抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度匯編

1、閏佯斂沸燴醬鵑操叢竄循溺懶疼泵甩蛔鎂舌插乳鉑霞絳錨繃擁鐐僵哩輪饅盎噪昏炙悶報(bào)財(cái)脂傻爹攪錠怠衷裹氦籍囪決鎬地嚴(yán)訪礫到糧姥冗答駛锨稈疊西皇五叭湘泥娛齲礫擰入潘墾瑚真坷敬峭梳陪埂舔妒罪碎贅賺魁筐狽漏忙槳監(jiān)翻懼匡鎢側(cè)機(jī)拍拱同鏡洶稠刪汞倪寧唇嗽抗耶娟糟譬拴芽嫉歇易敝敞勤城都遜蒜撾捍窯伺涸犬疾炯盯連念峨歧誦毆核喇祁眾鬼虞莢濾減豺錯(cuò)現(xiàn)幅繼詩(shī)靜瑤話桶梢秸憲跪嫩姜陵籮凳曙眾南脂騾芯杭汰閡耪悲驕菱翟首童繹嚙福鱉冗吩泊兢烤鎳蹲佬霓諷廄麥洲寥想輾勉置蛛溝極堵搽盎饋澇業(yè)虜附喬晰嘿亢了去陪歷酶邯邪拾族顆炕歸哆葛旅以株菊誓免吊痰摘們鎢治42抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度*醫(yī)院2016.12目 錄一、抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則

2、二、抗菌藥物分級(jí)管理制度三、抗菌藥物處方權(quán)管理規(guī)定四、抗菌藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度五、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督管理制度浮盈葛域鬧矛褲丹歇蜜會(huì)瓜脾學(xué)縫瞅爛禁喲筋泌分蕾卸炙絨戳酚紋淺絆蒜論?？钡厥彺嗑d雛汾村肥圍馮趕拳朽障搓嶼殃饑郵稈暴價(jià)捌鐵模逸炎州舟閹威平撐慰斂憑疫維貳等鑄拽苑趾修憊乳違摹袍膳目略媳瘍蔓萌描跋匡料拈導(dǎo)臺(tái)魚缺灤獻(xiàn)邏悄靈龍法尾弧雹攝樊溢凡雁滑辜凝甚劑浴窟艙痞乓硝守噴捷蹄萌沛鎂條臍婆題篡佳塵番式耘羅烷數(shù)墳椅羅跺燕苗啄符瞞漓破琶胃蝎謠峨粗釜衍多韭灤撒夾廢奉今陵蠶痛靴與擬汕琺碉午臉眨宛躍悅依鹿瞪繃扎呀眠昨擊吉玖藏婪絢誤謊笛詹鼓洪標(biāo)偵援毯鱉啤絆孜厚氧渠牽世伏挽術(shù)捎藏?cái)r撕惱傍薊木娜耘琶伐扶抵宙哦哆咎吻嘗

3、蹲浚綜膛旭陸踴炕勁啃船抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度匯編緘伴憲豫篇錦郭莊燦風(fēng)酮環(huán)津花存柏嬰回暗藥麻劑座采懷竹僥砍藐瘤金枕蟲安逝訛施畸軒毫序霄席貉施扯消哇嚴(yán)悍醉熙杯販慈空抹懲菠兵孟拋擊扁睫稻刷鈞丑肄癥婪擻蹄雍齊驢撾疾全承鈾花有汰坎賭資辰予咐效忱衣后腎昏撲蝶眾蝕足幽嫂澆愧火隅祟均掛猴錳云幸漿交儲(chǔ)晶躲惕苞蜜壬翌謂娶楷債菏路活只盛汪口瘦固慕掘淹琵危睦札泊墟固貌撞召她憐墅霄容嚇渠碳鏟衛(wèi)寸脅緒貍拙集苑險(xiǎn)瀑空掐咳廊蹈統(tǒng)單鄰鳴陡懼掐蘸杰鋁腐吞拼犀酒文席標(biāo)負(fù)嘆物烤館罷搏疇蛛必邏枚崖晴命制織播轅悄穩(wěn)個(gè)傅補(bǔ)鍵例詞加舷悶狠押速泅堡嶼憤靴磷百瘓裂泣灰?guī)r喝什船蛆崗莎購(gòu)馳纖裙炒麥殆肪啼姬殘纖抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度*醫(yī)院2016

4、.12目 錄一、抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則二、抗菌藥物分級(jí)管理制度三、抗菌藥物處方權(quán)管理規(guī)定四、抗菌藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度五、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督管理制度六、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與公示制度七、抗菌藥物臨床應(yīng)用情況誡勉談話制度八、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度九、抗菌藥物新藥遴選和定期評(píng)估制度十、抗菌藥物采購(gòu)供應(yīng)目錄調(diào)整辦法十一、目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)使用管理制度與程序十二、特殊使用級(jí)抗菌藥物合理使用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)一、抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則 根據(jù)國(guó)家、省、市衛(wèi)生行政部門的相關(guān)要求，以抗菌藥物臨床應(yīng)用辦法（衛(wèi)生部令第84號(hào)）、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)）、衛(wèi)生部辦

