醫(yī)療安全不良事件警示教育(干貨分享)

1、醫(yī)療安全不良事件警示教育(干貨分享 ) 2 第一部分：安全的重要性第一部分：安全的重要性 第二部分：醫(yī)療安全與不良事件第二部分：醫(yī)療安全與不良事件 第三部分：案例、法律法規(guī)第三部分：案例、法律法規(guī) 第四部分：安全教育無(wú)終點(diǎn)第四部分：安全教育無(wú)終點(diǎn) 3 醫(yī)療安全警示教育醫(yī)療安全警示教育 l心，只有安全的呵護(hù)才能讓它正常搏動(dòng)！ 4 你在工作中的任何一點(diǎn)疏忽都有可能危害到自己和他人的身體乃至 生命。所以，生命的天平將永遠(yuǎn)不會(huì)平衡。 5 醫(yī)療安全現(xiàn)狀醫(yī)療安全現(xiàn)狀 u(WHO)2011年關(guān)于患者安全的報(bào)道 u在發(fā)達(dá)國(guó)家每10名患者中即有1名患者在接受治療時(shí)受到傷害，而發(fā) 展中國(guó)家患者住院感染的發(fā)生率比發(fā)

2、達(dá)國(guó)家要高出20倍。 u 美國(guó)每年死于醫(yī)療事故患者有44000人。英國(guó)10%的住院患者出現(xiàn) 醫(yī)療差錯(cuò)，每天有100名患者死亡，有1000人留下長(zhǎng)期或嚴(yán)重的損害。 u嚴(yán)峻： u02以來(lái)醫(yī)療醫(yī)療糾紛呈顯著的上升趨勢(shì)。 u調(diào)查： u326家醫(yī)院都發(fā)生過(guò)醫(yī)療糾紛（98%） 6 醫(yī)療安全的重要性醫(yī)療安全的重要性 7 醫(yī)療安全的重要性醫(yī)療安全的重要性 l醫(yī)療安全是醫(yī)療管理的重點(diǎn)，是醫(yī)療質(zhì)量的重要標(biāo)志之一，其重要 性體現(xiàn)在以下三個(gè)方面： l (一) 醫(yī)療安全直接關(guān)系醫(yī)療效果 （二）醫(yī)療安全直接影響醫(yī)院 （三）醫(yī)療安全是衡量醫(yī)院醫(yī)療管理水平的重要標(biāo)志 8 （一）醫(yī)療安全直接關(guān)系治療效果（一）醫(yī)療安全直接關(guān)系治

3、療效果 l醫(yī)療工作存在許多不安全因素，這些不安全因素直接影響治療效果， 有效的治療可促使患者疾病痊愈或好轉(zhuǎn)，而醫(yī)療不安全因素則使患 者的疾病或好轉(zhuǎn)，醫(yī)療不安全因素則使患者的疾病向壞的方向轉(zhuǎn)化， 如疾病惡化，甚至造成患者功能障礙或死亡。由此可見(jiàn)，醫(yī)療安全 與治療效果存在因果關(guān)系，醫(yī)療安全生產(chǎn)生高質(zhì)量的治療效果，治 療效果體現(xiàn)醫(yī)療安全。 9 （二）醫(yī)療安全直接影響醫(yī)院的社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益（二）醫(yī)療安全直接影響醫(yī)院的社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益 l醫(yī)療不安全帶來(lái)的后果，如醫(yī)療差錯(cuò)或事故，不僅損壞醫(yī)院在 患者和公眾心目中的形象，給醫(yī)院的信譽(yù)造成負(fù)面影響，而且 增加醫(yī)療費(fèi)用的支出及物資消耗，是醫(yī)療成本上升，增加患

