Oddi括約肌功能障礙

1、精選ppt,Oddi括約肌功能障礙(SOD),精選ppt,2,Oddi括約肌的解剖,Oddi 括約?。╯phincter of Oddi, SO）是位于膽管、胰管和十二指腸結(jié)合部位的神經(jīng)肌肉復(fù)合體，是膽汁和胰液的最終流出道。Oddi 括約肌由膽總管括約肌、胰管括約肌、壺腹部括約肌和縱肌束四部分組成。 SO與十二指腸成角進(jìn)入管壁肌層內(nèi)，終止于Vater乳頭。依據(jù)膽胰管括約肌共同通道的長(zhǎng)度不同，SO被分為“Y”型、“V”型及“U”型。 SO壓力高的區(qū)域是410mm長(zhǎng)，它的作用是調(diào)節(jié)膽汁和胰液的排出，避免十二指腸液反流，維持胰膽管內(nèi)的無(wú)菌環(huán)境。,精選ppt,3,SO的神經(jīng)調(diào)節(jié),支配SO的神經(jīng)包括：

2、交感神經(jīng)來(lái)自于T7T10和腹腔神經(jīng)節(jié). 副交感神經(jīng)纖維由迷走神經(jīng)分出 SO 中有、腎上腺素能和膽堿能受體 受體和膽堿能受體介導(dǎo)SO 收縮 受體介導(dǎo)SO 舒張 迷走神經(jīng)在調(diào)節(jié)SO的運(yùn)動(dòng)中起主要作用，但具體作用如何還存在爭(zhēng)議，但多傾向于抑制作用。迷走神經(jīng)干切斷后SO基礎(chǔ)壓力升高。,精選ppt,4,4,Oddi 括約肌運(yùn)動(dòng)的體液調(diào)節(jié),1、胃腸激素：如CCK、胰高血糖素 、促胰液素 2、非腎上腺素非膽堿能神經(jīng)遞質(zhì):包括P物質(zhì)、血管活性腸肽（VIP）、生長(zhǎng)抑素、降鈣素基因相關(guān)肽等 。,精選ppt,CCK受體：共四種 2 種分別位于膽囊肌層和黏膜內(nèi)的興奮型受體； 2 種位于SO ：一種位于黏膜內(nèi)介導(dǎo)CCK

3、對(duì)SO的松弛效應(yīng)，另一種位于SO的環(huán)形肌，與CCK結(jié)合后對(duì)SO的運(yùn)動(dòng)具有興奮作用。,精選ppt,生長(zhǎng)抑素：能降低Oddi括約肌的基礎(chǔ)壓和收縮幅度，甚至減慢收縮頻率 胰高血糖素：對(duì)SO具有顯著的抑制作用 甲狀腺素：可以抑制SO的收縮 促胰液素：大劑量的可以升高SO壓力，但生理劑量的促胰液素可以降低胰管括約肌的壓力和收縮幅度。,精選ppt,Oddi括約肌的局部調(diào)節(jié),膽囊Oddi括約肌反射 Thune A 等通過(guò)擴(kuò)張膽囊使膽囊內(nèi)壓升高后發(fā)現(xiàn)SO基礎(chǔ)壓降低，收縮頻率下降；在膽囊內(nèi)壓恢復(fù)后，SO基礎(chǔ)壓迅速恢復(fù)。 膽總管Oddi括約肌反射 Shafik等通過(guò)膽總管內(nèi)注入CO2使膽總管擴(kuò)張，膽總管內(nèi)壓力增高

