肺結(jié)核患者護理教學(xué)查房

1、.,肺結(jié)核護理查房,.,肺結(jié)核,是結(jié)核分枝桿菌引起的肺部慢性傳染性疾病，結(jié)核分支桿菌可侵及全身幾乎所有臟器，但以肺部最常見。,.,結(jié)核分支桿菌的分型及特點,結(jié)核菌：屬放線菌目，分枝桿菌科的分枝桿菌屬，包括人型、牛型、非洲型和鼠型，其中引起人類結(jié)核病的主要為人型結(jié)核菌，其生物特性：（1）抗酸性：（2）生長緩慢；（3）抵抗力強；（4）菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜。,.,肺結(jié)核的傳播途徑,傳播途徑：可經(jīng)呼吸道、消化道、泌尿生殖道、皮膚，呼吸道感染是肺結(jié)核的主要感染途徑，飛沫感染為最常見的方式。,.,肺結(jié)核的臨床表現(xiàn),各型肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)不盡相同，但有共同之處。1、全身癥狀，發(fā)熱最為常見，多為長期午后低熱，部分病人有

2、乏力、食欲減退、盜汗或體重減輕等全身毒性癥狀。若肺部病灶進展播散時，可有不規(guī)則高熱、畏寒等，育齡女性可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。今天查房病人表現(xiàn)為乏力、食欲下降、夜間低熱、盜汗、體重減輕、全身不適等結(jié)核毒性癥狀 2、呼吸系統(tǒng)癥狀 1）咳嗽、咳痰：是肺結(jié)核常見病例，多為干咳或有少量白色粘液痰。空洞形成時，痰量增多、合并細菌感染時，痰呈膿性且量增多，合并厭氧菌感染時有大量的濃臭痰，合并支氣管結(jié)核表現(xiàn)為刺激性干咳。 2）咯血：約1/3-1/2病人有不同程度咯血，咯血量不等，多為小量咯血，少數(shù)嚴重者可大量咯血，少數(shù)嚴重者可大量咯血，甚至發(fā)生失血性休克。 3）胸痛：病變累及壁層胸膜時有胸壁刺痛，并隨著呼吸和咳嗽

3、而加重。 4）呼吸困難：多見于干酪樣肺炎和大量胸腔積液病人，也可見于纖維空洞性結(jié)核的病人。,.,肺結(jié)核的輔助檢查,（一）痰結(jié)核菌檢查：是確診肺結(jié)核最特異性的方法 ，今天這個病人痰菌陽性說明病灶是開放的。 （二）影像學(xué)檢查： 肺部X線檢查不但可早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，而且可對病兆的部位、范圍、性質(zhì)、發(fā)展情況和效果作出診斷。 （三）結(jié)核菌素試驗：分OT試驗和PPD試驗，現(xiàn)在均采用PPD試驗。方法：將PPD5iU（0.1ML）注入左前臂內(nèi)則上中1/3交界處皮內(nèi)，經(jīng)48-72小時觀察局部反應(yīng)。如皮膚硬結(jié)直徑小于5mm為陰性反應(yīng)-，5-9mm為弱陽性反應(yīng)+，10-19mm為陽性反應(yīng)+，大于20mm或不足20mm

4、但局部起水泡、組織壞死為強陽性反應(yīng)+。結(jié)素試驗主要用于結(jié)核感染的流行病學(xué)調(diào)查。成人結(jié)素試驗陽性反應(yīng)僅表示受過結(jié)核菌感染或接種過卡介苗，并不表示一定患病，若呈強陽性，常提示活動性肺結(jié)核，3歲以下嬰幼兒強陽性反應(yīng)者即使無癥狀也應(yīng)視為活動性結(jié)核病，有必要進行治。今天查房病人PPD試驗局部皮膚硬結(jié)25mm，并出現(xiàn)水皰屬于+。 （四）其他：急性活動性肺結(jié)核病人血常規(guī)白細胞計數(shù)可在正常范圍或輕度增高，急性粟粒型肺結(jié)核白細胞計數(shù)降低或出現(xiàn)類白血病反應(yīng)，SR增快，嚴重病例常有繼發(fā)性貧血，纖維支氣管鏡檢查對支氣管結(jié)核多可診斷。,.,肺結(jié)核分類（型）,（1）原發(fā)性肺結(jié)核：X線胸片表現(xiàn)為啞鈴性陰影，為原發(fā)病灶、引流

