理3. 健全醫(yī)療質量管理組織：醫(yī)療質量管理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、護理管理等，定 期研究醫(yī)療質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。三、加強全員醫(yī)療質量和醫(yī)療安全教育， 提高全員質量安全參與能力，質量安全培訓納入全員培訓 年度計劃，定期進行，確保培訓效果。四、強化“三基”訓練，分類開展臨床醫(yī)療、護理、影像、檢驗、藥劑、醫(yī)院感染等崗位專業(yè) 人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基 本功訓練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、醫(yī)患溝通能力。五、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進的核心制度， 完善并實施各項規(guī)章、技術操 作規(guī)程及各類人員崗位職責

12、。建立健全醫(yī)療技術風險防范、醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預案和處 理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。 按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良 事件。六、 加強重點部門及重點崗位的管理。重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月有 檢查、有監(jiān)控記錄。七、充分學習、應用臨床路徑、保證并持續(xù)改進醫(yī)療質量。八、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫(yī)療服務，提高 工作效率，加強溝通隨訪，改善醫(yī)患關系，維護患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務規(guī)范化、人性化。九、切實加強科室的醫(yī)療服務質量，確保安全性和有效性。各科室依據醫(yī)院醫(yī) 療質量安全管 理與持續(xù)改進實施方案，結合本科室

13、工作實際，制定切實可行的醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進 計劃，并在實施過程中不斷完善。醫(yī)療質量與安全考核實施方案為了進一步加強醫(yī)療質量標準化管理，充分發(fā)揮院科兩級醫(yī)療質量管理組織的作用，切實抓好醫(yī)療 質量考核工作，以不斷提高醫(yī)療質量和醫(yī)療技術水平，促進醫(yī)院又快又好發(fā)展，制定本方案。一、完善和調整醫(yī)療管理質量組織1、 醫(yī)院設立醫(yī)療質量管理委員會，由院長、分管副院長負責，由醫(yī)務科及各醫(yī)技科室主任和質 控員組成，負責制定修改全院的醫(yī)療、 醫(yī)技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的 醫(yī)療工作制度，診療操作規(guī)程，對醫(yī)療、教學科研、病案的質量進行全面管理，負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案，對醫(yī)療

14、缺陷、差錯與糾紛進行調查處理、負責制定、修改醫(yī)療、醫(yī)技質量 管理獎懲辦法，落實獎懲制度。2、各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設立質控小組，由科主任、護士長、質控人員組成，負責貫徹執(zhí)行 醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)，醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作規(guī)程， 對科室的醫(yī)療質量全面管理，定期檢 查登記和考核上報。3、醫(yī)療質量考核組織：白內障科：組長:石軍組員：郭君玉、李艷平屈光手術科：組長：葛方東組員：劉霞、周淑涓眼底病科：組長：崔洪寶組員：張海寧、李寧、呂群小兒眼科組長：白淑芬組員：路偉波、陳石磊特檢科：組長：耿靜精心整理組員：鄭宗家、付百榮藥劑科：組長：王麗組員：陳昱蓉眼視光科：組長：李婷組員：彭浩、孫衛(wèi)亭考核內容，三部

15、分一部分：醫(yī)療文書質量以及合理用藥方面的檢查。二部分：核心制度的檢查和醫(yī)療安全管理的檢查。三部分：技術操作，對新開展的技術病例，請上級醫(yī)師會診病例，危重癥搶救病例，特殊技術 操作和重大手術病例運行情況的檢查。醫(yī)技系統(tǒng)：考核內容：對醫(yī)技報告單質量，報告時間，設備檢查陽性率，儀器的使用維護，藥品管理、輸 血管理等的檢查。二、建立醫(yī)療質量檢查考核機制科室質控組每月對當月的醫(yī)療質量進行自查考核， 質量管理委員會每季度對科室進行考核評分， 并及時匯總分析。三、建立完善的醫(yī)療質量評價和反饋機制 現(xiàn)場反饋處理 周會通報 每月的科室醫(yī)療會議上反饋 每季度或半年的醫(yī)師大會反饋 獎懲與每月績效獎懲兌現(xiàn)四、考核具體

16、辦法1、 醫(yī)療質量管理考核組成員無正當理由不服從醫(yī)務科安排，推諉或拒絕參加全院醫(yī)療質量管理 工作，一次扣罰所在科室10分；三次以上者和干部使用考評掛鉤。2、科室醫(yī)療質量管理違規(guī)：1） 拒絕醫(yī)療質量考核、不按期上報醫(yī)療質量考核登記表及醫(yī)療工作總評， 或無故不參加醫(yī)療質 量管理例會一次扣所在科室5分；2）考核三級醫(yī)師不在崗，一次扣1分；完全無醫(yī)生在崗扣5分。3）值班醫(yī)生未床頭交接班，無交接班記錄扣 1分，記錄不完整，敷衍了事每三次累計扣 1分;4） 值班醫(yī)生不按規(guī)定巡視病人，對病區(qū)病人尤其危重病人、手術后病人、特殊重點病人病情不 熟悉，一次扣1分；5） 麻醉醫(yī)師對手術病人術前不檢查，術后不隨訪，一

