糖尿病藥物治療-文檔資料

1、糖尿病口服藥物治療,臨沂市人民醫(yī)院內(nèi)分泌二科,糖尿病現(xiàn)狀: 口服降糖藥物及目前共識 胰島素臨床應(yīng)用 有關(guān)預(yù)防糖尿病慢性并發(fā)癥循證醫(yī)學(xué),糖尿病現(xiàn)狀,患病率急劇增加：2002年4.37，年增 0.1以上,全國近4000萬。 2002年衛(wèi)生部大城市20歲以上6.4， 上海20歲以上10。 治療全面（HbA1c、BP、血脂）達(dá)標(biāo)率低： 上海社區(qū)3.36%，美國調(diào)查7.3% 慢性并發(fā)癥發(fā)病率高,糖尿病治療現(xiàn)狀,糖尿病治療處在對癥治療時期，控制血糖方法僅是對癥治療。 糖尿病綜合治療（HbA1c、BP、血脂、血液粘稠度）預(yù)防并發(fā)癥時期，,糖尿病現(xiàn)狀 口服降糖藥物及目前共識 胰島素臨床應(yīng)用 有關(guān)預(yù)防糖尿病慢性

2、并發(fā)癥循證醫(yī)學(xué),藥物控制血糖的戰(zhàn)術(shù),Medical Management of Type 2 Diabetes, Fourth Edition, Zimmerman BR ed, ADA, Alexandria, VA, 1998.,口服單一藥物方案 口服聯(lián)合藥物方案 口服藥-胰島素聯(lián)合方案 胰島素單一治療方案,降糖藥物分類,胰島素增敏劑： 雙胍類藥物 噻唑烷二酮類藥物 胰島素促泌劑： 磺脲類藥物 格列奈類藥物 胰島素 a -糖苷酶抑制劑,降糖藥物的作用機(jī)制,肌肉及脂肪組織,-葡萄糖苷酶抑制劑,+,(-),(+),(-),(+),(-),(+),碳水化和物的吸收,肝糖產(chǎn)生,胰島素分泌,葡萄糖攝

3、取,胰島素分泌,血糖,胃腸道,胰腺,肝臟,雙胍類降糖藥,外源胰島素,噻唑烷二酮,磺脲類降糖藥 苯甲酸類衍生物,2型糖尿病合理治療方法,Matthaei S, et al. Endocr Rev 21:585,2000,磺脲類藥物作用機(jī)理,1、刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素 可與B細(xì)胞膜上的SU受體特異 性結(jié)合，關(guān)閉K+通道，使膜電 位改變開啟Ca+通道，細(xì)胞內(nèi) Ca+升高，促使胰島素分泌外周作用 2、減輕肝臟胰島素抵抗 3、減輕肌肉組織胰島素抵抗,磺脲類藥物藥代動力學(xué),磺脲類藥物的副作用,磺脲類主要副作用為低血糖 - 低血糖發(fā)生往往不象胰島素引起的那樣容易早期察覺，且持續(xù)時間長，導(dǎo)致永久性神經(jīng)損害

4、可能的心血管不良反應(yīng) ？- 有爭論 UKDP認(rèn)為磺脲類藥物能關(guān)閉心肌細(xì)胞膜上ATP敏感的鉀通道，妨礙心臟對缺血時的正常擴(kuò)張反應(yīng),總的說來，磺脲類藥物應(yīng)用50年，降糖效果和安全性已得到充分肯定 并未增加新診斷的2型糖尿病患者心血管事件(UKPDS)，而且血糖得到良好控制可降低心血管事件發(fā)生率 在某些特殊情況下，如急性心肌梗死后急性期/血管成形術(shù)者宜用胰島素治療，而不用磺脲類，尤其是格列本脲(優(yōu)降糖),總 結(jié),格列奈類藥物的種類及應(yīng)用,目前的格列奈類 瑞格列奈（諾和龍） 那格列奈（唐力） KAD-1229: Mitiglinide 那格列奈類似物，臨床試驗階段 格列奈類的應(yīng)用 單用適用于輕中度患者