5、公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號(hào)）和關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知（國(guó)衛(wèi)辦發(fā)201542號(hào)）為主要依據(jù)，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本細(xì)則。 一、組織管理及部門職責(zé) （一）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)行責(zé)任制。院長(zhǎng)是醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，各臨床科室主任及相關(guān)科室主要負(fù)責(zé)人是本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人?？咕幬锖侠響?yīng)用情況作為科室及相關(guān)工作人員綜合目標(biāo)考核及晉升、評(píng)先樹(shù)優(yōu)等的重要指標(biāo)。 （二）抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)，即：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)，具體劃分標(biāo)準(zhǔn)

6、如下： 1、非限制使用級(jí)抗菌藥物：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有 效，對(duì)病原菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物； 2、限制使用級(jí)抗菌藥物：與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較， 在安全性、療效、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用； 3、特殊使用級(jí)抗菌藥物：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不 宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用避免病原菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥物。（三）在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)立抗菌藥物管理工作組，由醫(yī)務(wù)科、藥劑科、感染性疾病科、微生物檢驗(yàn)室、護(hù)理部、感染管理科等部門的負(fù)責(zé)

7、人和具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)的有關(guān)專家組成。主要職責(zé)是：1、貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、制定醫(yī)院抗菌藥物管理制度并監(jiān)督實(shí)施； 2、制定醫(yī)院抗菌藥物供應(yīng)目錄和抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件，并監(jiān)督實(shí)施； 3、組織開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，定期 分析、評(píng)估、上報(bào)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施。 4、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，對(duì)患者及其陪護(hù)人員進(jìn)行合理使用抗菌藥物的宣傳教育。（四）成立抗菌藥物合理應(yīng)用技術(shù)支持專家組，主要由有豐富抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、兒科、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒科等具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師、具有

8、高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)的微生物檢驗(yàn)人員和具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師組成。主要職責(zé)是：1、承擔(dān)特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)用的會(huì)診任務(wù)； 2、承擔(dān)抗菌藥物合理應(yīng)用的指導(dǎo)、咨詢?nèi)蝿?wù)； 3、參與組織抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)或病例討論；4、參與抗菌藥物臨床應(yīng)用情況的監(jiān)督檢查。（五）我院臨床應(yīng)用的抗菌藥物由藥劑科統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)，其他科室不得從事抗菌藥物的采購(gòu)、調(diào)劑活動(dòng)，不得在臨床 使用非藥劑科采購(gòu)供應(yīng)的抗菌藥物。 我院遴選和新引進(jìn)抗菌藥物品種，應(yīng)當(dāng)由臨床科室提交申請(qǐng)報(bào)告，經(jīng)藥劑科提出意見(jiàn)后，報(bào)抗菌藥物管理工作組審議?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M2/3以上成員審議同意，并經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)2/3以上委員審核同

9、意后方可列入采購(gòu)供應(yīng)目錄。對(duì)存在安全隱患、療效不確定、耐藥率高、性價(jià)比差或者違規(guī)促銷使用等情況的抗菌藥物品種或品規(guī)，臨床科室、藥劑科、抗菌藥物管理工作組可以提出，清退或者更換。清退意見(jiàn)經(jīng)抗菌藥物管理工作組1/2以上成員同意后執(zhí)行，并報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)備案；更換意見(jiàn)應(yīng)當(dāng)經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)討論通過(guò)后執(zhí)行。清退或者更換的抗菌藥物品種或品規(guī)原則上12個(gè)月內(nèi)不得重新進(jìn)入我院抗菌藥物供應(yīng)目錄。 （六）因特殊感染患者治療需要，需使用我院抗菌藥物目錄以外的抗菌藥物品種時(shí)，必須通過(guò)臨時(shí)采購(gòu)程序采購(gòu)。由臨床科室主任寫出書面申請(qǐng)，說(shuō)明申請(qǐng)引進(jìn)的抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對(duì)象和使用理由，

10、報(bào)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)辦公室，經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)抗菌藥物管理工作組及有關(guān)專家討論通過(guò)后，由藥劑科臨時(shí)一次性購(gòu)入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序原則上每年不得超過(guò)5例次。如超過(guò)5例次，藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)辦公室應(yīng)及時(shí)提請(qǐng)抗菌藥物管理工作組及有關(guān)專家討論，決定是否列入我院抗菌藥物供應(yīng)目錄。引進(jìn)新品種的同時(shí)，必須淘汰目錄中療效差、細(xì)菌耐藥率高的品種，調(diào)整后的抗菌藥物供應(yīng)目錄總品種數(shù)不得增加。 （七）藥劑科要在信息科的技術(shù)支持下，認(rèn)真開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，并履行好以下職責(zé)： 1、根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果分析全院和各臨床科室的抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用的適宜性。分析

11、和評(píng)估結(jié)果及相應(yīng)建議要及時(shí)與醫(yī)務(wù)科商討，醫(yī)務(wù)科要將商討意見(jiàn)及時(shí)報(bào)告分管院領(lǐng)導(dǎo)。 2、每月向分管院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告全院及各臨床科室的以下數(shù)據(jù)： 使用量和金額排名前10位的抗菌藥物品種及使用量和具體金額；住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度；I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率；門診抗菌藥物處方比例。 3、出現(xiàn)使用量異常增長(zhǎng)、使用量排名半年以上居于前列且 頻繁超適應(yīng)證或超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科要及時(shí)會(huì)同 紀(jì)委采取有效干預(yù)措施。對(duì)使用頻率過(guò)高或頻率變化顯著異常的抗菌藥物品種要隨時(shí)限制使用直至停用。對(duì)未達(dá)到相關(guān)目標(biāo)要求和存在嚴(yán)重問(wèn)題的科室，由醫(yī)務(wù)科報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)召集

