冠心病本科生講課

1、,冠 心 病,coronary heart disease,定義： 冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease）指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟?。╟oronary heat disease），簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病（ischemic heart disease）.,冠心?。╟oronary heart disease）,冠狀動脈痙攣,梅毒、炎癥、栓塞、結(jié)締組織病、創(chuàng) 傷、 先天畸形等,分型： 無癥狀型 無痛性心肌缺血 心絞痛型 穩(wěn)定

2、型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛 心肌梗死型 非st段抬高心肌梗死 st段抬高心肌梗死 缺血性心肌病型 缺血性心肌病 猝死型 猝死,冠心?。╟oronary heart disease）,定義 是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征,特點 陣發(fā)性的前胸壓榨性的疼痛或憋悶感覺,4/13/2021,4,湖南中醫(yī)藥大學,穩(wěn)定型心絞痛（stable angina）,好發(fā) 男性 40歲以上 冬春季節(jié),勞累 情緒激動 飽食 受寒 陰雨天氣 急性循環(huán)衰竭,誘發(fā),4/13/2021,5,湖南中醫(yī)藥大學,4/13/2021,6,湖南中醫(yī)藥大學,心絞痛（angina pectoris）,心為什

3、么會痛?,發(fā)病機制,心肌氧耗由心肌張力，收縮強度和心率決定， 常用“心率收縮壓”作為估計心肌氧耗的指標,冠脈血流不能滿足心肌代謝需要，引起 心肌缺血缺氧即產(chǎn)生心絞痛,4/13/2021,7,湖南中醫(yī)藥大學,正常情況下，冠狀循環(huán)有很大的儲備能力。 劇烈體力活動時冠脈擴張，血流量可增加到休 息時67倍，缺氧時血流量可增加45倍,4/13/2021,8,湖南中醫(yī)藥大學,發(fā)病機制,發(fā)病機制 動脈硬化致冠脈狹窄，血流量減少，對心肌供血量比較固定，如尚能應(yīng)付心臟平時的需要，則休息時可無癥狀 心肌血液供求矛盾加劇，心絞痛發(fā)生,心絞痛（angina pectoris）,4/13/2021,9,湖南中醫(yī)藥大學,

4、4/13/2021,10,湖南中醫(yī)藥大學,心絞痛（angina pectoris）,使供求矛盾突出的因素,發(fā)病機制:,心絞痛（angina pectoris）,4/13/2021,11,湖南中醫(yī)藥大學,1、2或3支動脈直徑減少70%：分別為25%左右,左主干狹窄：510%,無顯著狹窄：15（冠脈痙攣、 冠脈微血管病變、兒茶酚胺分泌過多等）,病理解剖,臨床表現(xiàn)：癥狀（發(fā)作性胸痛的特點）,部位： 胸骨體上、中段之后，常放射至左肩、臂內(nèi)側(cè) 達無名指、小指或至頸、咽、下頜部。,性質(zhì)：壓迫，發(fā)悶或緊縮感。,誘因：常由勞累、激動、飽食、吸煙、寒冷、心動過速等誘發(fā)。,緩解：疼痛出現(xiàn)后逐步加重，然后在數(shù)分鐘內(nèi)

5、緩解舌 下含服硝酸甘油也能幾分鐘內(nèi)緩解。,心絞痛（angina pectoris）,4/13/2021,12,視診：表情焦慮 觸診：汗出，肢冷，交替脈 聽診：心率增快，血壓升高 第三或第四心音奔馬律 心尖區(qū)收縮期雜音（乳頭肌缺血致二尖瓣關(guān)閉不全） 第二心音逆分裂,心絞痛（angina pectoris）,4/13/2021,13,湖南中醫(yī)藥大學,體征,心絞痛（angina pectoris）,4/13/2021,14,湖南中醫(yī)藥大學,心臟線檢查 無異常發(fā)現(xiàn) 心影增大，肺充血等,實驗室和其他檢查,穩(wěn)定型心絞痛（stable angina）,心電圖檢查： 靜息：半數(shù)可正常，或有陳舊性心 肌梗死表現(xiàn)