5、淋巴管和腫大的肺門淋巴結(jié)，形成典型的原發(fā)綜合征。 （2）血行播散型肺結(jié)核：包括急性播散型肺結(jié)核及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。X線顯示雙肺漫滿布栗粒狀陰影，大小、密度和分布均勻。 （3)繼發(fā)性肺結(jié)核：是成年人中最常見的肺結(jié)核類型，病程長，易反復(fù)，包括：1）浸潤性肺結(jié)核2）空洞性肺結(jié)核3）結(jié)核球4）干酪樣肺炎5）纖維空洞型肺結(jié)核,.,肺結(jié)核分類（型）,（4)結(jié)核性胸膜炎;含結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。 （5）其他肺外結(jié)核，按部位和臟器命名，如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。 （6）菌陰肺結(jié)核：菌陰肺結(jié)核為3次痰涂片及1次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核。,.,肺結(jié)核的治療措施,（一）肺結(jié)核化

6、學(xué)治療 1、化學(xué)治療的原則，早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、和全程治療是化學(xué)治療的原則，整個化療方案分強化和鞏固兩個階段。 2、常用抗結(jié)核藥物：常用的殺菌劑：異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺、抑菌劑：乙胺丁醇、對氨基水楊酸。 （二）對癥治療： 1、毒性癥狀 在有效抗結(jié)核治療12周，毒性癥狀多可消失。 2、咯血：若僅有痰中帶血或小量咯血，以臥床休息、止咳、鎮(zhèn)靜等對癥治療，可用垂體后葉素、氨甲環(huán)酸等藥物止血，中等或大量咯血時應(yīng)嚴格臥床休息，應(yīng)用垂體后葉素靜脈泵入，白眉蛇毒血凝酶1KU靜脈推注，必要時可經(jīng)支氣管鏡局部止血，或插入球囊導(dǎo)管，壓迫止血，若咯血量過多，可酌情適量輸血，咯血窒息是致死的主要原因，需嚴

7、格防范和緊急搶救。 （三）手術(shù)治療 ，適用于經(jīng)合理化學(xué)治療無效 ，多重耐藥的厚壁空洞、大塊干酪、結(jié)核性膿胸、支氣管胸膜瘺和大量咯血保守治療無效者。,.,病例資料,梁啟龍，男 46歲。因反復(fù)咳嗽6月余、咯血1天于2013年10月10日09:00以“咯血待查，肺結(jié)核？”收入我科。 患者6月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，多為干咳，偶有黃痰，易咳出，伴活動后氣促、夜間盜汗。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療效果不佳，且近期消瘦明顯，體重下降5kg左右，于1天前咯血，為鮮紅色血液，量約10ml左右。急來我院，門診行胸片示：雙肺結(jié)核播散可能性大，遂以“咯血待查，肺結(jié)核？”收入我科。入院時步入病房，消瘦，神志清楚，呼吸規(guī)則。查體：T:

8、36.6，P:88次分，R:20次分，BP13485mmHg，SPO298%，隨機血糖6.2mmol/l,體重52kg,雙肺呼吸音低，未可聞及干濕啰音。入院后立即給予去枕平臥，囑病人絕對臥床休息，遵醫(yī)囑給垂體后葉素24u+NS250ml以10滴分維管泵入，氨甲環(huán)酸0.4g靜滴 。輔助檢查：血液分析、ECG、肝腎功均正常，10月13日3次痰查TB一次（+），兩次（-），結(jié)核抗體陽性，SR88mm/h,PPD試驗+，10月12日CT示雙肺改變，考慮結(jié)核可能性大、雙側(cè)胸膜增厚、粘連，左側(cè)胸腔少量積液，10月12日再次留痰查TB，一次為（+），一次為（+），一次為（-）。觀察體溫變化：夜間體溫波動在3

