髂骨釘?shù)呐R床應(yīng)用(實(shí)用課件)

1、,髂骨釘?shù)呐R床應(yīng)用(實(shí)用課件),2,腰骶骨盆固定技術(shù)一直是脊柱外科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)和難點(diǎn)，特別是關(guān)于如何提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性和融合率方面。在治療腰骶椎部位因結(jié)核、腫瘤的破壞及老年骨質(zhì)疏松伴脊椎退變性疾病等需要行病灶的清除、復(fù)位及內(nèi)固定方面多數(shù)脊椎外科醫(yī)生采用髂骨釘聯(lián)合椎弓根釘固定法。,3,生物力學(xué)研究表明：髂骨釘與腰骶椎弓根螺釘連接技術(shù)具有維持腰骶骨盆間穩(wěn)定性的生物力學(xué)優(yōu)勢，此技術(shù)在腰骶骨盆固定的穩(wěn)定性最好，各種運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的活動(dòng)度均明顯減少。髂骨釘聯(lián)合椎弓根螺釘固定的生物力學(xué)優(yōu)勢及臨床運(yùn)用，提供了在腰骶不穩(wěn)定損傷中運(yùn)用的理論和實(shí)踐基礎(chǔ)。,4,腰骶骨盆間的固定技術(shù)臨床應(yīng)用較多，包括骶骨腫瘤切除術(shù)的穩(wěn)

2、定重建, 需要固定髂骨的脊柱畸形, 骨質(zhì)疏松性腰骶部退變性疾病, 骶髂關(guān)節(jié)脫位復(fù)位固定, 骶髂關(guān)節(jié)融合術(shù)等。迄今有多種不同的內(nèi)固定方式, 主要有以下幾類:椎板下裝置、錐弓根釘、骶骨螺釘固定及髂骨棒或螺釘。錐弓根釘聯(lián)合髂骨骨螺釘技術(shù)相對(duì)于椎板下裝置能提供更有效的穩(wěn)定，螺釘可置于 L5、S1椎弓根、骶骨翼, 髂骨平臺(tái)之間或從髂骨打入骶骨。應(yīng)用髂骨螺釘及腰椎弓根釘棒連接系統(tǒng)技術(shù)維持腰骶骨盆間的穩(wěn)定效果更好。,5,4種路徑髂骨釘釘?shù)赖腃T 影像學(xué)對(duì)比,4 條路徑，A、B、C 路徑均以CLIC 點(diǎn)（Chiotic 線與后髂嵴的交叉點(diǎn)，位于髂后上棘上方24 mm 處）為起點(diǎn)，方向分別為髖臼上緣、髂前下棘、

3、髖臼中心；D 路徑以髂后上棘起點(diǎn)，指向髂前下棘。對(duì)每條路徑中不同釘?shù)赖拈L度及釘?shù)乐袃商帾M窄點(diǎn)的骨板厚度進(jìn)行比較。 注：從髂恥隆起上緣到耳狀面前緣最近點(diǎn)畫一線并延續(xù)至髂嵴后部， 此線將后部髂骨分成前段和后段，稱為Chiotic 線。此線與后髂嵴的交叉點(diǎn)稱為CLIC 點(diǎn),6,圖 1 A 路徑（CLIC 點(diǎn)至髖臼上緣）示意圖 1aA 路徑方向示意圖，x 點(diǎn)為髖臼上緣 1b路徑長度及髂骨厚度示意圖，圖中 e、f 點(diǎn)距離為路徑總長度，a、b 點(diǎn)距離為第一狹窄處厚度，c、d 點(diǎn)距離為第二狹窄處厚度,7,圖 2 B 路徑（CLIC 點(diǎn)至髂前下棘 AIIS）示意圖2aB 路徑方向示意圖2b 路徑長度及髂骨厚度

4、示意圖，圖中 e、f 點(diǎn)距離為路徑總長度，a、b 點(diǎn)距離為第一狹窄處厚度，c、d 點(diǎn)距離為第二狹窄處厚度,8,圖3 C 路徑（CLIC 點(diǎn)至髖臼中心）示意圖3a C 路徑方向示意圖，x 點(diǎn)為髖臼中心3b 路徑長度及狹窄處髂骨厚度示意圖：圖中e、f 點(diǎn)距離為路徑總長度，a、b 點(diǎn)距離為第一狹窄處厚度，c、d 點(diǎn)距離為第二狹窄處厚度,9,圖4 D 路徑（髂后上棘PSIS 至髂前下棘AIIS）示意圖4a D 路徑方向示意圖4b路徑長度及狹窄處髂骨厚度示意圖： 圖中e、f 點(diǎn)距離為路徑總長度，a、b 點(diǎn)距離為第一狹窄處厚度，c、d 點(diǎn)距離為第二狹窄處厚度,10,髂骨釘釘?shù)赖谋容^結(jié)果,通過對(duì)不同進(jìn)釘點(diǎn)不

