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1、護士執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表 體檢醫(yī)院名稱：體檢日期：年 月 日 寸面照 二正色 醫(yī) 期冠彩 E 連免身 體 地 生 出 否 氏日 史 族 家 高 身 克 千 重 體 米 厘 艮 左 右 日 月 見 年 意 ： 師 名 醫(yī) 簽 疾 艮 覺 色 耳鼻咽喉 力 聽 左 右 日 月 見 年 意 ： 師 名 醫(yī) 簽 疾 耳 竇 鼻 鼻 覺 嗅 咽 喉 口腔 膜 粘 日 月 見 年 意 ： 師 名 醫(yī) 簽 舌 內(nèi) 科 吸 呼 分 分 Hg m m / 日 月 見 年 意 ： 師 名 醫(yī) 簽 養(yǎng) 營 及 育 發(fā) 腎 塊 包 立日 腹 他 其 外 科 皮膚 淋巴結 醫(yī)師意見： 簽名： 年 月曰 頭、頸 甲狀腺 脊

2、柱 四肢 肛門 生殖器 其他 輔助檢查附報告單 胸透或胸X片 簽名： 心電圖 簽名： 肝功能 簽名： 血常規(guī) 簽名： 尿常規(guī) 簽名： 體 檢 結 果 結果（請在以下項目序號前打“2”表示體檢結果）： 1、良好2、一般3、有精神病史4、色盲 5、色弱6、雙耳聽力障礙 7、傳染病傳染期8其他殘疾或功能障礙 9、有慢性病：心血管?。荒X血管?。宦院粑到y(tǒng)?。宦韵到y(tǒng)?。?慢性腎炎；結核?。惶悄虿?；其它慢性?。ň唧w）： 如屬上述結果第 6 7、8項之一者，請具體說明： （體檢醫(yī)院蓋章） 主檢醫(yī)師簽名：年 月日 用 人 單 位 意 見 （對申請人的身體健康狀況是否適宜或勝任擬聘任的工作崗位提出意見） 蓋章 負責人簽名：年 月 日 注：1、體檢醫(yī)院為二級以上綜合醫(yī)院。 2、表中內(nèi)容要如實工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。 3、 X線、心電圖、肝功能、血常規(guī)、尿常規(guī)報告單請粘貼在A4紙上。 4、用人單

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