預測和評估急診預檢分診與病情嚴重性

1、預測和評估急診預檢分診與 病情嚴重性 預檢分診的概念 預檢分診是指急診醫(yī)護人員依據(jù)患者病情 的輕重緩急安排患者的診療次序， 使患者 在相應區(qū)域得到及時診治。 及時準確識別真正需要急診的患者，降低 患者在候診和診治期間的安全隱患。 真正的急診患者僅占2030%。 預檢分診的現(xiàn)狀 病人來診預檢分診（病情評估？）建卡 掛號分級分區(qū)就診 病人來診建卡掛號預檢分診分級分區(qū) 就診？ 國外常用的分診標準 現(xiàn)代分診標準的建立起始于20世紀90年代 目前 國際上常用且得到公認的有澳洲分診量表 Australasian Triage Scale ATS 加拿大檢傷及急迫度量表Canadian Emergency

2、Department Triage and Acuity Scale CTAS 英國的曼切斯特分診量表Manchester Triage Scale MTS 美國的急診危重指數(shù)Emergency Severity IndexESI 系統(tǒng)系統(tǒng)國家國家分級分級意義意義 ATS ATS由澳大利亞急診醫(yī)學院于1993年牽頭制訂，1994年在澳大 利亞各大急診科推廣應用。 ATS根據(jù)患者可等候的時間time to treatment 將患者分級，即 分診人員考慮患者可等待多長時間而不會發(fā)生危險。 需要立即給予復蘇的為1級患者 可在來診后10min內給予救治處理的是2級危急患者 3級為緊急患者可在患者來診

3、30min內給予處理 4級為次緊急患者，可在患者來診后1h內給予處理 5級為非急診患者，可在患者來診后2h內給予處理。 為避免患者在候診過程中發(fā)生意外， 要求分診護士在患者候 診期間對患者進行重新評估分級。 ATS指南對分級標準進行了級別描述和臨床描述，如對2級的 級別描述是即將威脅生命 imminently lifethreatening ，指患 者病情嚴重或如果10min內沒有給予治療，患者病情會迅速 惡化威脅生命或引起器官衰竭或需要時效性的治療 important timecritical treatment,指在患者來診后數(shù)分鐘內需 給予時效性的治療如溶栓、解毒等，會對患者的臨床結局產

4、 生重要的影響的治療或極度疼痛 very severe pain 。 臨床描述是指存在下列癥狀的患者：如有氣道危險、嚴重喘 息、嚴重呼吸困難、有循環(huán)系統(tǒng)威脅、皮膚發(fā)紺、低灌注、 低血壓及血流動力學不穩(wěn)定等。 需要注意，在分診時不能將患者生命體征作為唯一決定分診 級別的依據(jù)，而應將患者最緊急的臨床征象作為分診依據(jù)。 CTAS CTAS是由加拿大急診科醫(yī)生Beveridge等在加拿大急診醫(yī)師協(xié) 會的建議下,于1995年在澳洲分診量表的基礎上制訂的。 分診人員根據(jù)患者主訴和癥狀決定患者分級，包括患者的高 危病史因素如有毒食物攝入史、癥狀體征、生理參數(shù)如血壓 以及即時檢測如血糖等。 CTAS對各級別的

5、臨床描述較ATS更為詳細，如對2級患者的臨 床描述包括了急性意識狀態(tài)改變等28個主訴或癥狀，并對每 一個主訴進行了詳細解析。 2003年根據(jù)CTAS的內容開發(fā)了電腦分診程序eTRIAGE。 分診 護士將患者主訴錄入分診系統(tǒng)中后，系統(tǒng)會自動選擇一個與 患者主訴相對應的分診模塊，模塊包含了所有分診時用到的 區(qū)別要點，分診護士據(jù)此對患者進行快速評估，并將收集的 數(shù)據(jù)錄入電腦分診程序中，電腦會自動計算出患者的分診級 別。 MTS MTS由52個分診流程圖組成,且遵循一個特殊的分診流程. MTS將患者主訴總結歸類為52種,如頭部外傷、腹痛等,并針 對每一種主訴,根據(jù)患者病情或癥狀是否威脅患者生命,無有