4、者 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)院兒外開(kāi)支。 10 （三）醫(yī)療安全是衡量醫(yī)院醫(yī)療管理水的重要標(biāo)志（三）醫(yī)療安全是衡量醫(yī)院醫(yī)療管理水的重要標(biāo)志 l醫(yī)療安全可以綜合的反應(yīng)出醫(yī)務(wù)人員的工作態(tài)度，技術(shù)水醫(yī)療安全可以綜合的反應(yīng)出醫(yī)務(wù)人員的工作態(tài)度，技術(shù)水 平及醫(yī)療管理水平。因此醫(yī)療安全是醫(yī)療管理的一項(xiàng)重要平及醫(yī)療管理水平。因此醫(yī)療安全是醫(yī)療管理的一項(xiàng)重要 工作，醫(yī)療安全管理不落實(shí)，醫(yī)療不安全因素得不到有效工作，醫(yī)療安全管理不落實(shí)，醫(yī)療不安全因素得不到有效 控制，就會(huì)給病人造成不應(yīng)有的痛苦，所以醫(yī)療安全是衡控制，就會(huì)給病人造成不應(yīng)有的痛苦，所以醫(yī)療安全是衡 量醫(yī)院管理水平的重要標(biāo)志。量醫(yī)院管理水平的重要標(biāo)志。 11 醫(yī)療

5、安全與不良事件醫(yī)療安全與不良事件 12 醫(yī)療安全與不良事件醫(yī)療安全與不良事件 醫(yī)療安全（不良）事件： 是指臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，任 何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛 苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故， 以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人 身安全的因素和事件。 13 引發(fā)醫(yī)療不良事件的四個(gè)基本要素引發(fā)醫(yī)療不良事件的四個(gè)基本要素 醫(yī)療不良事件 不遵守規(guī)章制度 違反操作規(guī)程 技術(shù)水平低 責(zé)任心不強(qiáng) 14 醫(yī)療安全隱患分析醫(yī)療安全隱患分析 l人員素質(zhì)隱患 l（一）勞動(dòng)紀(jì)律松散 l（二）服務(wù)意識(shí) 欠缺 l（三）違章違規(guī)操作 l（四）工作責(zé)任心差 l（五）科工作計(jì)劃欠缺 l（六）

6、慎獨(dú)精神欠缺 l（七）情感身體影響 15 醫(yī)療安全隱患醫(yī)療安全隱患 l技術(shù)隱患 l新藥品種多，醫(yī)生對(duì)藥物的用途，副作用不明 l對(duì)新的醫(yī)療產(chǎn)品認(rèn)識(shí)不夠，使用錯(cuò)誤或考慮不周 l專業(yè)知識(shí)理論缺乏，病情觀察不細(xì)致、不周到，不及時(shí)、記錄不詳細(xì) l對(duì)急救設(shè)備不會(huì)使用 l技術(shù)操作水平低，經(jīng)驗(yàn)不足，操作準(zhǔn)確性，及時(shí)性下降。 16 醫(yī)療安全隱患醫(yī)療安全隱患 管理隱患管理隱患 l思想不重視，教育不落實(shí)思想不重視，教育不落實(shí) l制度不健全，措施不得力，監(jiān)控不嚴(yán)格制度不健全，措施不得力，監(jiān)控不嚴(yán)格 l培訓(xùn)不重視，業(yè)務(wù)技術(shù)差培訓(xùn)不重視，業(yè)務(wù)技術(shù)差 l醫(yī)療管理人員缺乏預(yù)見(jiàn)性醫(yī)療管理人員缺乏預(yù)見(jiàn)性 l醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重不足醫(yī)務(wù)人