4、使SO壓力明顯降低。,精選ppt,SOD,SOD是指oddi括約肌運(yùn)動(dòng)功能異常，致患者胰液、膽汁排除受阻，使膽管、胰管內(nèi)壓升高，臨床上表現(xiàn)為膽源性腹痛、梗阻性黃疸，胰源性腹痛或急性胰腺炎。 最早報(bào)道于膽囊切除術(shù)后，有報(bào)道SOD不僅發(fā)生于膽囊切除術(shù)后，在膽囊切除前可能就已經(jīng)存在SOD，但是在 膽囊切除術(shù)后，發(fā)生率仍可達(dá)15，應(yīng)予重視。 。,精選ppt,病因,有學(xué)者建議將SOD分為Oddis括約肌狹窄和Oddi括約肌功能紊亂兩種情況。 前者為括約肌的部分或全部狹窄,由慢性炎癥和纖維化所致,與胰腺炎、膽道結(jié)石所致的乳頭損傷、膽總管手術(shù)時(shí)創(chuàng)傷有關(guān),此種結(jié)構(gòu)的異?？砂閮?nèi)鏡測(cè)壓顯示的括約肌基礎(chǔ)壓力升高和收

5、縮相改變。 后者為括約肌高壓帶的周期性功能阻滯,多是由于括約肌痙攣、肥大或去神經(jīng)所致,也可引起括約肌基礎(chǔ)壓的升高,與括約肌狹窄所不同的是后者可被平滑肌松弛劑緩解。,精選ppt,10,10,羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)功能性胃腸病的羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn) Oddi括約肌功能障礙必須包括局限于上腹和(或)右上腹的疼痛發(fā)作及以下所有條件 1發(fā)作持續(xù)30 min或更長(zhǎng)； 2問(wèn)隔不同時(shí)間(不是每天)癥狀復(fù)發(fā)； 3疼痛程度維持穩(wěn)定： 4疼痛呈中到重度并足以影響患者的日?；顒?dòng)或需到急診科就診 5排便后疼痛不緩解： 6改變體位后腹痛不緩解： 7應(yīng)用抗酸藥后疼痛不緩解： 8排除可以解釋癥狀的其他器質(zhì)性疾病,精選ppt,11,支持診

6、斷的標(biāo)準(zhǔn)(疼痛可以伴有以下1條或多條)： I、疼痛與惡心和嘔吐有關(guān)： 2、疼痛放射至背部和(或)右側(cè)肩胛下區(qū) 3、夜間被痛醒,精選ppt,SOD臨床分型,精選ppt,SOD常用的診斷方法,（1）實(shí)驗(yàn)室檢查 發(fā)作時(shí)連續(xù)兩次以上ALT，ALP，膽紅素及血淀粉酶升高，在排除胰腺或膽道器質(zhì)性疾病時(shí)，可考慮可能為SOD診斷，但敏感性及特異性差。,精選ppt,14,(2)超聲(US): 膽囊切除術(shù)后患者的膽總管擴(kuò)張是SOD患者US檢查的特征性表現(xiàn)之一. 正常膽管US下測(cè)量, 直徑不超過(guò)7 mm, 否則說(shuō)明膽汁排泄受阻, 如能除外器質(zhì)性病變, 則提示有SOD存在。,精選ppt,15,(3)定量肝膽閃爍掃描(

7、HBS): 注射99锝后通過(guò)括約肌阻力的增加來(lái)間接判斷括約肌的運(yùn)動(dòng)功能。 本法可標(biāo)準(zhǔn)化,通過(guò)測(cè)定肝臟,十二指腸放射性核素轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間明顯延遲而作出定量和定性診斷,敏感性很高,因此在排除膽總管器質(zhì)性病變的基礎(chǔ)上,用于疑似SOD者的診斷。但動(dòng)態(tài)肝膽閃爍顯像不能用于區(qū)別肝實(shí)質(zhì)、肝內(nèi)膽汁淤積和肝外膽道病變。無(wú)助于胰源性疼痛者的診斷。,精選ppt,HBS評(píng)分指標(biāo),肝活力峰值時(shí)間：10min為0分；10min為1分。 肝內(nèi)膽管初顯影時(shí)間：15min為0分；15min為1分。 膽系明顯顯影或擴(kuò)張時(shí)間：不擴(kuò)張0分；大膽管擴(kuò)張1分；小膽管擴(kuò)張2分。 腸道初顯影時(shí)間：15min為0分；15-30min為1分；30mi