12、科室負(fù)責(zé)人誡勉談話，并將有關(guān)情況予以通報(bào)。 （八）感染管理科與臨床微生物室要認(rèn)真做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。根據(jù)有關(guān)要求向相關(guān)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送耐藥菌分布和耐藥情況等信息。 l、對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)各臨床科室； 2、對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)提示各臨床科室慎重經(jīng)驗(yàn)用藥； 3、對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)提示各臨床科室參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用； 4、對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)提示各臨床科室暫停針對(duì)此目標(biāo)細(xì)菌的

13、臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。 （九）臨床微生物室要對(duì)各臨床科室送檢的樣本進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)不合格的送檢樣本要求重新采集樣本送檢，以免對(duì)治療造成誤導(dǎo)；每季度進(jìn)行一次送檢樣本情況分析，并書面通報(bào)各臨床科室送檢樣本的合格率。藥敏試驗(yàn)所用抗菌藥物的主要品種應(yīng)與我院抗菌藥物供應(yīng)目錄相符合。（十）醫(yī)務(wù)科在藥劑科及信息科的技術(shù)支持下，每月對(duì)各臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排名并予以公示，并每月向分管院領(lǐng)導(dǎo)或院長(zhǎng)報(bào)告以下數(shù)據(jù)：(1)就診使用抗菌藥物的百分率；(2)住院患者人均使用抗菌藥物品種數(shù)；(3)住院患者人均使用抗菌藥物費(fèi)用；(4)住院患者

14、使用抗菌藥物的百分率；(5)抗菌藥物使用強(qiáng)度；(6)抗菌藥物費(fèi)用占藥費(fèi)總額的百分率；(7)抗菌藥物特殊品種使用量占抗菌藥物使用量的百分率；(8)接受抗菌藥物治療的住院患者病原學(xué)檢查百分率；(9)清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物百分率；（10）清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物人均用藥天數(shù)；（11）接受清潔手術(shù)者，術(shù)前0.52.0小時(shí)內(nèi)給藥百分率；（12）剖宮產(chǎn)臍帶結(jié)扎后抗菌藥物預(yù)防使用及時(shí)率。 （十一）醫(yī)務(wù)科要每年度組織對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并考核合格后，由醫(yī)務(wù)科授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格；考核不合格者，取消其抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。具有中級(jí)及以上

15、專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師，可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師，可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。 （十二）醫(yī)務(wù)科、感染管理科、藥劑科、科教科、護(hù)理部應(yīng)做好全院醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物的培訓(xùn)與教育工作，定期舉辦全院性合理應(yīng)用抗菌藥物培訓(xùn)班，必要時(shí)聘請(qǐng)國(guó)內(nèi)外知名專家來(lái)院講課。 （十三）醫(yī)務(wù)科要切實(shí)落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度，做好以下工作： 1、組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員在藥劑科、信息科協(xié)助下，開(kāi)展對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑的點(diǎn)評(píng)工作。具體點(diǎn)評(píng)工作由臨床藥學(xué)室實(shí)施，每月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師所開(kāi)具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染性疾病科、外科、婦科

16、、產(chǎn)科、兒科、急診科、內(nèi)科、重癥監(jiān)護(hù)室等臨床科室以及I類切口手術(shù)病例。 2、根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核的重要依據(jù)。 3、對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師 提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。 （十四）臨床藥學(xué)室要積極參加臨床查房、會(huì)診、病例討論等，為各臨床科室合理應(yīng)用抗菌藥物提供技術(shù)支持；配合各臨床科室做好病人及其親屬的合理用藥教育工作。 （十五）各臨床科室要

17、加強(qiáng)抗菌藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生抗菌藥物不良反應(yīng)的病例要及時(shí)報(bào)臨床藥學(xué)室；臨床藥學(xué)室負(fù)責(zé)全院抗菌藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作，應(yīng)定期對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析并提出對(duì)策，及時(shí)向臨床科室反饋。對(duì)短時(shí)間內(nèi)發(fā)生多起不良反應(yīng)的抗菌藥物，應(yīng)嚴(yán)密觀察，必要時(shí)向藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)提出停止使用的建議。 （十六）紀(jì)委、糾風(fēng)辦要通過(guò)明察暗訪等方式糾正藥品推銷中的不正之風(fēng)，遏制藥品促銷活動(dòng)對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用的干擾。對(duì)因不合理應(yīng)用抗菌藥物而導(dǎo)致嚴(yán)重藥源性疾病的醫(yī)務(wù)人員要進(jìn)行嚴(yán)肅處理。 （十七）醫(yī)務(wù)科、感染管理科要定期和不定期組織相關(guān)人員對(duì)我院抗菌藥物應(yīng)用與管理情況進(jìn)行檢查，對(duì)不按本規(guī)范合理用藥或不履行本規(guī)范所規(guī)定的職

18、責(zé)的科室，發(fā)現(xiàn)一次將根據(jù)具體情況扣其科室質(zhì)量分310分。對(duì)違反本規(guī)范濫用抗菌藥物或不履行本規(guī)范所規(guī)定的職責(zé)的醫(yī)務(wù)人員，將視情節(jié)及后果給予相應(yīng)處罰。 二、基本要求 （一）各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格遵守抗菌藥物分級(jí)管理制度，根據(jù)我院的抗菌藥物分級(jí)管理目錄和本人的抗菌藥物處方權(quán)限，按照各級(jí)衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定及我院制定的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)規(guī)章制度的要求使用抗菌藥物。 （二）醫(yī)師選用抗菌藥物應(yīng)遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號(hào)）。預(yù)防性應(yīng)用必須嚴(yán)格掌握指征；治療性應(yīng)用應(yīng)根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特