7、員嚴(yán)重不足 17 醫(yī)療安全隱患醫(yī)療安全隱患 物資隱患 l藥品質(zhì)量差、失效、變質(zhì)；（假藥）藥品質(zhì)量差、失效、變質(zhì)；（假藥） l衛(wèi)生材料和器械規(guī)格不配套，不符合標(biāo)準(zhǔn)、消毒不徹底衛(wèi)生材料和器械規(guī)格不配套，不符合標(biāo)準(zhǔn)、消毒不徹底 或二次污染，醫(yī)療物資供應(yīng)不足、品種不全?；蚨挝廴?，醫(yī)療物資供應(yīng)不足、品種不全。 18 醫(yī)療安全隱患醫(yī)療安全隱患 機(jī)械設(shè)備隱患 （1）檢查、診療設(shè)備再設(shè)計(jì)、制造、安裝過(guò)程中有重大缺陷 和隱患 （2）設(shè)備超負(fù)荷、超齡運(yùn)轉(zhuǎn)，維修保養(yǎng)不及時(shí) 19 醫(yī)療安全隱患醫(yī)療安全隱患 l環(huán)境隱患 l（一）醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施、病區(qū)物品配備和放置 l（二）環(huán)境污染所致的隱性不安全因素 l患者方面的隱患

8、20 醫(yī)療安全防范醫(yī)療安全防范 l最為重要的還是醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、醫(yī)療規(guī)范、常規(guī) 是無(wú)醫(yī)療缺陷的最根本保證。 l不斷強(qiáng)化醫(yī)療法律意識(shí) l做到如何知法 懂法 守法 依法執(zhí)業(yè) 21 案例案例1 病員，女、76歲?？人?、憋氣及發(fā)熱2個(gè)月，初步診斷為慢性支氣管 炎并發(fā)肺感染，肺心病及肺氣腫。入院后由護(hù)士甲為其靜脈輸液， 甲在患者右臂肘上3厘米處扎上血袋，當(dāng)完成靜脈穿刺固定針頭后， 由于病人的衣袖滑落下來(lái)將止血帶蓋住，所以忘記接下止血帶。隨 后甲有事，交護(hù)士乙繼續(xù)完成醫(yī)囑。 乙先靜脈推注藥液，然后接上輸液管進(jìn)行補(bǔ)液。在輸液過(guò)程中，病 人多次提出“手臂疼痛及滴速太慢”等，乙認(rèn)為疼痛是由

9、于四環(huán)素 刺激靜脈所致，并且解釋說(shuō): “因?yàn)椴∏榈脑颍o脈點(diǎn)滴的速度不 宜過(guò)快?！?經(jīng)過(guò)6個(gè)小時(shí)，輸完了500毫升液體，由護(hù)士丙取下輸液針頭，發(fā)現(xiàn) 局部輕度腫脹，以為是少量液體外滲所致，未予處理。 靜脈穿刺9個(gè)小時(shí)后，因病員局部疼痛而做熱敷時(shí)，家屬才發(fā)現(xiàn)止血 帶還扎著，于是立即解下來(lái)并告護(hù)理員乙，乙查看后囑繼續(xù)熱敷， 但并報(bào)告高醫(yī)生，止血帶松解后4個(gè)小時(shí)，護(hù)理員乙發(fā)現(xiàn)病人右前臂 掌側(cè)有2*2厘米水泡兩個(gè)，誤認(rèn)是熱敷引起的燙傷，仍未報(bào)告和處理。 22 案例案例1 又過(guò)了6個(gè)小時(shí)，右前臂高度腫脹，水泡增多而且手背發(fā)紫，護(hù)理員乙 向醫(yī)生和院長(zhǎng)報(bào)告。院長(zhǎng)組織會(huì)診決定轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，因未聯(lián)系導(dǎo)救 護(hù)車(chē)暫行對(duì)癥處理，兩天后，病人前臂遠(yuǎn)端2/3已呈紫色，只好乘拖 拉機(jī)送往上級(jí)醫(yī)院。 為等待家屬意見(jiàn)，轉(zhuǎn)院后第三天才行右上臂由下1/3截肢術(shù)。術(shù)后傷口 愈合良好。但因病人年老體弱加上中毒感染引起心、腎功能衰竭， 于術(shù)后一周死亡。 結(jié)果 經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定：責(zé)任為：一級(jí)醫(yī)療責(zé)任事故！ 23 第四部分第四部分 l法律、法規(guī)、規(guī)章、制度 24