【臨床培訓1】磁共振臨床基礎知識及讀片方法2016PPT課件

1、磁共振臨床基礎知識及應用,甘肅省武威腫瘤醫(yī)院 武威醫(yī)學科學院 影像科 趙致平,2017.2.24,業(yè)精于勤 ，荒于嬉。,醫(yī)學影像學-涉及的不僅僅是醫(yī)學,物理學,生物學,臨床醫(yī)學,電子學,機械,工程,化學,業(yè)精于勤 ，荒于嬉。,業(yè)精于勤 ，荒于嬉。,磁共振成像原理基礎,業(yè)精于勤 ，荒于嬉。,第一部分,MRI = Magnetic Resonance Imaging,MRI = 磁-共振-成像(裝置),舊稱 NMRI(核磁共振成像裝置), 其中N=Nuclear(核),電磁感應定律,伸開你的右手，四個手指方向代表電流方向，大拇指所指的方向是磁場方向,業(yè)精于勤 ，荒于嬉。,業(yè)精于勤 ，荒于嬉。,核磁

2、現(xiàn)象,人體組織內的 質子自然存在狀態(tài),強磁場狀態(tài)下人體質子的存在狀態(tài),核磁現(xiàn)象與共振現(xiàn)象,業(yè)精于勤 ，荒于嬉。,12,磁共振機器的分型,磁共振讀片基礎知識,什么是T1像、T2像、脂肪抑制像、血管成像、水成像 . 什么是信號？（高信號、低信號、混雜信號.） 如何識別觀察.,業(yè)精于勤 ，荒于嬉。,什么是T1和T2（加權）像,通過調節(jié)掃描參數(shù),使同種組織形成兩種標準圖像,它們有其各自的信號特征.磁共振診斷也是基于此兩種標準圖像,醫(yī)生可獲得比一種圖像類型更多的診斷信息,并根據(jù)信號特征確定組織類型.磁共振常規(guī)檢查必掃這兩種標準圖像.,業(yè)精于勤 ，荒于嬉。,同一種組織在不同狀態(tài)參數(shù)下顯出來的不同特性（信號

3、）變化,T1像可以清楚顯示人體組織器官的同時，主要作用是明確組織及其病變的解剖結構，達到實體斷面效果。由于大多數(shù)病變（炎癥腫瘤）的T1值及信號相差不大，很難進行準確判斷. T2像可以清楚地顯示病變的異常病理變化，因為無論任何病變（炎癥.腫瘤.變性）都伴隨有其周圍及內部水成分的改變，而磁共振T2像對水的改變（HO中氫質子數(shù)量）極為敏感，任何早期的病變都可以顯示 。,無需關心為什么叫T1像，為什么叫T2像！只需要知道它的意義！,如何識別T1像和T2像,業(yè)精于勤 ，荒于嬉。,最簡單的就是看圖片中液體水的信號：如腦脊液，腦室池系統(tǒng)，脊椎椎管內蛛網膜下腔，胃腸腔內積液，關節(jié)腔內滑液等。在T1像中水是低信

4、號（黑色），在T2像中以上組織中以上表現(xiàn)為高信號（白色）。,業(yè)精于勤 ，荒于嬉。,如圖中腦組織為灰色，而側腦室內腦脊液為白色（高信號），那該圖像為T2像,圖示中為側腦室內腦脊液為黑色（低信號），那該圖像為T1像,圖3中脊髓椎管蛛網膜下腔內腦脊液為黑色低信號為T1像，圖4膀胱內尿液是白色高信號為T2像,圖5腹部橫斷面顯示膽囊內液體為顯著高信號,也是T2像,圖3,圖4,圖5,業(yè)精于勤 ，荒于嬉。,19,All too easy,MRI閱片基本技能,業(yè)精于勤 ，荒于嬉。,磁共振只有信號概念,沒有密度的概念！,業(yè)精于勤 ，荒于嬉。,22,X線成像基本原理 - 密度的概念 與組織的密度有關 與組織的厚度