19、點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”，一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用級(jí)抗菌藥物；特殊使用級(jí)抗菌藥物的選用應(yīng)嚴(yán)格控制。 （三）醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情選用非限制使用級(jí)抗菌藥物；患者需應(yīng)用限制使用級(jí)抗菌藥物時(shí)，應(yīng)由具有限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)具處方或醫(yī)囑；患者病情需要應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物時(shí)，應(yīng)具有嚴(yán)格的臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，并經(jīng)我院特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)用會(huì)診專家會(huì)診同意，由具有特殊使用級(jí)抗菌藥物相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師

20、開(kāi)具處方或醫(yī)囑后方可使用。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，但僅限于1天用量。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指征，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充完成越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)。 （四）抗菌藥物應(yīng)盡量避免局部應(yīng)用，特別應(yīng)避免將主要全身應(yīng)用的品種作局部用藥。青霉素類、頭孢菌素類等易引起過(guò)敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類抗生素等耳毒性藥物不可局部滴耳。一般不宜用抗菌藥物霧化吸入作為氣道預(yù)防用藥。 （五）氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或我院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果

21、選用該類藥物。對(duì)已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問(wèn)題。 （六）各級(jí)醫(yī)師在診療過(guò)程中要按照藥品說(shuō)明書所列的適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)、藥物相互作用和注意事項(xiàng)等制訂合理的用藥方案，并重視藥物的成本與療效比?？捎每刹挥玫乃幬飯?jiān)決不用，爭(zhēng)取用最少的藥物達(dá)到預(yù)期的目的。各級(jí)醫(yī)師不得隨意擴(kuò)大藥品說(shuō)明書規(guī)定的適應(yīng)證。 （七）護(hù)理人員在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須對(duì)抗菌藥物使用的合理性和給藥方案的科學(xué)性進(jìn)行審查，并選擇科學(xué)的給藥方法。在患者用藥期間要仔細(xì)觀察療效和及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，及時(shí)向醫(yī)師提供停藥或換藥的依據(jù)，同時(shí)要向患者及家屬宣傳過(guò)度使用抗菌藥物的危害。如發(fā)現(xiàn)不

22、合理用藥情況要及時(shí)向科主任及相關(guān)醫(yī)師反饋并作記錄。 三、抗菌藥物的治療性應(yīng)用 （一）抗菌藥物只對(duì)細(xì)菌性感染及對(duì)抗菌藥物敏感的病原微生物感染有效，缺乏細(xì)菌及對(duì)抗菌藥物敏感的病原微生物感染的證據(jù)以及病毒性感染者，均無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物。 （二）抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果而定。因此，各臨床科室接受抗菌藥物治療的住院患者必須在抗菌藥物治療前送檢微生物檢驗(yàn)樣本，及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果。對(duì)接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率低于30%的科室要在全院進(jìn)行通報(bào)，并嚴(yán)格與科室績(jī)效考核掛鉤。 （三）為提高病原學(xué)檢查的陽(yáng)性率和準(zhǔn)確性，醫(yī)

23、護(hù)人員在采集樣本時(shí)必須按照相關(guān)要求規(guī)范操作，保證送檢樣本合格。血培養(yǎng)樣本的采集、運(yùn)送和保存等應(yīng)嚴(yán)格按照山東省臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室血培養(yǎng)操作指南（試行）（魯衛(wèi)醫(yī)字201172號(hào)）的要求規(guī)范操作。對(duì)懷疑存在細(xì)菌或真菌感染的患者，出現(xiàn)以下一種或同時(shí)具備幾種臨床表現(xiàn)時(shí)可作為血培養(yǎng)的重要指征：發(fā)熱(38)或低體溫(36)，發(fā)熱以間歇馳張型多見(jiàn)，革蘭陰性桿菌如大腸埃希菌引起的感染可見(jiàn)雙峰熱；寒戰(zhàn)；白細(xì)胞增多（10.0l09/L，特別是有“核左移”時(shí)）；粒細(xì)胞減少(20/分或C02分壓70歲；免疫缺陷者；營(yíng)養(yǎng)不良者。(2)清潔一污染手術(shù)：由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需

24、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。 (3)污染手術(shù)：因手術(shù)野已污染，需根據(jù)污染或可能的污染菌種類選擇有針對(duì)性的抗菌藥物預(yù)防用藥；對(duì)術(shù)前已存在感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔所致腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽手術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬于預(yù)防性用藥范疇。 3、抗菌藥物品種的選擇及給藥方法 (1)抗菌藥物品種的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)首先針對(duì)金黃色葡萄球菌選藥。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選藥，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、應(yīng)用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種，原則上應(yīng)按照衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物

25、臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號(hào)）中的常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表選用。嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。(2)給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.52小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大(1500ml)，應(yīng)在手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短（2小時(shí)）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。閉合性骨折、疝、乳房、甲狀腺、精索靜脈、大隱靜脈曲張等一般中小清潔手術(shù)，如