5、 重度患者采用聯(lián)合用藥方式，與二甲雙胍及噻唑烷二酮類藥物優(yōu)勢互補(bǔ),瑞格列奈（Repaglinide),化學(xué)結(jié)構(gòu)：非磺酰脲類，為苯甲酸衍生物 促進(jìn)細(xì)胞分泌胰島素的作用機(jī)理基本同磺脲類 與二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用可取得良好降糖效果，明顯優(yōu)于二藥單用 單獨(dú)應(yīng)用時，低血糖發(fā)生較少，且多輕微，與二甲雙胍合用時則需注意避免較重低血糖 此藥特點為能快速使胰島素釋放，恢復(fù)胰島素早相分泌,有利于控制餐后高血糖， 便于病人就餐時服用,格列奈類藥物不良反應(yīng),主要的副作用為輕度低血糖,通過給碳水化合物較容易糾正,二甲雙胍降血糖作用機(jī)理 (Metformin，格華止),抑制肝內(nèi)糖異生，減少肝葡萄糖輸出； 加強(qiáng)外周組織(肌肉)對

6、葡萄糖的攝取； 增強(qiáng)機(jī)體對胰島素的敏感性； 減少腸道葡萄糖吸收； 不刺激胰島素分泌； 不增加或減輕體重； 增加纖溶作用，抑制纖溶激活物抑制物-1（PAI-1）； 單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖.,二甲雙胍適應(yīng)癥,2型糖尿病 肥胖、血胰島素偏高者尤為相宜； 磺脲類繼發(fā)性效差的2型糖尿病改用或加用 此藥； 1型糖尿病，用胰島素治療血糖甚不穩(wěn)定，輔用二甲雙胍，可能有助于穩(wěn)定血糖，減少胰島素用量。,二甲雙胍副作用,最常見的為消化道反應(yīng) 腹瀉、惡心、嘔吐、腹脹、厭食； 最重要的為乳酸性酸中毒 腎功能減退、老年人等情況應(yīng)加警惕。,二甲雙胍禁忌癥,對此藥呈過敏反應(yīng)； 腎功能減退，血清肌酐1.4mg/dl； 急性、慢性

7、酸中毒； 心、肝、肺疾病，伴缺氧、酸中毒傾向； 妊娠。,胰島素增敏劑作用機(jī)理,減輕外周組織對胰島素的抵抗； 減少肝糖異生作用； 激活PPARr(過氧化物酶體增生激活受體) PPARr為核轉(zhuǎn)錄因子，可調(diào)控多種影響糖 脂代謝基因的轉(zhuǎn)錄； 促進(jìn)外周組織胰島素引起GLUT4介導(dǎo)的葡 萄糖攝取。,胰島素增敏劑適應(yīng)癥,治療明顯胰島素抵抗的2型糖尿病患者； 單獨(dú)應(yīng)用或與其他口服降糖藥、胰島素合用； 降低空腹及餐后血糖；,胰島素增敏劑副作用及禁忌癥,常見副作用為上呼吸道感染,頭痛,水腫,貧血等 與磺脲類胰島素合用，注意低血糖的發(fā)生。 曲格列酮因其肝毒性目前已被禁用。到目前為 止,尚無羅格列酮有肝毒的報道。,葡

8、萄糖苷酶(glucosidase)抑制劑阿卡波糖(Acarbose)、拜唐蘋作用機(jī)理,抑制葡萄糖苷酶，此酶將小分子復(fù)合糖分 解為單糖，主要為葡萄糖后，方能吸收； 延緩腸道碳水化合物的吸收降低餐后高血糖； 減輕餐后高血糖對細(xì)胞的刺激作用； 增加胰島素敏感性 。,阿卡波糖適應(yīng)癥,用于2型糖尿病治療； 可單獨(dú)應(yīng)用； 也可與磺脲類或二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用，提高療效， 對用胰島素治療的1型糖尿病血糖不穩(wěn)定者， 可合用阿卡波糖，可改善血糖控制，但二者應(yīng) 減量，并注意低血糖的發(fā)生；,阿卡波糖禁忌癥,對此藥呈過敏反應(yīng)； 腸道疾?。貉装Y、潰瘍、消化不良、疝等； 肝腎功能減退； 糖尿病伴急性并發(fā)癥、感染、創(chuàng)傷、手術(shù) 酮