5、有關,厚度,密度,X線,高信號,業(yè)精于勤 ，荒于嬉。,低信號,業(yè)精于勤 ，荒于嬉。,等信號：容易漏診，觀察時需仔細觀察,業(yè)精于勤 ，荒于嬉。,T1WI表現(xiàn)為高信號病變,脂肪（脂肪瘤 皮樣囊腫 畸胎瘤） 蛋白（膠樣囊腫 顱咽管瘤 RATHKE囊腫） 亞急性出血、腫瘤出血（膠質瘤或出血性轉移瘤：絨癌、神經母細胞瘤、甲狀腺癌、腎癌、黑色素瘤） 黏液囊腫（膽固醇囊腫、肉芽腫） 動脈瘤內合并血栓形成 部分蛋白含量高的囊腫 黑色素瘤 椎體血管瘤 終板變性 結石 正常垂體后葉高信號 肝硬化結節(jié) ,脂肪瘤,拉克氏囊腫,T1WI低信號病變,腦炎 囊腫 腦水腫 腦膿腫 腦腫瘤 蛛網膜囊腫 椎體轉移瘤,蛛網膜囊腫,

6、轉移瘤周圍水腫,膽脂瘤,膠質瘤,T1WI等信號病變,神經纖維瘤 錯構瘤 腦膜瘤 軟組織腫瘤 中樞神經細胞瘤 DNT 神經節(jié)細胞瘤 結節(jié)硬化 關節(jié)軟骨、骨皮質、韌帶,錯構瘤,腦膜瘤,中樞神經細胞瘤,T2WI高信號,腫瘤 炎癥 水腫 感染 囊腫 膿腫,囊腫,炎癥,脫髓鞘,低級別膠質瘤,高級別膠質瘤,T2WI低信號,出血（含鐵血黃素環(huán)） 鈣化 結石 肝硬化結節(jié) 椎體轉移瘤 結節(jié)硬化 韌帶、骨皮質、軟骨,出血,血管畸形,如何判斷？,48,磁共振特殊序列臨床應用,水抑制序列(FLAIR),病變是高信號，正常組織內水也是高信號，如何鑒別？ Flair序列是將體內自由流動（交換）的水信號抑制下去，把無流動的

7、水信號留下來,業(yè)精于勤 ，荒于嬉。,脂肪抑制序列(STIR/IRFSE),業(yè)精于勤 ，荒于嬉。,脂肪T1WI高信號，T2WI高信號 血腫慢性期T1WI高信號，T2WI高信號 脂肪抑制是低信號=脂肪 脂肪抑制高信號=血腫,磁敏感序列（SWI）,含70%去氧血紅蛋白的靜脈血引起磁場的不均勻性導致：T2*時間縮短和血管與周圍組織的磁化率差異引起的相位差加大兩種效應。,業(yè)精于勤 ，荒于嬉。,血管源性病變,放射性毛細血管擴張癥,業(yè)精于勤 ，荒于嬉。,血管源性病變,淀粉樣腦血管病CAA,業(yè)精于勤 ，荒于嬉。,顱腦外傷性疾病,彌漫性軸索損傷DAI,業(yè)精于勤 ，荒于嬉。,彌散序列（DWI）,業(yè)精于勤 ，荒于嬉

8、。,彌散現(xiàn)象,水通常占體重的60%-80%，與體溫相關的熱量使水分子活躍，并在周圍隨機“跳動” 布朗運動：分子與溫度相關的無規(guī)則隨機運動 墨水實驗 腦組織彌散現(xiàn)象 纖維組織、其他結構及細胞膜使水分子自由運動或限制其運動,業(yè)精于勤 ，荒于嬉。,對急性缺血性腦卒中的診斷DWI可提供其獨有的信息，對顱內及全身各個臟器其他疾病，包括腫瘤、感染、外傷、出血和脫髓鞘疾病等也均能提供有助診斷的信息。,彌散加權磁共振成像,業(yè)精于勤 ，荒于嬉。,超急性期腦梗死 （3h）,治療3d后,業(yè)精于勤 ，荒于嬉。,表皮樣囊腫,業(yè)精于勤 ，荒于嬉。,蛛網膜囊腫,業(yè)精于勤 ，荒于嬉。,彌散張量成像（DTI）,業(yè)精于勤 ，荒于