17、例扣2分；6）違規(guī)出具病情證明，一次扣 5分，造成不良后果另行處理；7）違規(guī)開藥或檢查、推諉或拒收患者，遭到患者投訴，一次扣 1分；8）值班不著裝，脫崗、串崗、私自換班、或從事其他與醫(yī)療工作不符的活動，一次扣1分；9）醉酒后上崗扣2分；10）違背醫(yī)療請示報告制度，未造成不良后果扣 2分；造成不良后果的按有關規(guī)定處理；11）病歷不能按時歸檔、不能按時完成的，一次扣 1分；遺失、損壞病例、或私自外借、復印病 案，未造成不良后果扣2分；造成不良后果的按有關規(guī)定處理；12） 要求各種醫(yī)療活動客觀、認真、準確記錄，做不到一項扣1分；13）科室內疑難危重病例、病情特殊病例、療效不佳的病例，有明顯跨科疾病，

18、尤其心、腦、肺、肝、腎等易于突發(fā)意外的疾病，需要請而未請相關科室會診，一次扣1分，被請科室不在規(guī)定時間內到場，被科室舉報并查實，一次扣 1分；精心整理14）各種醫(yī)療工作投訴到醫(yī)務科，反饋到當事科室，科室及時處理，患者滿意不扣分，經三次 解釋患者仍不滿意扣2分；15）醫(yī)療工作投訴，被投訴科室有責任及時向醫(yī)務科提供事情經過、科室討論意見、科室處理決定、病歷等相關書面材料。發(fā)生糾紛，科室相關負責人員不積極配合醫(yī)務科調查和調解，一次扣5分；16）未執(zhí)行?？茖Ｖ?；有明顯手術指征而未采取手術治療；出現(xiàn)上述情況而無正當理由一例扣2分并責令轉科；17） 門急診醫(yī)師未按專病專收的原則收治病人，一例扣2分，危重病

19、人在門急診留觀時間超過 24小時，一例扣2分。3、醫(yī)技質量：1） 常用藥品、器具等無故供應中斷，無不良后果者，按品種每項2分；2） 醫(yī)技科室私自外借、處理處方、報告單等病歷資料，每份扣罰1分；3） 穿刺涂片、特殊樣本特檢等通知醫(yī)技科室，未及時到場者一次扣1分；4）各種特檢報告錯報、漏報、遺失、誤差懸殊或遺失標本，造成病人再取標本或重復檢查，由 負責人承擔費用并扣罰2分；4、環(huán)節(jié)病歷質量扣罰標準：1）整份病歷書寫字跡難以辨認，要重寫并扣 3分；2）入院記錄未按時完成（24小時內）延遲1天扣1分；3）入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑錯字、別字、中英混寫、不規(guī)范修改（涂改、刮改、粘貼等）， 一份病歷累計每五

20、份扣1分；4） 上級醫(yī)師審簽不及時，非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫醫(yī)療文書應24小時內審簽，一般文書應在72小時內 審簽，延遲簽名1處扣1分，簽名不規(guī)范（辨認不清、無日期、無修改處數(shù)、順序錯誤），三處扣1分；5）病程記錄完成不及時，延遲一天扣 1分；6）第一診斷依據不充分，扣1分；7）重要診斷遺漏，尤其心、腦、肺、腎、肝等重要臟器疾病不下診斷，一處扣1分；8）上級醫(yī)師未及時查房，延遲一天扣 1分；無查房扣2分；9） 上級醫(yī)師查房內容空洞，經不起推敲，診斷、鑒別診斷理由不充分，前后矛盾一處扣1分, 由書寫者和上級醫(yī)師共同承擔；10）上級醫(yī)師查房提供的治療方法與診斷不符，或對預后估計不全面，不能放映上級醫(yī)師應有

21、的專業(yè)技術水平，扣1分，由書寫者和上級醫(yī)師共同承擔；11）醫(yī)療文書中重要癥狀、體征、檢驗及特檢報告、病情重要變化、診斷治療的重要更改及其理由等未在病程中及時放映或記錄與事實不符及明顯錯誤，一處扣1分；12）重要檢查、診斷、治療措施未做又無充分理由 1處扣1分；13） 醫(yī)療文書及知請同意書中應該有患者及家屬簽字未簽一處扣1分：14）醫(yī)囑用藥與診斷和病情明顯不符，錯開遺囑或醫(yī)囑重整 （藥物、劑型、劑量、用法）錯誤扣 1分：15） 遺囑中畫線、取消、簽名不規(guī)范或中英文混寫，每處扣1分：16）疑難病例討論錄、交接班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、會診記錄、術后首次記錄、 術后上級醫(yī)師查房、死亡討論記錄、輸血同意書、術前小結、術前討論、麻醉同意書、麻醉記錄