9、癥酸中毒； 妊娠、哺乳； 合用助消化藥、制酸藥、膽鹽等可削弱- 葡萄糖苷酶抑制的效果。,阿卡波糖副作用,主要副作用為消化道反應(yīng)，結(jié)腸部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵導(dǎo)致腹脹、腹痛、腹瀉。 由于治療初期碳水化合物在小腸內(nèi)未完全吸收，到達(dá)結(jié)腸時，在細(xì)菌作用下發(fā)酵所致腹脹，排氣增加、腹痛、腹瀉； 經(jīng)數(shù)周后，小腸中、下段葡萄糖苷酶被誘導(dǎo)出來，碳水化合物在整個小腸內(nèi)逐漸吸收， 不到達(dá)結(jié)腸， 消化道反應(yīng)即減輕、 消失。,2型糖尿病聯(lián)合療法的原則,掌握指征：單一藥物不能滿意控制血糖 聯(lián)合應(yīng)用作用方式不同的治療藥物 發(fā)揚(yáng)不同類型藥物的優(yōu)點 減輕不同類型藥物的不足之處 提高藥物療效，加強(qiáng)藥物安全性 一般聯(lián)合應(yīng)

10、用2種藥物，必要時可用3種藥物 考慮費(fèi)用效果因素,二種藥物聯(lián)合應(yīng)用的可能選擇,磺酰脲類 瑞格列奈,二甲雙胍,-糖苷酶 抑制劑,噻唑烷 二酮類,胰島素,DeFronzo, et al. N Engl J Med. 1995;333:541-549; Coniff, et al. Diabetes Care. 1995;18:817-824; Moses, et al. Diabetes Care. 1999;22:119-124; Schneider, et al. Diabetes. 1999;48(suppl 1):A106; Egan, et al. Diabetes. 1999;48(s

11、uppl 1):A117; Fonseca, et al. Diabetes. 1999:48(suppl 1):A100.,治療方案 HbA1c FBG Sulfonylurea + metformin1.7%3.6 Sulfonylurea + rosiglitazone1.4%3.3 Sulfonylurea + pioglitazone1.2%2.8 Sulfonylurea + acarbose1.3%2.2 Repaglinide + metformin1.4%2.2 Pioglitazone + metformin0.7%2.2 Rosiglitazone + metformin

12、0.8%2.8 Insulin + oral agentsOpen to Target Open to Target,2型糖尿病聯(lián)合藥物治療的療效,2021/4/6,31,糖尿病現(xiàn)狀 口服降糖藥物及目前共識 胰島素臨床應(yīng)用 有關(guān)預(yù)防糖尿病慢性并發(fā)癥循證醫(yī)學(xué),口服藥物聯(lián)合胰島素,簡化胰島素治療方案 改善血糖控制水平 提高患者對治療的接受程度和依從性 方便治療 降低外源性胰島素劑量 減少體重增加的幅度,2型糖尿病胰島素治療的第1階段 （白天OHA睡前胰島素） 針對應(yīng)用OHA治療血糖控制仍無法達(dá)標(biāo)的患者, 維持原OHA治療方案 睡前 (22:00), NPH 0.1u -0.2u/kg （或晚餐時應(yīng)

13、用70/30預(yù)混胰島素）,口服降糖藥加基礎(chǔ)胰島素使用,Basal +口服藥 NPH 睡前 諾和靈30R 晚餐前 Glargine 睡前（或一天內(nèi)固定時間） 根據(jù)FPG調(diào)整 FPG 7.8 4 u 6.7 FPG 7.8 2 u,聯(lián)合療法治療2型糖尿病的評價,口服抗糖尿病藥加睡前胰島素(NPH) 無需住院治療 小劑量 血漿胰島素水平升高輕微 體重增加輕微 降低空腹血糖，加強(qiáng)口服藥療效,胰島素促分泌劑加睡前NPH 血糖(空腹、餐后)及 HbA1c皆顯 著下降 低血糖發(fā)生率較多 體重增加較多 血漿胰島素水平略高 不同磺酰脲品種有差別,二甲雙胍加睡前NPH 血糖改善(空腹、餐后)及 HbA1c下降皆甚顯著 低血糖發(fā)生率較低 對脂代謝可起有益的作用 體重增加較單用In明顯較少 血漿