6、,左心室肥厚,心 律失常（傳導阻滯,早搏等） 發(fā)作：st段壓低，t波倒置 心電圖負荷試驗,動態(tài)心電圖：,穩(wěn)定型心絞痛（stable angina）,心 肌 缺 血,心 律 失 常,超聲心動圖檢查：評價心室大小，左室局 部和整體功能，除外瓣 膜病和肥厚型心肌病。 負荷超聲檢查：多巴酚丁胺負荷試驗。 心肌造影：,穩(wěn)定型心絞痛（stable angina）,放射性核素檢查： t1-心肌顯象：兼作負荷試驗，灌注缺 損見于心肌缺血區(qū)。 核素心腔造影：可測定左室功能及顯示室 壁運動障礙。,穩(wěn)定型心絞痛（stable angina）,201,冠狀動脈造影： 嚴重穩(wěn)定型心絞痛（ccs3級）,藥物不能控制癥狀

7、ccs12級,有心梗病史或低負荷狀態(tài)下即有心肌 缺血表現(xiàn)心絞痛伴束支傳導阻滯，核素檢查證實易誘 發(fā)缺血者 嚴重室性心律失常者 曾行pci或cabg再次發(fā)生中、重度心絞痛者 因臨床或特殊職業(yè)需要，需明確診斷者,診斷 發(fā)作特點、體征、危險因素 除外其他原因 實驗室檢查有助診斷,穩(wěn)定型心絞痛（stable angina）,心絞痛的分級（ccsc）： i級 ：一般體力活動（如步行和登樓）不受限， 僅在強、快或長時間勞力時發(fā)生心絞痛。 ii級 ：一般體力活動輕度受限，快步、飯后、 寒冷或風中行走、情緒激動發(fā)作心絞痛， 平地步行兩個街區(qū)以上或登一樓以上引發(fā) 的心絞痛。,穩(wěn)定型心絞痛（stable angi

8、na）,穩(wěn)定型心絞痛（stable angina）,心絞痛的分級（ccsc）：,iii級：一般體力活動明顯受限，步行12個 街區(qū)，登1樓引發(fā)心絞痛。 iv級：一切體力活動都引起不適，靜息可發(fā) 生心絞痛。,鑒別診斷： 心臟神經(jīng)癥 急性心肌梗死 肋間神經(jīng)痛 食管疾病,穩(wěn)定型心絞痛（stable angina）,預(yù) 后,穩(wěn)定型心絞痛（stable angina）,平均年死亡率約為23%,非致死心梗發(fā)生率約23%,治 療,穩(wěn)定型心絞痛（stable angina）,發(fā)作時治療： 休 息 硝酸酯類藥物： 硝酸甘油0.30.6mg，含服 消心痛510mg，含服,穩(wěn)定型心絞痛（stable angina）,

9、緩解期治療： 1.治療誘發(fā)心絞痛的伴隨疾病:貧血、甲亢、 發(fā)熱、感染、心動過速、藥物（異丙腎、 苯丙胺、可卡因等） 2.控制動脈粥樣硬化其他危險因素,穩(wěn)定型心絞痛（stable angina）,3.硝酸酯類： 消心痛 長效硝酸甘油 單硝酸異山梨酯（無首過效應(yīng)，每天二次，生物利用度幾乎100%）,穩(wěn)定型心絞痛（stable angina）,緩解期治療：,4.受體阻滯劑： 美托洛爾，比索洛爾等 注意禁忌征，不宜突然停藥 5.鈣拮抗劑：二氫吡啶類（短、長效） 恬爾心 異搏定,穩(wěn)定型心絞痛（stable angina）,緩解期治療：,6.ptca或cabg： cabg：左室功能受損（ef30%）,左主

10、干 病變，三支病變，一般考慮cabg ptca：兩支或單支病變則ptca,穩(wěn)定型心絞痛（stable angina）,緩解期治療：,不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina, ua）,定義： 屬急性冠脈綜合征，其特征為心肌氧的 供需失衡.常見原因是動脈粥樣斑塊破裂，產(chǎn) 生非閉塞性血栓，引起冠脈狹窄，心肌灌注 減少，亦可能由于冠脈不正常收縮所致。,二者關(guān)系密切，病理生理和臨床表現(xiàn) 近似，但嚴重程度不同，病人沒有心肌壞 死生化標志物出現(xiàn),為ua,若有則為nstemi。,不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina, ua）和非st段抬高心肌梗死（non-st- segment elevat

