動脈穿刺置管術(shù)及IBP

1、動脈穿刺置管術(shù)及ibp,1,動脈穿刺置管術(shù),【適應(yīng)證】 1、各類危重病人和復(fù)雜的大手術(shù)及有大出血的手術(shù)（經(jīng)靜脈快速輸血后境況未見改善，需經(jīng)動脈提高冠狀動脈灌注量及增加有效血容量） 2、體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù) 3、需行低溫和控制性降壓的手術(shù) 4、嚴(yán)重低血壓、休克等需反復(fù)測量血壓的手術(shù) 5、需反復(fù)采取動脈血樣作血氣分析等測量的病人 6、需要持續(xù)應(yīng)用血管活性藥物者 7、呼吸心跳停止后復(fù)蘇的病人 8、不能行無創(chuàng)測壓者 9、施行特殊檢查或治療，如選擇性血管造影或治療，心導(dǎo)管置入、血液透析治療等,2,動脈穿刺置管術(shù),【禁忌證】 1、局部感染 2、凝血功能障礙 3、動脈近端梗阻 4、雷諾現(xiàn)象 5、脈管炎,3,雷

2、諾現(xiàn)象,也稱雷諾綜合征。特點是肢端接連出現(xiàn)蒼白、發(fā)紫和潮紅三相反應(yīng)，多發(fā)生于上肢，兩側(cè)對稱，也可累及下肢，或同時波及上下肢，偶爾發(fā)生于耳朵、鼻端、頰部或領(lǐng)部。常因寒冷或情緒激動而誘發(fā)。發(fā)作時先手指發(fā)涼、皮膚明顯蒼白、發(fā)僵，甚至手指活動困難，同時有麻木和針刺的感覺，繼而顏色加深，呈深紅色或青紫色，嚴(yán)重時部分指甲也發(fā)紫，之后皮膚顏色變淺，呈彌漫性潮紅，跳動感覺增強，最后恢復(fù)正常。反復(fù)發(fā)生的雷諾現(xiàn)象可使局部發(fā)生潰瘍、萎縮、硬化以至壞疽。但更多見的是手指（足趾）的各種營養(yǎng)變化，往往指端變尖或檸狀 指甲也可以扭曲變形。 雷諾現(xiàn)象可分為原發(fā)和繼發(fā)性兩種。前者病因不明，是一種良性的肢端小動脈痙攣癥，也稱雷諾

3、病，多見于女性。后者繼發(fā)于其他疾病，即雷諾現(xiàn)象在其他疾病中的表現(xiàn)。最近研究表明，雷諾現(xiàn)象不僅累及肢端，在結(jié)締組織疾病患者的內(nèi)臟也可發(fā)生雷諾現(xiàn)象，主要累及肺臟、心臟、腦和腎臟，至于雷諾現(xiàn)象能否對內(nèi)臟器官造成損害各家報道不一。,4,【動脈置管部位】橈動脈,先經(jīng)肱橈肌與旋前圓肌之間，繼而在肱橈肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間下行，繞橈骨莖突至手背，穿第1掌骨間隙到手掌，與尺動脈掌深支吻合構(gòu)成掌深弓。橈骨莖突處位置表淺，走形直，常選作穿刺部位,5,allen試驗,1、術(shù)者用雙手同時按壓橈動脈和尺動脈； 囑患者反復(fù)用力握拳和張開手指57次至手掌變白； 2、松開對尺動脈的壓迫，繼續(xù)保持壓迫橈動脈，觀察手掌顏色變化

4、3.手掌顏色的轉(zhuǎn)紅時間，正常15秒系血供不足，一般7秒為allen試驗陽性，不宜選用橈動脈穿刺,6,橈動脈穿刺置管方法,患者平臥，上肢外展，掌側(cè)向上，腕下墊紗布卷 ，四指固定使腕部呈背曲抬高30-45 在橈骨莖突內(nèi)側(cè)觸及橈動脈搏動最明顯處，選其遠(yuǎn)端0.5cm處為穿刺點 常規(guī)消毒后，以20或22號套管針與皮膚成30角，向橈動脈直接刺入 見針尾有血液流出，即可固定針芯并將套管針向前推進(jìn)，然后將針芯退出 如果針已穿透動脈后壁，可先將針芯退出，以注射器與套管針相連接并邊回吸邊緩慢后退，直到回吸血流通暢后再向前推進(jìn) 穿刺成功后與沖洗裝置相連，并固定,法,7,動脈穿刺置管術(shù),【動脈置管部位】 肱動脈 常在