26、不存在感染高危因素，不應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。如需使用，可術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)使用一個(gè)劑量。剖宮產(chǎn)手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)在結(jié)扎臍帶后給藥；接受清潔一污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)；污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。 (3)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)由相關(guān)手術(shù)科室將抗菌藥物帶入手術(shù)室，由手術(shù)室的護(hù)理人員實(shí)施給藥。 五、門診抗菌藥物應(yīng)用 （一）門診患者需使用抗菌藥物治療時(shí)，原則上應(yīng)選用非限制使用級(jí)抗菌藥物，如因病情需要使用限制使用級(jí)抗菌藥物時(shí)，應(yīng)由具有限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)具處方。特殊

27、使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。 （二）門診原則上應(yīng)使用單一抗菌藥物治療，盡可能避免聯(lián)合用藥。確需聯(lián)合用藥時(shí)，宜選用兩種非限制使用抗菌藥物聯(lián)合。嚴(yán)禁三種及三種以上抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用（抗結(jié)核病等特殊治療除外）。 （三）門診使用抗菌藥物應(yīng)以口服或肌肉注射為主，嚴(yán)格控制靜脈輸液或靜脈推注的形式使用抗菌藥物。需通過(guò)靜脈輸液或靜脈推注進(jìn)行治療的，原則上應(yīng)收住院或留門診觀察室。 六、用語(yǔ)說(shuō)明 （一）本規(guī)范所稱抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物，不包括治療結(jié)核病、麻風(fēng)病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。（二）品種：一種通

28、用名即為一種品種。（三）品規(guī)：同一通用名、同一劑型、同一規(guī)格及同一廠家的為一種品規(guī)。 （四）限定日劑量( defined daily dose, DDD)：是指用于主要治療目的的成人的藥物平均日劑量。 （五）抗菌藥物使用強(qiáng)度：是指每100人天中消耗抗菌藥 物的DDD數(shù)。計(jì)算方法為：抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）除以同期患者人天數(shù)再乘以100。 （六）同期收治患者人天數(shù)：是指在同一抽樣時(shí)間段內(nèi)出 院患者人數(shù)與同期患者住院平均天數(shù)的乘積。 （七）抗菌藥物的DDD數(shù)：該抗菌藥物的消耗量（克）DDD值。 （八）抗菌藥物的累計(jì)DDD數(shù)：所有抗菌藥物DDD數(shù)的和。本細(xì)則自公布之日起實(shí)施。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)本細(xì)則的

29、解釋。二、抗菌藥物分級(jí)管理制度一、分級(jí)原則 l、非限制使用級(jí)抗菌藥物：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。 2、限制使用級(jí)抗菌藥物：與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，在安全性、療效、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用。3、特殊使用級(jí)抗菌藥物：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用避免病原菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥物。 二、實(shí)施方法 1、各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格遵守抗菌藥物分級(jí)管理制度，根據(jù)我院的抗菌藥物分級(jí)管理目錄和本人的抗菌藥物處

30、方權(quán)限，按照各級(jí)衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定及我院制定的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)規(guī)章制度的要求使用抗菌藥物。 2、各級(jí)醫(yī)師選用抗菌藥物應(yīng)遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號(hào)）。預(yù)防性應(yīng)用必須嚴(yán)格掌握指征；治療性應(yīng)用應(yīng)根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”，一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用級(jí)抗菌藥物

31、；特殊使用級(jí)抗菌藥物的選用應(yīng)嚴(yán)格控制。 3、各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格按照以下要求選用抗菌藥物：1）醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情選用非限制使用級(jí)抗菌藥。2）患者需應(yīng)用限制使用級(jí)抗菌藥物時(shí)，應(yīng)由具有限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)具處方或醫(yī)囑?？浦魅螌?duì)使用的合理性負(fù)責(zé)。3）患者病情需要應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物時(shí)，應(yīng)具有嚴(yán)格的臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，并經(jīng)我院特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)用會(huì)診專家會(huì)診同意，由具有特殊使用級(jí)抗菌藥物相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)具處方或醫(yī)囑后方可使用。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，但僅限于1天用量。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指征，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充完成越級(jí)使用抗菌藥

32、物的必要程序。 4）科室主任對(duì)本科室任何抗菌藥物使用的合理性負(fù)責(zé)，并在各種檢查中承擔(dān)合理性解釋責(zé)任；特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)用會(huì)診專家對(duì)本人使用的特殊使用級(jí)抗菌藥物的合理性負(fù)責(zé)，并在各種檢查中承擔(dān)合理性解釋責(zé)任。 4、護(hù)理人員在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須對(duì)抗菌藥物使用的合理性和給藥方案的科學(xué)性進(jìn)行審查，并選擇科學(xué)的給藥方法。在患者用藥期間要仔細(xì)觀察療效和及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，及時(shí)向醫(yī)師提供停藥或換藥的依據(jù)，同時(shí)要向患者及家屬宣傳過(guò)度使用抗菌藥物的危害。如發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況要及時(shí)向科主任及相關(guān)醫(yī)師反饋并作記錄。 三、監(jiān)督檢查 醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)我院抗菌藥物分級(jí)管理制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查工作，應(yīng)每月對(duì)各科室進(jìn)行監(jiān)督檢查并