6、效氣道、無自主呼吸、無自主循環(huán)等，活動性出血、疼痛程 度、發(fā)病劇烈程度、意識水平和體溫等6個鑒別點，制訂了 相應的流程圖。 患者就診時，分診護士首先評估患者的主訴，然后根據(jù)與患 者主訴相對應的流程圖的要求，從以上6個鑒別點評估患者 將患者分至相應的級別。 在英國、荷蘭、葡萄牙和雅典得到廣泛應用。 ESI ESI由美國急救醫(yī)學中心的Wuerz 博士領導的ESI工作小組于20 世紀90年代末期研究制訂。其主要特點在于特殊的分診流程， 將患者病情的輕重緩急和醫(yī)療資源需求結合在一起。 分診護士主要從ABCD 4步進行分診： A患者是否會死亡patient dying? 即患者是否需要立即給予搶 救生命

7、的措施，如果是則患者為1級。 B患者是否能等shouldnt wait? 若患者需要立即診治，則將患 者分為2級。 C醫(yī)療資源評估howmany resources? 對于沒有生命危險的患 者，分診護士要估計醫(yī)生診治此患者需要花費醫(yī)療資源的種 類，若需要1種醫(yī)療資源，將患者分為4級；若不需要醫(yī)療資 源，則將患者分為5級。 D 評估生命體征vitalsigns 對于估計需要多種醫(yī)療資源2種以上的患者，分診護士要評 估患者生命體征，若生命體征平穩(wěn)則將患者分為3級，否則 可考慮將患者分為2級。 ESI將醫(yī)療資源分為9類，包括:心電監(jiān)護、?？茣\、診斷試 驗（心電圖、實驗室檢查、X線平片、特殊影像）及

8、治療性 操作（靜脈用藥、血液制品、使用機械通氣）。 分診護士對醫(yī)療資源的估計正是基于上述規(guī)定 這些在ESI操作手冊中均有詳細說明 美國57%的醫(yī)院急診科在使用。 氣管插管病人/無呼吸/無脈搏病人 急性意識改變病人；無反應病人 需要采取挽救生命干預措施病人 氣道/呼吸BMV通氣支持 氣管插管 外科氣道 急診CPAP 急診BiPAP 氧療： 鼻導管吸氧 非重復呼吸式面罩吸氧 電生理措施除顫 心臟電轉復 體外起搏 心電監(jiān)護 臨床操作張力性氣胸胸腔穿刺 開胸手術 心包填塞心包穿刺 骨髓腔內輸液通路建立 ECG 實驗室檢查 超聲檢查 創(chuàng)傷腹部超聲篩查 穩(wěn)定血流動力學措施容量復蘇 輸血穩(wěn)定血流動力學 控制

9、大出血 建立靜脈通路 生理鹽水封管 藥物納絡酮 50%葡萄糖 多巴胺 阿托品 腺苷 阿司匹林 硝酸甘油 抗生素 肝素 止痛劑 受體激動劑 ESI Level 1實例 心臟驟停 呼吸停止 嚴重呼吸窘迫，SpO2 90% 創(chuàng)傷病人，無反應 藥物過量（呼吸6bpm） 心動過緩/過速+低血壓 創(chuàng)傷需要容量復蘇 胸痛+蒼白、大汗、血 壓下降至80mmHg 心率30bpm+頭暈/乏力 嚴重過敏反應 無反應病人+強烈酒味 低血糖病人+意識改變 7/10 消化系統(tǒng)老年腹痛 消化道出血 嚴重疼痛，生命體征穩(wěn)定，心動過速 嘔血/血便 心臟胸痛 主動脈病變 心包積液 感染性心內膜炎 持續(xù)或間斷胸痛，生命體征穩(wěn)定 遠

10、端脈搏搏動消失 胸痛和氣短 藥物濫用史 呼吸急性會厭炎 重癥哮喘 胸腔積液 自發(fā)性氣胸 流涎 嚴重呼吸困難 嚴重呼吸困難 突發(fā)呼吸困難 泌尿生殖系統(tǒng)睪丸扭轉 急性腎衰 突發(fā)睪丸疼痛 不穩(wěn)定，不能去透析中心透析 婦產科異位妊娠 自然流產 妊免試驗+，嚴重下腹痛 出血，心動過速，但血流動力學穩(wěn)定 神經系統(tǒng)需除外腦膜炎 腦血管病 頭痛，發(fā)熱，意識障礙 包括出現(xiàn)多次腦血管意外的病人 三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則 （2011年版） 4.5.1.1 1.有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)程與程序， 至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及 資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格評估標準與內容、時限要求