11、ion myocardial infarction, nstemi）,發(fā)病機理： 1.斑塊破裂，非阻塞性血栓致冠脈狹窄。 2.動力性阻塞，冠脈某一段強烈痙攣。 3.冠脈嚴重狹窄，但無痙攣或血栓。 4.動脈炎癥，感染。 5.繼發(fā)性：發(fā)熱、甲亢、心動過速、貧血、 低血壓等。,ua and nstemi,臨床表現(xiàn)： 靜息心絞痛：發(fā)生在休息時，時間通常在 20分鐘以上。,初發(fā)型心絞痛：新發(fā)心絞痛，ccsc分級iii 級以上。,惡化型心絞痛：發(fā)作次數(shù)頻繁，時間延長 或痛閾降低（ccsc分級增 加i級以上或ccsc分級iii 級以上）。,ua,梗塞后心絞痛 急性心?；?4h1個月以內(nèi)發(fā)生的心絞痛 變異型心

12、絞痛 發(fā)作時st段暫時性抬高,ua,實驗室和其他檢查： 心電圖： st段下移 t波倒置,ua,實驗室和其他檢查： ck-mb（肌酸激酶）: 肌紅蛋白： ctnt或ctni：,ua,冠脈造影檢查(強適應(yīng)證) ： 雖經(jīng)積極抗缺血治療，仍有靜息及輕度活動時反復(fù)心絞痛。 反復(fù)心絞痛伴有心衰癥狀或新發(fā)生二尖瓣區(qū)返流加重。,ua,ua臨床危險度分層：,1、一般治療： 休息：臥床，易消化食物，大便通暢。 監(jiān)護：ecg-發(fā)現(xiàn)心肌缺血和心律失常。 給氧：保持血氧飽和度90%。,ua,治療：,2、抗缺血治療： 硝酸鹽類：舌下含服硝酸甘油0.5mg/次。 靜滴硝酸甘油。 注意：sbp不應(yīng)90mmhg 心率不應(yīng)50次

13、/分 耐藥現(xiàn)象,ua,治療：,阻滯劑：倍他樂克，阿替洛爾，比索洛爾 等。一般可口服，靜注（高危）。 鈣拮抗劑：缺血頻發(fā)又忌用阻滯劑可選用 非二氫吡啶類鈣拮抗劑。,ua,治療：,3、acei： 左室功能受損 糖 尿 病 高 血 壓 4、他汀類藥物：,ua,治療：,6、肝素（低分子肝素）： 7、水蛭素： 8、pci或外科手術(shù)：,ua and nstemi,治療：,心肌梗死,在冠脈病變基礎(chǔ)上，血管內(nèi)斑塊破裂，冠脈血栓形成，使冠脈閉塞,血流中斷，部分心肌因嚴重持久缺血而發(fā)生局部壞死。,心肌梗死,定義,常見的血管病變和相應(yīng)的心肌梗死部位如下： 左冠脈前降支閉塞：左心室前壁，心尖，下側(cè)壁，前間隔和二尖瓣前

14、乳頭肌梗死。 右冠脈閉塞：左室隔面（右優(yōu)勢型），后間隔和右心室梗死，可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。 左冠脈回旋支閉塞：左心室高側(cè)壁，膈面（左優(yōu)勢型）和左心房梗死，可累及房室結(jié)。 左冠脈主干閉塞：左心室廣泛梗死。,心肌梗死,病理： 冠脈閉塞46h，受累范圍內(nèi)心肌細胞發(fā)生 完全性壞死，大部分心肌呈凝固性壞死,間質(zhì)充 血、水腫，伴炎癥細胞浸潤。 壞死組織12周開始吸收，并逐漸纖維化， 68周形成瘢痕愈合,mi,病理學分期： 急性期：6小時7天 愈合期：728天 已經(jīng)愈合期：29天以上,mi,病理生理： 心肌壞死心排血量降低 心室重構(gòu)心衰 心源性休克 心律失常,mi,killip分級： i級： 無明顯心力衰竭