5、同釘?shù)赖? 條路徑進(jìn)行測量分析，A、B、D 路徑釘?shù)篱L度相當(dāng)， 但A 路徑髂骨板厚度明顯較B、D 路徑大。A、C 路徑髂骨板厚度無明顯差異，但A 路徑通道長度明顯大于C 路徑。由此可見， 以CLIC 為起點(diǎn)的釘?shù)缆窂街幸訟 路徑最長，髂骨板最厚，明顯優(yōu)于另外3 條路徑，能夠容納相對(duì)最長最粗的髂骨釘 結(jié)果：A 路徑即從CLIC 點(diǎn)到髖臼上緣方向的髂骨釘釘?shù)缆窂阶铋L且髂骨板最厚，能夠容納相對(duì)最長最粗的髂骨釘，又能承受的拉力最大，是最理想的髂骨釘釘?shù)馈?11,髂骨釘釘?shù)赖倪x擇,在髂骨釘臨床應(yīng)用中， 如何盡量避免術(shù)中損傷神經(jīng)、血管等重要結(jié)構(gòu)，如何安全有效置入髂骨釘，是困擾骨科醫(yī)生的問題。目前存在較大爭

6、議無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，Berry 等認(rèn)為髂后上棘為最佳進(jìn)釘點(diǎn)；Schwend 等認(rèn)為應(yīng)從髂后上棘下方進(jìn)釘，Schildhauer 等認(rèn)為髂后上棘稍上方進(jìn)釘更為理想。國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為髂骨釘?shù)缽镊暮笊霞流那吧霞嬖谥本€骨性釘?shù)劳?，可以保證進(jìn)釘安全性,12,據(jù)解剖標(biāo)本研究分析認(rèn)為髂骨釘進(jìn)釘位置在髂后上棘最為合理，此處既暴露方便又符合內(nèi)固定力學(xué)方向。 操作時(shí)需先在髂后上棘用骨圓鑿鑿出足夠骨質(zhì)，形成一方形約 2 cm2 cm 的骨槽容納髂骨釘尾部，以避免髂骨釘尾部突出頂壓皮膚引起局部疼痛，甚至形成潰瘍，但需保留髂骨外板以防止內(nèi)固定突出； 應(yīng)選擇萬向（多軸）髂骨釘以便在脊柱兩側(cè)置棒，減少術(shù)中過多過度塑形彎棒操作

7、。,常見的髂骨釘釘?shù)赖倪x擇,13,選用直徑為 78 mm、長度為 78 cm 萬向（多軸）髂骨釘沿釘?shù)婪较驍Q入擰緊，再行半椎板（或全椎板）切除椎管減壓。 選擇合適長度的縱形連接棒，經(jīng)預(yù)彎后將髂骨釘和其他椎弓根螺釘上的螺帽擰緊，擰緊前可通過撐開或加壓來獲得良好的骨折復(fù)位，然后安放橫連桿。 采用髂骨進(jìn)釘點(diǎn)骨松質(zhì)、減壓骨碎片結(jié)合異體骨行充分的后外側(cè)植骨。 術(shù)后第 2 天開始下肢康復(fù)訓(xùn)練，第 714 天開始腰背肌等長收縮鍛煉，3 周后在腰骶支具保護(hù)下離床活動(dòng)。,14,髂骨釘?shù)闹睆胶烷L度,由于人體中腰骶骨盆間所承受的力學(xué)載荷在全段脊柱中最大，故對(duì)用于其間的內(nèi)固定材料的力學(xué)性能要求也提高，因此必須選擇高強(qiáng)

8、度的釘棒系統(tǒng)。 目前增強(qiáng)螺釘固定強(qiáng)度的方式有增加長度和直徑、骨水泥強(qiáng)化、填塞植骨等方式。 增加直徑能夠相應(yīng)增加螺釘?shù)陌纬隽?，但通過對(duì)髂骨的影像解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)髂骨翼存在2個(gè)狹窄區(qū)，其中第 2 個(gè)狹窄區(qū)決定了螺釘?shù)闹睆?，這也限制了通過增加髂骨釘直徑來提高螺釘拔出力的應(yīng)用前景。,15,對(duì)髂骨的長短釘進(jìn)行生物力學(xué)比較表明：短釘重建能夠獲得與長釘相同的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，但是長釘?shù)淖畲蟀纬隽γ黠@高于短釘。短釘 PMMA 強(qiáng)化后可獲得與長釘同樣的固定強(qiáng)度和抗疲勞能力，特別是骨質(zhì)疏松者。應(yīng)用直徑為 78 mm，長度為 78 cm 的髂骨釘（骨質(zhì)疏松者加用骨水泥強(qiáng)化）既能達(dá)到生物力學(xué)要求，又能防止穿出骨皮質(zhì)。,16,