9、嬉。,FA 圖,胼胝體,內囊前肢,扣帶回,額橋束,皮丘束,內囊后肢（皮質脊髓束，皮質球束,皮質橋腦束）,外囊,視放射,扣帶回,胼胝體,FA 圖上不能顯示各神經束的走行方向,業(yè)精于勤 ，荒于嬉。,彩色編碼FA圖,胼胝體,內囊前肢,扣帶回,額橋束,皮丘束,內囊后肢（皮質脊髓束，皮質球束,皮質橋腦束）,外囊,視放射,扣帶回,胼胝體,彩色編碼的FA 圖上能顯示各神經束的走行方向， 紅色=左右走行，綠色=前后走行，藍色=上下走行,業(yè)精于勤 ，荒于嬉。,arc. fasciculus,白質纖維束成像,業(yè)精于勤 ，荒于嬉。,膠 質 母 細 胞 瘤（例1）,FA圖,FA圖顯示腫瘤區(qū)呈現(xiàn)為WM纖維束破壞表現(xiàn)，腫

10、瘤周圍白質纖束（如皮丘束）呈現(xiàn)為WM纖維束浸潤表現(xiàn)。,瘤周水腫區(qū)呈纖維束浸潤型表現(xiàn)，提示有較大量瘤細胞浸潤，符合膠母細胞瘤。,皮丘束,外囊,腫瘤區(qū)呈纖維破壞表現(xiàn)型表現(xiàn)，提示為高度惡性腫瘤，符合膠母細胞瘤。,業(yè)精于勤 ，荒于嬉。,彩色編碼的FA圖,膠 質 母 細 胞 瘤（例3）,在彩色編碼的FA圖上腫瘤區(qū)WM纖維束完全破壞，瘤周水腫區(qū)顯示神經束浸潤征象，符合膠母細胞瘤的診斷。,腫瘤區(qū)呈纖維破壞表現(xiàn)型表現(xiàn)，提示為高度惡性腫瘤，符合膠母細胞瘤。,瘤周水腫區(qū)呈纖維束浸潤型表現(xiàn)，提示有較大量瘤細胞浸潤，符合膠母細胞瘤。,上縱束,放射冠,業(yè)精于勤 ，荒于嬉。,波譜成像序列MS,業(yè)精于勤 ，荒于嬉。,Cas

11、e 1 間變星形細胞瘤 N-乙?；扉T冬氨酸（NAA）峰,Case Examples,業(yè)精于勤 ，荒于嬉。,Case 2 M49，左額間變星形次全切除術后，放療后（病灶組織仍顯示較高的生長狀態(tài)，放療沒有完全抑制腫瘤生長）脂質峰明顯降低倒置,Case Examples,業(yè)精于勤 ，荒于嬉。,增強掃描CE的作用,1、MR平掃等信號病變，未顯示的多發(fā)或細小病變，未確診或可疑病變等。 2、病變定位：判斷病變的起源，延伸范圍及周圍組織結構的關系。 3、病變定性：增強有助于腫瘤與非腫瘤病變及良惡性腫瘤的鑒別診斷。 4、術后改變與腫瘤復發(fā)的鑒別：術后腫瘤的復發(fā)難于鑒別，增強掃描后腫瘤復發(fā)常有不和程度的強化。

12、 5、磁共振增強掃描所用造影劑（通常是Gd-DTPA）,對人體無任何副作用。,BASDA,業(yè)精于勤 ，荒于嬉。,明確腫瘤范圍,業(yè)精于勤 ，荒于嬉。,細微病變觀察,BASDA,業(yè)精于勤 ，荒于嬉。,增強掃描絕不是說比平掃清楚！ 沒有平掃圖片，增強掃描價值非常有限，甚至不如平掃！ 平掃+增強更有臨床價值！,業(yè)精于勤 ，荒于嬉。,如何利用磁共振診斷病變,1、發(fā)現(xiàn)病變 2、解剖定位 3、分析特殊序列表現(xiàn)，判斷病程以及病變性質 4、必要時加用功能成像技術進一步診斷 5、結合臨床病史,業(yè)精于勤 ，荒于嬉。,頭部檢查的影像學適應癥,腦腫瘤。多方向切層有利于定位，無骨及氣體偽影。尤其在顱底后顱窩、腦干病變優(yōu)勢