5、肘窩部穿刺，肱動脈的外側(cè)是肱二頭肌肌腱，內(nèi)側(cè)是正中神經(jīng)。肱動脈與遠(yuǎn)端的尺橈動脈之間有側(cè)支循環(huán)，遇有側(cè)支循環(huán)不全，肱動脈的阻塞會影響前臂和手部的血供 腋動脈 離主動脈近，側(cè)支循環(huán)豐富，穿刺和置管都較容易，適用于較長時間置管，但導(dǎo)管固定較困難，易發(fā)生曲折。 足背動脈和尺動脈 較少用，所測收縮壓偏高，而舒張壓偏低 股動脈 遇其他動脈穿刺困難是可選用，穿刺和置管都較容易，尤其對小兒更有優(yōu)越性，但護(hù)理較困難，置管時間較長易發(fā)生感染,8,動脈穿刺置管術(shù),【并發(fā)癥】 1、最主要的并發(fā)癥是由于血栓形成和栓塞引起的血管阻塞，甚至有肢體遠(yuǎn)端缺血壞死的報道，與置管時間，套管針的粗細(xì)及原有疾病等有關(guān) 2、局部血腫 3

6、、感染 4、假性動脈瘤(假性動脈瘤 (pseudoaneurysm，psa)指動脈管壁被撕裂或穿破， 血液自此破口流出而被主動脈鄰近的組織包裹而形成血腫，多由于創(chuàng)傷所致。) 5、動靜脈瘺,9,動脈穿刺置管術(shù),【并發(fā)癥的預(yù)防】 1、橈動脈穿刺置管必須做allen試驗 嚴(yán)格無菌操作 2、避免反復(fù)穿刺，減少動脈損傷 3、采用持續(xù)肝素液沖洗，肝素為2-4u/ml，沖洗速度為2-3ml/h 4、發(fā)現(xiàn)凝血塊應(yīng)吸出，不可注入 5、套管針不宜太粗 6、如發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端血液循環(huán)不好時應(yīng)及時更換穿刺置管部位 導(dǎo)管留置時間長會增加感染的機(jī)會，一般不宜超過4天,10,ibp,【優(yōu)點】 1、直接動脈壓力監(jiān)測為持續(xù)的動態(tài)變化過

7、程，不受人工加壓、袖帶寬度及松緊度影響，準(zhǔn)確可靠，隨時取值。 2、可根據(jù)動脈波形變化來判斷分析心肌的收縮能力。 3、患者在應(yīng)用血管活性藥物時可及早發(fā)現(xiàn)動脈壓的突然變化。 4、反復(fù)采集動脈血氣標(biāo)本減少患者痛苦,11,動脈波形圖,12,動脈波形解讀,正常壓力波形分為升支，降支，重搏波。 升支： 表示心室快速攝血進(jìn)入主動脈，到頂峰為收縮壓，正常值為100-140mmhg； 降支： 表示血液經(jīng)大動脈流向外周，當(dāng)心室內(nèi)壓力低于主動脈時，主動脈瓣關(guān)閉與大動脈彈性回縮同時形成重搏波。 之后動脈內(nèi)壓力繼續(xù)下降至最低點，形成舒張壓，正常值為60-90mmhg. 壓力向外周動脈的傳導(dǎo)比血流快，壓力傳播速率為10m

8、/s，而血流速率為0.5m/s，故身體各部的動脈波形有差別，越遠(yuǎn)端的動脈壓力脈沖到達(dá)越遲，上升支越陡，收縮壓越高，舒張壓越低,13,動脈波形之異常波形,14,nibp與ibp測量值比較,無論是正常血壓者還是高血壓者，間接測壓法所得的收縮壓結(jié)果均較實際值低，在高血壓病人中相差約10 mmhg，有明顯動脈硬化者（動脈波形圖呈大動脈彈性減退）這種差距更大（可達(dá)30 mmhg），在正常血壓者中約為6 mmhg。,15,ibp留置期要點,1、動脈測壓管的各個接頭連接處要旋緊，防止脫開或滲漏，并置于無菌治療巾內(nèi)。 2、換能器零點校正，應(yīng)保證換能器與心臟水平位置一致，以保證測定數(shù)值的準(zhǔn)確，交換病人體位時始終保持換能器與心臟水平一致。 3、為保證動脈測壓管的通暢應(yīng)用1%肝素鹽水定時沖洗，加壓氣袋的壓力要大于300mmhg.,16,4、當(dāng)動脈波形出現(xiàn)異常、低鈍、消失時，考慮動脈穿刺針處有打折或血栓堵塞現(xiàn)象。處理：揭開皮膚保護(hù)膜，若有打折調(diào)至正常，若有堵塞應(yīng)先抽回血再進(jìn)行沖洗，防止凝血塊沖入動脈內(nèi)，并用酒精消毒，待干后貼上皮膚保護(hù)膜。 5、動脈測壓管內(nèi)嚴(yán)禁進(jìn)氣，應(yīng)定時檢查管道內(nèi)有無氣泡. 6、定時觀察穿刺肢體的血運情況（肢體有無腫脹、顏色、溫度異常、局部不宜包扎過緊，以免發(fā)生肢端壞死）。,17,7、為了防止感染，每次抽血標(biāo)本時，嚴(yán)格無菌操作。 8、保