9、常用的手術(shù)方法,全麻后患者俯臥位，行后正中切口，充分暴露傷椎及上位相鄰正常椎體的后方結(jié)構(gòu)，雙側(cè)髂后上下棘。 于正常椎置入 6.5 mm 腰椎椎弓根螺釘，然后選髂后上棘為髂骨釘入點(diǎn)，用骨圓鑿鑿除足夠骨質(zhì)，形成一約 2 cm2 cm 的骨槽容納髂骨釘尾部。 進(jìn)釘時(shí)與矢狀面呈 5070角、與垂直面呈 1525角，這樣選擇進(jìn)釘方向可與骶髂關(guān)節(jié)負(fù)重力線方向基本保持一致。,17,18,植骨的重要性,腰骶結(jié)合部不穩(wěn)定損傷常合并神經(jīng)損傷，常需行椎板切除，椎管減壓，為神經(jīng)恢復(fù)創(chuàng)造條件，而減壓后脊柱后拄的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)也會(huì)進(jìn)一步破壞。 應(yīng)用髂骨釘聯(lián)合椎弓根螺釘固定，所有應(yīng)力負(fù)荷都將作用于內(nèi)固定系統(tǒng)，從而易產(chǎn)生內(nèi)固定系統(tǒng)

10、的金屬疲勞，因此對(duì)減壓后的脊柱行后外側(cè)植骨融合尤顯重要。 有學(xué)者認(rèn)為椎間或橫突間植骨融合是保持脊柱穩(wěn)定性防止術(shù)后斷釘?shù)挠行Х椒ㄖ?。也有人采用髂骨進(jìn)釘點(diǎn)骨松質(zhì)、減壓骨碎片結(jié)合異體骨行充分的后外側(cè)植骨達(dá)到骨性融合來防止內(nèi)固定失敗。,19,手術(shù)的特點(diǎn),操作簡單方便，不易損傷血管神經(jīng)，對(duì)脊柱的活動(dòng)影響較小，使用萬向髂骨釘操作主要具有：操作靈活，安裝方便；降低了彎棒難度，又便于手術(shù)時(shí)內(nèi)固定的連接，縮短了手術(shù)時(shí)間；通過鎖扣棒連接，避免了棒于折彎處斷裂。 在 C 臂 X 線機(jī)監(jiān)測下確定進(jìn)釘方向，克氏針探道，使用合適直徑及長度的髂骨釘不易穿出骨皮質(zhì)對(duì)神經(jīng)血管造成損傷。 髂骨釘雖然固定 L5與髂骨，降低了其間

11、的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，但對(duì) L5S1的屈伸活動(dòng)并無影響。復(fù)位滿意，固定可靠 。螺釘置于腰椎椎弓根及髂骨內(nèi)外板之間，具有較大的抗拔出力和把持力。 術(shù)中可通過撐開或加壓使骨折獲得良好的復(fù)位，通過螺帽擰緊，螺紋齒合，固定堅(jiān)強(qiáng)可靠。符合生物力學(xué)原理，重建了腰骶骨盆間穩(wěn)定性，為神經(jīng)減壓提供了保障。,20,髂骨釘治療椎體結(jié)核,患者，女，27 歲，L5S1椎體結(jié)核 術(shù)前正側(cè)位X 線片示L5S1椎體破壞，椎間隙變窄。 術(shù)前MRI 示L5S1椎體破壞明顯，椎旁膿腫形成，相應(yīng)椎管狹窄。,21,術(shù)后X 線片示病灶清除，植骨腰骶骨盆重建，內(nèi)固定術(shù)后恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性。,22,腰骶椎腫瘤的病灶位于脊柱腰前凸和骶后凸的交界部，解剖位置較深，承受壓力較大，而且受髂骨翼和髂血管的阻擋， 病灶清除后腰骶椎前方難以找到植入物的固定點(diǎn)，使前路內(nèi)固定置入存在一定的困難和風(fēng)險(xiǎn)，往往難以進(jìn)行。應(yīng)用髂骨螺釘及腰椎弓根釘棒連接系統(tǒng)技