13、更明顯。多種掃描技術結合對良、惡性腫瘤的鑒別及腫瘤的分級分期有明顯的優(yōu)勢。MR為主，CT為輔助檢查。 腦血管疾病。急性腦出血首選CT，主要是由于CT掃描速比MR快，同時CT對急性腦出血、蛛網膜下腔出血更直觀；亞急性腦出血首選MRI；腦梗塞診斷MR明顯優(yōu)于CT，發(fā)現(xiàn)早、不容易漏病灶，DWI（彌散加權成像）極具特異性。腦血管畸形、動靜脈畸形、動脈瘤MR優(yōu)于CT，我院可不增強用TOF技術對血管性病變進行三維觀察（MRA及MRV）。 腦白質病變。脫髓鞘疾病、變性疾病MR明顯優(yōu)于CT。如皮層下動脈硬化性腦病、多發(fā)性硬化癥等。 腦外傷。急性腦挫傷、腦挫裂傷CT優(yōu)于MR。磁共振的DWI和SWI技術對彌漫性軸

14、索損傷的顯示有絕對優(yōu)勢.顱骨骨折和超急性腦出血不如CT。 感染性疾病MR明顯優(yōu)于CT，如腦膿腫、腦炎、腦結核、腦囊蟲等。 腦室及蛛網膜下腔病變：腦室內腫瘤、腦積水等MR多方位觀察更有優(yōu)勢。 先天性疾病。如灰質異位、巨腦回等發(fā)育畸形首選MR。 顱底、后顱凹病變MR優(yōu)勢更加明顯 總之，除急性外傷、超急性腦出血外，顱腦部影像檢查均應首選MRI。,業(yè)精于勤 ，荒于嬉。,診斷：右顳葉腦梗塞,顳葉大片長T1低信號長T2高信號灶,信號均勻，輕度占位效應,病例1,病史：突發(fā)左側肢體不靈8小時,業(yè)精于勤 ，荒于嬉。,病史：男34歲，記憶力漸差一年余伴抽搐一次入院,病例2,外傷性腦軟化灶？腦炎？腦瘤？腦血管?。?

15、業(yè)精于勤 ，荒于嬉。,術后病理：星形細胞瘤12級,業(yè)精于勤 ，荒于嬉。,右顳葉內大片混雜長T1、長T2信號病灶，內信號不均勻，中線結構移位，周圍腦實質水腫（占位效應）明顯,病例4,術后病理（惡性）膠質細胞瘤4級,業(yè)精于勤 ，荒于嬉。,多發(fā)性硬化,MS病,業(yè)精于勤 ，荒于嬉。,業(yè)精于勤 ，荒于嬉。,MRI對脊柱、脊髓檢查與CT比較，有成像范圍大、多方位成像、無骨偽影、對比度高等優(yōu)勢，但對骨質破壞、骨折改變不如CT。 椎管內腫瘤。可直觀顯示椎管內腫瘤大小、范圍、性質，明顯優(yōu)于CT。 顱底畸形。Chiari畸形、顱底陷入癥等均優(yōu)于CT。 脊髓炎癥及脫髓鞘病變。MRI顯示清晰，但CT幾乎無法發(fā)現(xiàn)病變。