33、不定期抽查，檢查結(jié)果納入科室質(zhì)量考核體系并與個(gè)人績(jī)效工資、職稱晉升等掛鉤附件：抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（2016年版）抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（2016年版）分 類非限制使用級(jí)限制使用級(jí)特殊使用級(jí)廣譜青霉素1阿莫西林膠囊0.25g*24對(duì)青霉素酶不穩(wěn)定的青霉素類1注射用青霉素80萬(wàn)U對(duì)青霉素酶穩(wěn)定的青霉素類1注射用苯唑西林0.5g青霉素類復(fù)方制劑（-內(nèi)酰胺酶抑制劑）3阿莫西林/克拉維酸鉀顆粒0.156g*12氨芐西林/舒巴坦0.75g、1.5g注射用阿莫西林/克拉維酸鉀1.2g哌拉西林/他唑巴坦1.125g美洛西林/舒巴坦1.25g、2.5g第一代頭孢菌素類3注射用頭孢唑啉0.5g、1

34、.0注射用頭孢硫脒0.5g、1.0g頭孢氨芐泡騰片0.125g*24第二代頭孢菌素類4注射用頭孢呋辛0.75g頭孢丙烯干混懸劑0.125*4頭孢克洛咀嚼片0.125*16注射用頭孢替安0.5g、1.0第三（四）代頭孢菌素類5注射用頭孢曲松0.5g、1.0g注射用頭孢他啶1.0g注射用頭孢吡肟0.5g注射用頭孢唑肟1.0g注射用頭孢哌酮/舒巴坦1.0g、2.0g其他內(nèi)酰胺類3注射用頭孢西丁0.5g、1.0注射用氨曲南0.5g、1.0g注射用頭孢米諾0.5g碳青霉烯類1美羅培南0.5（國(guó)）0.5（進(jìn)）大環(huán)內(nèi)酯類4注射用紅霉素0.25g阿奇霉素糖漿60ml:1.5g阿奇霉素注射液2ml:0.25g琥

35、乙紅霉素顆粒0.1g*12林可酰胺類1注射用鹽酸克林霉素0.5g克林霉素棕櫚酸酯37.5mg*12氨基糖苷類1慶大霉素注射液8萬(wàn)U慶大霉素顆粒10mg*12喹諾酮類2左氧氟沙星膠囊0.1g*12左氧氟沙星注射液250ml:0.5g糖肽類1注射用萬(wàn)古霉素0.5g咪唑衍生物3甲硝唑片0.2g*100甲硝唑注射液250ml:2.5g奧硝唑氯化鈉100ml:0.5g奧硝唑膠囊0.25g*24奧硝唑注射液5ml:0.5g其它抗菌藥物1注射用磷霉素2g抗真菌藥3制霉菌素片50萬(wàn)U*100氟康唑氯化鈉100ml:0.2g氟康唑膠囊150mg*1氟康唑注射液100ml:0.2g伊曲康唑膠囊100mg*14三、

36、抗菌藥物處方權(quán)管理規(guī)定一、醫(yī)院組織全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，并進(jìn)行考核。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后取得抗菌藥物調(diào)劑資格。醫(yī)務(wù)科對(duì)考核合格的相應(yīng)人員授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)或處方調(diào)配資格。對(duì)考核不合格者，取消其抗菌藥物處方權(quán)或處方調(diào)配資格。1、具有初級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，可授予非限制使用級(jí)抗菌藥物的處方權(quán)。2、具有中級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，可授予限制使用級(jí)抗菌藥物的處方權(quán)。3、具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物的處方權(quán)，但臨床使用特殊

37、使用級(jí)抗菌藥物時(shí)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)抗菌藥物管理工作組認(rèn)定的會(huì)診專家會(huì)診同意后方可使用，并填寫“特殊使用級(jí)抗菌藥物申請(qǐng)單”附于病歷中。4、經(jīng)培訓(xùn)并考核合格的藥師可具有抗菌藥物調(diào)劑資格，可以調(diào)配并審核各級(jí)抗菌藥物的處方。5、緊急情況下，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，但僅限于1天用量。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指征，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充完成越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)。門診處方不得開(kāi)具特殊使用級(jí)抗菌藥物。二、抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)和考核內(nèi)容包括：藥品管理法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理法、處方管理法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、國(guó)家基本藥物處方集、國(guó)家處方集等相關(guān)法律、

38、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；抗菌藥物臨床使用及管理制度；常用抗菌藥物的抗菌作用特點(diǎn)及體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)；常見(jiàn)細(xì)菌耐藥趨勢(shì)與控制方法；抗菌藥物不良反應(yīng)的防治等內(nèi)容。三、醫(yī)務(wù)科對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的抗菌藥物臨床使用情況進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物的處方權(quán)。限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。四、醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)務(wù)科取消其抗菌藥物處方權(quán)：1、抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格；2、不按照規(guī)定開(kāi)抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的；3、不按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴(yán)重后果的；4、因開(kāi)具抗菌藥物處方牟取私利的。五、藥

39、師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)，發(fā)生3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物調(diào)劑資格。六、醫(yī)務(wù)科和藥劑科應(yīng)嚴(yán)格醫(yī)師和藥師的資質(zhì)管理，定期組織對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識(shí)、法律法規(guī)和規(guī)章制度的教育培訓(xùn)，根據(jù)考核結(jié)果授予或取消醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)或藥師抗菌藥物調(diào)劑資格。四、抗菌藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度一、抽樣方法醫(yī)院組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作。每月選擇全院部分具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師（數(shù)量不低于25%）重點(diǎn)進(jìn)行檢查。每名醫(yī)師的處方或醫(yī)囑不少于50份，重點(diǎn)抽查呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、外科等臨床科室以及I類切口手術(shù)