8、n為2分。 膽總管排空率：50為0分； 50為1分；無(wú)變化2分；顯示活動(dòng)增加3分。 膽總管/肝臟比率：膽60肝60 0分；肝60膽60肝15 1分；膽60 肝15 2分；膽60 肝15 3分。 正常：0-4分；SOD:5-12分。,精選ppt,17,（4）嗎啡、新斯的明激發(fā)試驗(yàn) 肌注嗎啡10mg和新斯的明1mg后，即可以引起Oddi括約肌痙攣，又可促進(jìn)胰腺外分泌，此時(shí)若病人出現(xiàn)腹痛發(fā)作和/或胰或肝相關(guān)酶升高為陽(yáng)性。本法簡(jiǎn)便、易行,但特異性及敏感性低，僅能作為初篩試驗(yàn) 。,精選ppt,18,(5)ERCP: 可見十二指腸乳頭開放、關(guān)閉運(yùn)動(dòng)減弱或消失;乳頭狹窄致插管困難; 管腔擴(kuò)張, 膽總管內(nèi)徑1

9、2 mm, 胰管頭部6 mm, 體部?jī)?nèi)徑5 mm; 造影劑排空時(shí)間延長(zhǎng), 膽總管排空時(shí)間45 min, 胰管排空時(shí)間9 min; 膽總管下端狹窄. 此外, 膽管內(nèi)注入造影劑, 隨著壓力增加患者出現(xiàn)腹痛,提示SOD. ERCP是確診多數(shù)膽胰疾病的最佳手段, 是目前診斷SOD的較好的方法, 并可同時(shí)行EST等治療.,精選ppt,19,(6)Oddi括約肌壓力測(cè)定. SOM是惟一能直接測(cè)定SO運(yùn)動(dòng)活動(dòng)的方法。雖然SOM能在術(shù)中和經(jīng)皮進(jìn)行，但最常是在ERCP時(shí)測(cè)壓。大多數(shù)權(quán)威人士認(rèn)為SOM是評(píng)估SOD的金標(biāo)準(zhǔn)。SOM后的主要并發(fā)癥是胰腺炎，尤其在慢性胰腺炎病人。Rolny等報(bào)道胰管測(cè)壓后胰腺炎的發(fā)生率

10、為11%。,精選ppt,20,20,鑒別診斷：,1.膽總管下段結(jié)石 需與乳頭括約肌痙攣和牽涉到膽總管的器質(zhì)性病變進(jìn)行鑒別?？赏ㄟ^(guò)十二指腸鏡逆行胰膽管造影(ERCP)及經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影(PTC)檢查進(jìn)行鑒別。 2.膽囊(管)結(jié)石 可導(dǎo)致膽囊擴(kuò)張，需與高張性膽囊和低動(dòng)性膽囊進(jìn)行鑒別。影像學(xué)診斷(B超、CT及MRI)可發(fā)現(xiàn)膽囊(管)結(jié)石從而確診。 3.乏特壺腹周圍炎癥及感染 其表現(xiàn)可與Oddi括約肌張力增高類似，但多可經(jīng)內(nèi)鏡檢查加以確診。 4.壺腹周圍及胰頭腫瘤 可通過(guò)影像學(xué)檢查，內(nèi)鏡檢查、PTC及手術(shù)探查與Oddi括約肌張力增高區(qū)分開來(lái)。,精選ppt,SOD的藥物治療,抗膽堿能藥物：該類藥物主要通

11、過(guò)抑制平滑肌上膽堿能受體起作用。常用藥物有阿托品、顛茄類生物堿及其衍生物。阿托品對(duì)壓力正常的SO無(wú)作用，但對(duì)壓力高的SO有一定的松弛作用，由于該藥在心血管方面的副作用，目前僅適用于急性發(fā)作時(shí)緩解癥狀 。 硝酸酯類：硝酸甘油可降低Oddi括約肌基礎(chǔ)壓和時(shí)相收縮幅度，對(duì)Oddi括約肌痙攣有解痙作用。該藥作用時(shí)間短暫，長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步研究,精選ppt,SOD的藥物治療,促胃腸蠕動(dòng)藥：該類藥物有胃復(fù)安，多潘立酮，西沙必利等。1990年Baker等觀察了西沙必利對(duì)澳洲負(fù)鼠的SO的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)用藥后SO的運(yùn)動(dòng)功能明顯受抑制，而且西沙必利可促進(jìn)膽囊排空，說(shuō)明它可以促進(jìn)膽囊和SO的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥：