11、、記錄文件格 式式等； 2.實施評估的醫(yī)務人員具有法定資質； 3.有對醫(yī)務人員進行患者病情評估的相關培訓。 醫(yī)院急診科規(guī)范化流程醫(yī)院急診科規(guī)范化流程（2012） 5.1.1 分診護士應具有5年以上工作經驗，24h在 崗，接待來診患者，根據(jù)病情評估進行分級，予 以合理分流至各區(qū)。 5.1.2 分診護士應登記患者姓名、性別、年齡、 癥狀、生命體征、住址、來院準確時間、來院方 式、工作單位、聯(lián)系方式等。 5.1.3 急診應制定并嚴格執(zhí)行分診程序集分診原 則，對可能危及生命的患者應立即實施搶救。分 診的信息（包括生命體征）要記錄入急診醫(yī)療文 書中。 衛(wèi)生部病情分級指導原則 “三區(qū)四級” 結合國際分類標

12、準以及我國大中城市綜合 醫(yī)院急診醫(yī)學科現(xiàn)狀，根據(jù)病情危重程度 判別及病人需要急診資源的情況，將急診 醫(yī)學科從功能結構上分為“三區(qū)”，將病 人的病情分為“四級”，簡稱“三區(qū)四級” 分類。 急診病人的病情分級 級別級別 標準標準 病情嚴重程度需要急診醫(yī)療資源數(shù)量 1級A瀕危病人 2級B危重病人 3級C急癥病人2 4級 D非急癥病人01 1級：瀕危病人級：瀕危病人 病情可能隨時危及病人生命，需立即采取挽 救生命的干預措施，急診科應合理分配人力 和醫(yī)療資源進行搶救。 臨床上出現(xiàn)下列情況要考慮為瀕危病人：氣 管插管病人，無呼吸/無脈搏病人，急性意識 障礙病人，以及其他需要采取挽救生命干預 措施病人，這類

13、病人應立即送入急診搶救室。 2級：危重病人級：危重病人 病情有可能在短時間內進展至1級，或可能導 致嚴重致殘嚴重致殘者，應盡快安排接診，并給與病人 相應處置及治療。10分鐘。 病人來診時呼吸循環(huán)狀況尚穩(wěn)定，但其癥狀的 嚴重性需要很早就引起重視，病人有可能發(fā)展 為1級，如急性意識模糊/定向力障礙、復合傷、 心絞痛等。 急診科需要立即給這類病人提供平車和必要的 監(jiān)護設備。嚴重影響病人自身舒適感的主訴， 如嚴重疼痛（疼痛評分7/10），也屬于該級別。 3級：急癥病人級：急癥病人 病人目前明確沒有在短時間內危及生命或嚴 重致殘的征象，應在一定的時間段內安排病 人就診。30分鐘。 病人病情進展為嚴重疾病

14、和出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥 的可能性很低，也無嚴重影響病人舒適性的 不適，但需要急診處理緩解病人癥狀。 在留觀和候診過程中出現(xiàn)生命體征異常者， 病情分級應考慮上調一級。 4級：非急癥病人級：非急癥病人 病人目前沒有急性發(fā)病癥狀，無或很少不適 主訴，且臨床判斷需要很少急診醫(yī)療資源 （1個的病人。如需要急診醫(yī)療資源2個， 病情分級上調1級，定為3級。 分區(qū) 從空間布局上將急診診治區(qū)域分為三大區(qū)域： 紅區(qū)、黃區(qū)和綠區(qū)。（標示清晰） 1、紅區(qū)紅區(qū)：搶救監(jiān)護區(qū)，適用于1級和2級病人 處置，快速評估和初始化穩(wěn)定。（搶救室監(jiān) 護室） 2、黃區(qū)黃區(qū)：密切觀察診療區(qū)，適用于3級病人， 原則上按照時間順序處置病人，當出現(xiàn)病