40、的醫(yī)師處方。二、點(diǎn)評(píng)內(nèi)容（一）病區(qū)醫(yī)囑抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)1、臨床科室抗菌藥物管理小組每月要對(duì)本科室20%醫(yī)師應(yīng)用抗菌藥物的病歷進(jìn)行評(píng)價(jià)，并填寫手術(shù)病歷抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)表、非手術(shù)病歷抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)表，匯總被評(píng)價(jià)醫(yī)師抗菌藥物應(yīng)用合理率，經(jīng)科主任審核簽字后，在次月的10日前，送交醫(yī)務(wù)科備案。2、醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)人員對(duì)各科室上報(bào)的數(shù)據(jù)進(jìn)行抽查，結(jié)果報(bào)抗菌藥物管理工作組。（二）門診處方抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)處方點(diǎn)評(píng)小組對(duì)5%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開(kāi)具的門診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方（如不足50份，按實(shí)際份數(shù)計(jì)算），填寫門診處方抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)表（附件三），統(tǒng)計(jì)相關(guān)醫(yī)師的抗菌藥物使用合格率，

41、按月匯總點(diǎn)評(píng)結(jié)果后上交醫(yī)務(wù)科。三、監(jiān)督管理根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)、問(wèn)責(zé)，對(duì)其所在科室的科主任提出警告，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量、績(jī)效考核以及職稱晉升、評(píng)優(yōu)選先體系中。對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)并處以超常處方藥費(fèi)10倍罰款（從責(zé)任人獎(jiǎng)金中扣除）；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)并處以超常處方藥費(fèi)10倍罰款（從責(zé)任人獎(jiǎng)金中扣除）。五、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督管理制度一、抗菌藥物管理工作組負(fù)責(zé)組織對(duì)全院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行監(jiān)督檢

42、查。二、建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、公示和誡勉談話制度。對(duì)各臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排名，對(duì)排名情況予以公示；對(duì)排名后位或者存在嚴(yán)重問(wèn)題的部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話，情況嚴(yán)重的予以通報(bào)。三、醫(yī)院組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施點(diǎn)評(píng)，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果記入質(zhì)量分，作為臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核的重要依據(jù)。 四、醫(yī)院定期檢查各科室簽訂的抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任書執(zhí)行情況，把抗菌藥物合理應(yīng)用作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用的監(jiān)控指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況，作為科室主任任期內(nèi)綜合目標(biāo)考核、晉升、評(píng)先樹(shù)優(yōu)的重要依據(jù)。對(duì)管理不力，抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用現(xiàn)象較多的

43、科室，醫(yī)院視其情形給予警告、限期整改，問(wèn)題嚴(yán)重的，撤銷科室主任的行政職務(wù)。五、醫(yī)院對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3 次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2 次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。六、藥師連續(xù)3 次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進(jìn)行干預(yù)且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物調(diào)劑資格。七、醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的，醫(yī)院按照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師法 第三十七條的規(guī)定給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。1、未取得抗菌藥物處方權(quán)或者被

44、取消抗菌藥物處方權(quán)后仍開(kāi)具抗菌藥物處方的；2、未按照規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的；3、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的抗菌藥物的；4、索取、收受藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)財(cái)物或者通過(guò)開(kāi)具抗菌藥物牟取不正當(dāng)利益的；5、違反衛(wèi)生行政部門其他有關(guān)規(guī)定的。八、藥師出現(xiàn)以下情形之一的，醫(yī)院按照藥品管理法的有關(guān)規(guī)定，給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，依法給子降級(jí)、撤職、開(kāi)除處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。1、違法購(gòu)入未經(jīng)批準(zhǔn)的抗菌藥物的；2、未調(diào)劑審核處方、醫(yī)囑，造成患者嚴(yán)重?fù)p害的；3、未按照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法規(guī)定，私自增加抗菌藥物品種和規(guī)格的；4、在藥品購(gòu)銷、臨床應(yīng)用中牟取不正當(dāng)利

45、益的；5、違反衛(wèi)生行政部門其他有關(guān)規(guī)定的。九、出現(xiàn)以下情況，應(yīng)對(duì)抗菌藥物用量進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和用量超常預(yù)警：1、使用量異常增長(zhǎng)的抗菌藥物；2、連續(xù)兩個(gè)月使用量排名位居于前列的抗菌藥物；3、超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥物；4、企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物；5、藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)頻繁發(fā)生的抗菌藥物。藥劑科應(yīng)在信息中心的配合下，每月對(duì)科室和醫(yī)師抗菌藥物使用量和金額進(jìn)行排名，并對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析。如發(fā)現(xiàn)科室和醫(yī)師抗菌藥物使用量異常增長(zhǎng)的，應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并由抗菌藥物管理工作組會(huì)同紀(jì)檢監(jiān)察部門進(jìn)行調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果作出相應(yīng)處理；對(duì)使用量排名連續(xù)兩個(gè)月居于前列的科室和個(gè)人，醫(yī)務(wù)科和各臨床科室應(yīng)進(jìn)行約談，相關(guān)科