12、常規(guī)劑量的嗎啡及強(qiáng)痛定對(duì)SO起激動(dòng)作用，度冷丁對(duì)SO無(wú)明顯作用，曲嗎多對(duì)SO具有抑制作用。咪唑安定：對(duì)SO基礎(chǔ)壓，收縮頻率，收縮幅度，收縮間期均無(wú)作用。,精選ppt,SOD的藥物治療,鈣通道阻滯劑：通過(guò)阻滯鈣通道而松弛平滑肌，Staritz對(duì)健康志愿者和測(cè)壓表現(xiàn)為SO基礎(chǔ)壓升高者，分別給予20mg心痛定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)受試者SO基礎(chǔ)壓較健康對(duì)照者下降更明顯，提示該藥可能成為治療SOD的有效藥物。 胰高血糖素：胰高血糖素對(duì)SO有顯著的抑制作用，Rey和Greff發(fā)現(xiàn)胰高血糖素肽能同時(shí)降低人SO基礎(chǔ)壓和時(shí)相收縮幅度，減少蠕動(dòng)頻率，在血藥濃度達(dá)500030000pmol/L產(chǎn)生效應(yīng)，增加血藥濃度不能產(chǎn)生更

13、大的松弛作用，但能延長(zhǎng)作用時(shí)間。,精選ppt,SOD的藥物治療,生長(zhǎng)抑素及其類似物：生長(zhǎng)抑素對(duì)SO起抑制作用，常用的是施他寧（SS14），國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為施他寧能降低SO的基礎(chǔ)壓和收縮幅度，甚至減慢SO的收縮頻率。而奧曲肽對(duì)Oddi括約肌的影響還存在爭(zhēng)議。,精選ppt,25,25,SOD內(nèi)鏡治療,內(nèi)鏡下藥物注射：肉毒桿菌毒素（BTX）是膽堿能神經(jīng)末稍乙酰膽堿的強(qiáng)力抑制劑，是最強(qiáng)的生物毒素之一。BTX可使SO平均基礎(chǔ)壓、振幅和運(yùn)動(dòng)指數(shù)明顯降低，此反應(yīng)4-7天時(shí)出現(xiàn)，在7-10天時(shí)達(dá)到最大。Wehrmann等研究表明內(nèi)鏡下壺腹注射BTX是安全的，而且BTX治療后的反應(yīng)性可用于SOD型患者治療，從而避

14、免許多病人不必要的括約肌切開，有研究表明：BTX注射后無(wú)效者EST仍然無(wú)效。 與EST相比，內(nèi)鏡下BTX注射技術(shù)要求低，副作用小。,精選ppt,26,SOD內(nèi)鏡治療,內(nèi)鏡下乳頭肌氣囊擴(kuò)張術(shù)：它對(duì)SO的損害較小，更多的保留了SO的功能。該法適用于膽道型和II型SOD伴有基礎(chǔ)壓升高者，經(jīng)內(nèi)鏡下十二指腸乳頭插管球囊擴(kuò)張后癥狀改善，基礎(chǔ)壓下降。但對(duì)型患者療效較差，對(duì)胰腺型SOD亦無(wú)明顯療效。 內(nèi)鏡下乳頭肌氣囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)SO作用短暫，且有較高的并發(fā)癥率，首要的為胰腺炎。長(zhǎng)期作用有待進(jìn)一步研究,精選ppt,27,27,SOD內(nèi)鏡治療,內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)（EST）及支架：SODI型患者是由于SO的狹窄所致，所以行EST后癥狀明顯改善;SODII型患者SO測(cè)壓大于40mmHg者，行EST亦是有效的；但SODIII型患者行EST后癥狀改善并不令人滿意。 胰腺炎