15、情變 化或分診護士認為有必要時可考慮提前應診， 病情惡化的病人應被立即送入紅區(qū)。 3、綠區(qū)綠區(qū)，即4級病人診療區(qū)。 生命體征異常參考指標生命體征異常參考指標 8歲 3-6月6-12月1-3歲 心率心率 180160140120 1009080706060 呼吸呼吸* 50403020 30252014 血壓血壓-收縮壓收縮壓 （mmHg）* 8590年齡2140 6570年齡290 指測脈搏氧飽和度指測脈搏氧飽和度13.33（100mmHg） 11.46 13.20（8699 mmHg） 10.0 11.33（7585 mmHg） 120 30 緩慢 3分：提醒醫(yī)生或分：提醒醫(yī)生或ICU人員進

16、行評估，調整處理方案人員進行評估，調整處理方案 改良的早期預警評分（改良的早期預警評分（MEWS） 項目項目 評評 分分 3 2 1 0 1 2 3 心率（次心率（次/min） 40 41-50 51-100 101-110 111-129 130 收縮壓（收縮壓（mmHg） 70 71-80 81-100 101-199 200 呼吸頻率（次呼吸頻率（次/min） 9 9-14 15-20 21-29 30 體溫（體溫（） 35 35.0-38.4 38.5 對聲音對聲音 對疼痛對疼痛 意識意識 清楚清楚 有反應有反應 有反應有反應 無反應無反應 為潛在危險評分方法，可用于普通病員風險評估為

17、潛在危險評分方法，可用于普通病員風險評估(也可使用也可使用 SAPS 簡化急性生理評分軟件簡化急性生理評分軟件) MEWS評分評分5分：是鑒別患者嚴重程度的最佳臨界點分：是鑒別患者嚴重程度的最佳臨界點 評分評分9分分, 死亡危險明顯增加需住死亡危險明顯增加需住ICU接受治療。接受治療。 在急診常用在急診常用 Standardized Early Warning ScoreStandardized Early Warning Score （SEWS 標準化早期預警評分）標準化早期預警評分） 項目3 32 21 10 01 12 23 3 心率（次/分）3030-3940-4950-99100-1

18、09110-129130 收縮壓（mmHg)7070-7980-99100-199200 呼吸（次/分）99-2021-3031-3535 體溫（）3434-34.935-35.936-37.938-38.938.9 神志清楚 對聲音有反 應對疼痛有反應無反應 氧飽和度8585-8990-9293-100 輕度：總分04分 中度：總分5-6分或任一單項評分達3分 重度：總分78分 危重：總分危重：總分9分分 備注：機械通氣按備注：機械通氣按3分計，用血管活性藥物血壓分計，用血管活性藥物血壓 按按3分計。分計。 與病情分級能保持一致，具有較高的可操作性與病情分級能保持一致，具有較高的可操作性 R

19、APS和REMS RAPS （rapid acute physiology score ） 快速急性生理評分快速急性生理評分，1987，Rhee etc 適用范圍：16歲以上成人 適用場所：院前、急診、普通病房和ICU RAPS評分包括： 血壓、呼吸、脈搏、GCS 四項參數(shù) 每個參數(shù)賦值0-4分，總分0-16分 REMS rapid emergency medicin score 快速急診內科評分快速急診內科評分，2003，Olsson REMS評分包括：血壓、呼吸、脈搏、GCS 年齡、氧飽和度6個參數(shù) 每參數(shù)賦值0-6分，總分0-26分 REMS優(yōu)于RAPS： 可以預測急診病人近期和遠期病死

20、率 分分 值值 變量變量 0 1 2 3 4 5 6 脈搏脈搏 70-109 55-69 40-54 40 110-139 140-179 179 收縮壓收縮壓 90-129 70-89 （mmHg） 130-149 150-179 179 呼吸呼吸 12-24 10-11 6-9 頻率頻率 25-34 35-49 49 GCS 13 11-13 8-10 5-7 5 年齡年齡 45 45-54 55-64 65-74 74 SpO2 89 86-89 75-85 75 RAPS和和REMS評分與病死危險性對應表評分與病死危險性對應表 RAPS分值分值 REMS分值分值 病死危險率病死危險率 7 1