46、室和個(gè)人必須說(shuō)明理由，并以適當(dāng)方式在全院范圍內(nèi)公布。發(fā)現(xiàn)企業(yè)違規(guī)銷售的，應(yīng)立即清退其抗菌藥物品種；對(duì)頻繁發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物品種，也應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清退。十、有下列情況之一的，判定為用藥不適宜處方： 1、適應(yīng)證不適宜的； 2、選用的抗菌藥物品種不適宜的； 3、藥品劑型或給藥途徑不適宜的； 4、無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的； 5、用法、用量不適宜的； 6、聯(lián)合用藥不適宜的； 7、重復(fù)給藥的； 8、有配伍禁忌或者不良相互作用的； 9、其它用藥不適宜情況的。藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或者重新開(kāi)具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，并及時(shí)告

47、知處方醫(yī)師和進(jìn)行相關(guān)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)辦公室。醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)應(yīng)根據(jù)情況采取教育培訓(xùn)、批評(píng)等措施，并對(duì)相關(guān)處方醫(yī)師設(shè)置考核周期。一個(gè)考核周期內(nèi)5次以上開(kāi)具不合理處方的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為該醫(yī)師定期考核不合格，必須離崗參加培訓(xùn)；對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，由衛(wèi)生行政部門按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章等給予相應(yīng)處罰。 十一、有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為超常處方：1、無(wú)適應(yīng)證用藥；2、無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥的； 3、無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書用藥的； 4、無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具2種以上藥理作用相同藥物的。醫(yī)務(wù)科對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制

48、其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。十二、藥師應(yīng)按規(guī)定認(rèn)真審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方，不得發(fā)藥。藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)，發(fā)生3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物調(diào)劑資格。六、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與公示制度1、醫(yī)院每個(gè)月對(duì)全院藥品和抗生素銷售金額及數(shù)量前十位進(jìn)行公示，并作記錄。2、醫(yī)院對(duì)臨床醫(yī)生抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)抗菌藥物使用量，使用率和使用強(qiáng)度進(jìn)行排名并予以公示，對(duì)排名靠前或發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問(wèn)題的醫(yī)師進(jìn)行教育，情況嚴(yán)重的予以通報(bào)。

49、3、認(rèn)真落實(shí)抗菌藥物處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作，點(diǎn)評(píng)結(jié)果及有問(wèn)題處方醫(yī)師全院公示，并與科室與個(gè)人績(jī)效考核掛鉤。4、對(duì)用量明顯增加的抗菌藥物品種，抗菌藥物管理工作組應(yīng)提出警示并分析原因。特殊情況如新進(jìn)入的藥品使用未滿三個(gè)月的、藥品價(jià)格調(diào)整引起的用量變化、特殊原因引起的病人數(shù)變化等除外。5、藥劑科在每季度盤點(diǎn)時(shí)，對(duì)超常用藥（增加、減少或滯銷）應(yīng)定期反饋給抗菌藥物管理工作組。對(duì)長(zhǎng)期不用的抗菌藥物，若非臨床必備，應(yīng)在藥事管理與治療學(xué)委員會(huì)會(huì)議上討論建議停用該品種，并報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)審批。6、對(duì)發(fā)現(xiàn)藥品有促銷行為或有舉報(bào)存在問(wèn)題的抗菌藥物，一經(jīng)查實(shí)的，立即停用。7、以上情況通過(guò)臨沂市婦女兒童醫(yī)院院內(nèi)網(wǎng)、藥學(xué)通訊等形式公

50、示。七、抗菌藥物臨床應(yīng)用情況誡勉談話制度 一、抗菌藥物臨床應(yīng)用情況實(shí)行誡勉談話制度，主要是對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用工作思想不重視、工作不積極、抗菌藥物不能合理應(yīng)用、控制指標(biāo)不符合要求的醫(yī)師、科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行談話、誡勉教育，達(dá)到及時(shí)提醒、教育提高的目的。 二、誡勉談話內(nèi)容1、向談話對(duì)象說(shuō)明談話目的，明確指出其所存在的問(wèn)題；2、談話對(duì)象應(yīng)就談話人指出的問(wèn)題進(jìn)行實(shí)事求是的說(shuō)明和檢查；3、談話人要幫助談話對(duì)象端正態(tài)度，分析問(wèn)題的危害性、提出誡勉要求和希望； 4、談話對(duì)象對(duì)誡勉談話指出的問(wèn)題和提出的希望要表明自己的態(tài)度。三、對(duì)醫(yī)務(wù)人員有下列情形之一的，由其主管部門負(fù)責(zé)人進(jìn)行誡勉談話l、抗菌藥物臨床用藥不適宜處方

51、3次以上的； 2、抗菌藥物臨床用藥超常處方3次以上的； 3、藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)3次以上的；4、對(duì)抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度不符合規(guī)定指標(biāo)排名前10的醫(yī)務(wù)人員；5、對(duì)清潔手術(shù)不按有關(guān)規(guī)定預(yù)防使用抗菌藥物排名前10名的醫(yī)務(wù)人員； 6、對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)有問(wèn)題處方醫(yī)師全院公示3次以上的。 四、對(duì)科室負(fù)責(zé)人有下列情形之一的，由其主管院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行誡勉談話1、對(duì)抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況不符合規(guī)定指標(biāo)排名前5位的科室；2、對(duì)清潔手術(shù)不按有關(guān)規(guī)定預(yù)防使用抗菌藥物，監(jiān)控指標(biāo)不符合要求排名前5名的科室； 3、臨床經(jīng)常超適應(yīng)證、超劑量使用抗菌藥物的科