16、 脊柱先天畸形。脊膜膨出、脊髓栓系、脊髓空洞癥等，首選MRI檢查。 頸椎病、腰椎病。頸椎間盤突出優(yōu)于CT,可顯示脊髓受壓及變性情況。骨質增生、后縱韌帶鈣化不如CT。 椎體病變。椎體轉移瘤優(yōu)于CT。椎體結核冠狀位掃描可觀察到椎體破壞情況、流注膿腫、周圍軟組織破壞。 外傷。MRI可觀察到骨挫傷、壓縮骨折、椎體移位情況、間盤突出情況、脊髓受壓及變形情況、周圍軟組織挫傷，新鮮和陳舊性骨折的鑒別明顯優(yōu)于CT。但對附件骨折不敏感。 總之，脊柱及脊髓檢查，除特殊骨折、骨質增生外均應首選MRI。,脊柱及脊髓的影像學適應癥,業(yè)精于勤 ，荒于嬉。,椎間盤突出,頸3/45/6 椎間盤向后突出,脊髓和硬脊膜囊受壓變形

17、,腰4/5間盤向后突出，硬脊膜囊受壓變形,BASDA,髓內室管膜瘤,業(yè)精于勤 ，荒于嬉。,胸11、12及腰4椎體骨轉移瘤并椎體病理性壓縮性骨折,椎體轉移瘤,業(yè)精于勤 ，荒于嬉。,髓內病變-脊髓變性（創(chuàng)傷性）,業(yè)精于勤 ，荒于嬉。,鼻咽部。MRI由于具有高度軟組織分辨力，多方向切 層的優(yōu)點，對鼻咽部正常解剖及病理解剖的顯示比CT清晰、全面。MRI圖像中，鼻咽部黏膜、咽旁間隙、咽顱底筋膜、嚼肌間隙、腮腺間隙、頸動脈間隙等均具有特征性的信號，矢狀位掃描可明確鼻咽部病變與鄰近重要結構如顱底的關系，已經獲得臨床的廣泛認可。建議臨床結合CT增強掃描觀察血管與病變關系。 口腔頜面部。頜面部由脂肪、肌肉、血管

18、、淋巴組織、腺體、神經及骨組織等組成，它們在MRI各具有比較特征性的信號，對于上頜竇、腮腺發(fā)炎癥、腫瘤、口底、面深部的占位病變、顳下頜關節(jié)紊亂的診斷，MRI比CT能提供更多的診斷信息。 頸部。由于MRI具有不產生骨偽影、軟組織高分辨率、血管流空效應等特點，可清晰顯示咽、喉、甲狀腺、頸部淋巴結、血管及頸部肌肉，對頸部病變診斷具有重要價值。 MR對不能合作（15分鐘內不能堅持不動）患者效果大打折扣不如CT。,業(yè)精于勤 ，荒于嬉。,雙側咽隱窩消失，鼻咽部后壁、側壁軟組織明顯增厚，咽旁間隙淋巴結增大。顱底骨質結構未見明顯異常。雙側中耳乳突腔內可見廣泛性顯著長T2高信號影。雙側蝶竇粘膜增厚。 咽部軟組織

19、明顯增厚；符合鼻咽癌；,腹部,肝臟。磁共振多參數(shù)技術在肝臟病變的鑒別診斷中具有重要價值，不需用造影劑即可通過T1WI和T2WI、STIR等技術直接鑒別肝臟囊腫、海綿狀血管瘤、肝癌及轉移癌，對膽管內病變的顯示優(yōu)于CT。MRCP結合其技術對胰、膽管系統(tǒng)疾病有不可取代的優(yōu)勢。 腎及輸尿管。首選CT平掃+增強掃描，對腎實質病變顯示清晰度很高，但MR對腎及其周圍病灶定性價值要大于CT。MRI可直接顯示尿液造影圖像（MRU），對輸尿管狹窄、梗阻具有重要價值。 胰腺。不用增強對胰腺病變有很好的顯示，如急慢性胰腺炎，胰腺癌的顯示及周圍侵犯及轉移情況均可顯示。 胃腸道等含氣的空腔臟器、呼吸幅度特別急促患者MR檢