15、 ii級：有左心衰竭 iii級：有急性肺水腫 iv級： 心源性休克,mi,泵衰竭:急性心肌梗死引起的心力衰竭稱為泵衰竭。,誘因：,mi,促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因有： 1交感神經(jīng)活動增加，冠狀動脈張力增高。 2飽餐后，血脂增高，血粘稠度增高。 3重體力活動、情緒過分激動、血壓劇升或用力大便時。 4休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴重心律失常。,先兆： 發(fā)病前可有乏力、心悸、 心絞痛加劇等表現(xiàn)。,mi,臨床表現(xiàn)： 癥狀： 疼痛：部位、性質(zhì)、程度、范圍、持續(xù)時間、 藥物緩解、伴隨癥狀 全身癥狀：發(fā)熱、心動過速，wbc增高，esr增快 胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹,mi,癥狀： 心 律 失 常 ：

16、 低血壓和休克： 心力衰竭：2040%，左心衰為主 右室梗死時，可出現(xiàn)右心衰的表現(xiàn),mi,臨床表現(xiàn)：,體征： 心界可擴大 心尖區(qū)s1減弱，可有s2或s3 起病23天可有心包摩擦音 心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮 中晚期喀喇音(乳頭肌功能失調(diào)或斷裂) 心律失常,mi,臨床表現(xiàn)：,實驗室和其他檢查： 心電圖： 特異性變化： st段抬高：心肌損傷區(qū) （多呈弓背向上型） 病理性q波：心肌壞死區(qū) t波倒置：心肌缺血區(qū) 動態(tài)變化 定位,mi,實驗室和其他檢查： 心臟超聲：,mi,室壁運動異常，左室功能減退 發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。,肌紅蛋白 ckmb,mi,實驗室和其他檢查：,肌鈣蛋白測定,項目 肌紅蛋白 心肌

17、肌鈣蛋白 ck ck-mb ast ctni ctnt,ami的血清心肌標志物及其檢測時間,實驗室和其他檢查：,出現(xiàn)時間(h) 1-2 2-4 2-4 6 3-4 6-12,峰值時間(h) 4-8 10-24 10-24 2-4 10-24 24-48,持續(xù)時間（d) 0.5-1 5-10 5-14 3-4 2-4 3-5,100%敏感時間(h) 4-8 8-12 8-12 8-12,mi,鑒別診斷：,mi,急性肺動脈栓塞,主動脈夾層,急性心包炎,診斷： 1.缺血性胸痛的臨床病史； 2.心電圖的動態(tài)演變； 3.心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態(tài)改變。,mi,ami的診斷標準:至少具備下列三條標

18、準中的兩條,治療： 一般治療：,mi,至少臥床1-3天 易消化食物、通便藥 給氧、建立靜脈通路、監(jiān)護 低右、糖鹽水、極化液,1.抗缺血治療: 硝酸甘油： 阻滯劑： 鈣拮抗劑：,mi,治療：,2. 嗎 啡： 3.抗血小板和抗凝治療： 4.acei: 5.他汀類藥物： 6.阿托品:,mi,治療：,7.治療心律失常： 8.控制休克： 9.治療心律失常: 10.處理心力衰竭:,mi,治療:,2.再灌注治療：,（1）介入治療（pci） a.直接ptca b支架置入術(shù) c補救性pci d溶栓治療再通者的pci,mi,治療：,適應(yīng)證：起病36小時內(nèi) 禁忌證:,mi,(2)溶栓治療,要求病人就診后30分鐘內(nèi)開始用藥 尿激酶(鏈激酶)150萬u30min內(nèi)靜滴 t-pa:100mg，90分鐘內(nèi)靜脈給予（國人用50mg）,冠脈再通判斷:,mi,1.心電圖抬高的st段于用藥2h內(nèi)下降50 2.胸痛基本緩解 3.2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常 4.血清ckmb峰值提前出現(xiàn)(14h內(nèi)),二、冠心病的介入治療 臨床最早應(yīng)用的是經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形 術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty,ptca），又開發(fā)了冠狀動脈內(nèi)支 架置入術(shù)（intra