20、查效果欠佳,建議CT更有利于患者。,肝右后葉血管瘤,2像顯示肝右后葉顯著長T2均勻高信號病灶，邊界清，相鄰脈管受壓推移移,未見中斷破壞,病例6,右葉T2像彌漫性混雜等高信號病灶，肝內正常脈管破壞，邊界不清,肝右前葉巨塊型肝癌,肝多發(fā)轉移瘤（賁門癌）,小肝癌,譙 男 66歲，肝右葉占位。,小肝癌,熬 *男 55歲 乙肝復查。,CT與MRI 比較,小肝癌CT平掃敏感性不高。增強血供分肝動脈供血最常見，其次肝動脈和門靜脈雙重供血，門靜脈供血型最少。學者研究發(fā)現(xiàn), 血供類型與腫瘤的生物學特性密切相關，腫瘤細胞分化程度越低，肝動脈供血最常見。應動態(tài)增強掃描 ：動脈期強化明顯、欠均勻，延遲期呈混雜低等密度

21、；CT 灌注：小肝癌血流量、血容量及肝動脈分數(shù)值均明顯高于肝實質， 峰值明顯早于肝實質，小肝癌時間-密度曲線為速升、速降型， 有助于早期檢出。 小肝癌T2WI 大部分呈不均勻的混雜高信號，是肝癌的特征性表現(xiàn)，少數(shù)為等信號。動脈期強化明顯，門脈期病灶逐漸下降，部分腫瘤信號接近肝實質信號，延遲期腫瘤呈低信號, 少數(shù)呈等信號。( 動態(tài)+ 延遲15 和60 min）動態(tài)增強 MRI 對小肝癌的檢出率和準確性高于 MRI 平掃, 對小肝癌包膜的顯示率明顯優(yōu)于 Gd DTPA 增強和平掃，延遲掃描有利于提高病變的檢出率和定性，為小肝癌診斷提供了一條新途徑。 小肝癌增強病灶檢出率 CT 與 MRI 分別為9

22、0.2%和98.3%，二者類似；而MRI平掃小肝癌病灶檢出率CT 與MRI 分別為 50.0%和 93. 4%， 差異有顯著性，說明高場 MRI 的平掃檢查效果要優(yōu)于 CT,盆腔,MRI多方位、大視野成像可清晰地顯示盆腔的解剖結構。尤其對女性盆腔疾病具有重要診斷價值，對盆腔內血管及淋巴結的鑒別較容易，是盆腔腫瘤、炎癥、子宮內膜異位癥、轉移癌等病變的最佳影像學檢查手段。 對于子宮肌瘤、子宮頸癌、盆腔淋巴結轉移、卵巢囊腫、子宮內膜異位癥等優(yōu)于CT。觀察前列腺癌、膀胱癌向外侵犯情況優(yōu)于CT。由于沒有放射性損傷，MRI在產科影像檢查中有獨到的優(yōu)勢。 雖然到目前為止還沒觀察到MRI有什么副作用，但仍謹慎

23、地避免妊娠前3個月進行此檢查。 MRI對滋養(yǎng)細胞腫瘤、胎兒發(fā)育情況、臍帶胎盤情況等都能很好地顯示。,多發(fā)子宮肌瘤,左側卵巢囊腫,四肢、關節(jié),MRI對四肢骨骨髓炎、四肢軟組織內腫瘤及血管畸形有良好的顯示效果。對股骨頭無菌壞死是最為敏感的檢查技術。MRI可清晰顯示神經、肌腱、血管、骨、軟骨、關節(jié)囊、關節(jié)液、及關節(jié)韌帶，MRI對關節(jié)軟骨損傷、關節(jié)積液、關節(jié)韌帶損傷、半月板損傷、股骨頭缺血性壞死等病變的診斷具有其它影像學檢查無法比擬的價值。,病例4,圖A示后交叉韌帶增粗 圖B示韌帶連續(xù)性中斷 圖C STIR清晰顯示斷裂部位,左膝關節(jié)后交叉韌帶斷裂,患者女性33歲，間歇性左膝關節(jié)腫痛兩年，加重一月。 一直以慢性關節(jié)炎治療,MR診斷：PVS病惡變,右側脛骨上段髓腔內可見約5X2厘米大小的長T1低信號、長T2高信號區(qū)，輪廓模糊；局部后