9、7.5-38.7，白天36.5-37。診斷繼發(fā)性肺結(jié)核雙肺上中下，涂（+），初治成立，予以利福平0.45g,qd異煙肼0.3gqd.乙胺丁醇0.75gqd,鏈霉素075im抗結(jié)核治療，10月15日夜間體溫降至36.2-37。予11月20日好轉(zhuǎn)出院,出院時體重53kg。,.,護理診斷,、知識缺乏：與缺乏配合結(jié)核藥物治療的知識有關(guān)。 2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量、與機體消耗增加而營養(yǎng)攝入不足有關(guān)。 3、焦慮 ： 與不了解疾病的預(yù)后有關(guān)有關(guān)，與呼吸道隔離有關(guān)。 4、咯血：與肺部病變有關(guān) 5、活動無耐力：與結(jié)核毒性癥狀有關(guān)。 6、體溫異常：與結(jié)核桿菌的感染有關(guān)。 7、舒適的改變：與發(fā)熱、胸膜增厚、粘連

10、有關(guān)。 8、有發(fā)生壓瘡的可能：與臥床休息有關(guān)。 9、有發(fā)生窒息的可能：與咯血有關(guān)。,.,護理目標(biāo),1、能獲得有關(guān)結(jié)核病的治療知識，對結(jié)核病有正確認識，緊張、焦慮、不安情緒減輕或消失。 2、結(jié)核病情得到有效控制、食欲增進，能合理地攝取營養(yǎng)，體重增加。 3、活動耐力逐漸提高，日?；顒訒r無明顯不適。 4、體溫降至正常。 5、能獲得結(jié)核的消毒、隔離知識并能具體實施，未發(fā)生結(jié)核的播散。,.,護理措施,1.向病人和家屬解釋病情，介紹治療方法、藥物的劑量、用法和副作用，使之對疾病的治療、效果有一定了解，配合治療。 2、加強營養(yǎng)，注意休息，避免精神體力過勞，增加機體抵抗能力。囑病人多進高蛋白、高熱量、高脂肪、

11、高維生素的食物，增強體質(zhì)和營養(yǎng)。 3.了解病人產(chǎn)生社交孤立的相關(guān)因素，并去除和減少相關(guān)因素。多與病人接觸并交談，囑其說出自己的感受，必要時可發(fā)泄。以減輕其焦慮消極情緒。,.,4、咯血的護理：1)量(每日咯血量小于100ml的稱小量咯血；100500ml的為中等量咯血；500ml以上或一次咯血100500ml的稱大量咯血) 2)注意體位引流 保持患者情緒穩(wěn)定，保持呼吸道通暢，指導(dǎo)患者絕對臥床休息，協(xié)助病人患側(cè)臥位，有利于健側(cè)通氣和防止肺結(jié)核病灶擴散，大咯血時暫禁食，小咯血者宜進少量流質(zhì)飲食，避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料，多飲水，咯血停止或減輕后多食富含纖維素、易消化的溫涼食物，保持大便通暢

12、。每次咯血時有專人在旁護理，鼓勵患者每次盡量把血咳出，以防凝成血塊堵塞氣道，引起窒息。加強口腔護理，及時擦掉口邊血污，每次咯血后用生理鹽水或冷開水漱口。若有呼吸困難，則應(yīng)采用3040的半臥位，以利于咳嗽、呼吸、排血。有氣促、呼吸困難時吸氧，氧流量68 L/min，密切觀察病情變化，定期測量患者的體溫、呼吸、脈搏及血壓，對情緒緊張或煩躁不安時及時給予心理護理，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，如安定5-10mg肌注,但禁用嗎啡和度冷丁,劇咳時適當(dāng)鎮(zhèn)咳，可用可待因口服。 大咯血窒息的搶救及護理 （1）窒息的原因:大量血液或血塊阻塞于呼吸道。其原因是：(1)體弱無力咳嗽，血液積聚；(2)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳劑應(yīng)用不當(dāng)或沉睡時抑

13、制咳嗽反射；,.,大咯血窒息的搶救及護理 2）咯血窒息的先兆 (1)大咯血過程突然停止或終止，隨即出現(xiàn)胸悶，極度煩躁，表情恐懼，精神呆滯；(2)喉頭作響，隨即出現(xiàn)呼吸淺而快或呼吸驟停；(3)面色發(fā)紫，目瞪口呆，大汗淋漓，雙手亂抓，神志昏迷，大小便失禁。應(yīng)警惕大咯血窒息的發(fā)生，立即搶救 咯血窒息的搶救及護理。 (1)立即抱起患者下身倒置，使軀干與床成4590角，并拍擊背部，倒出氣管內(nèi)的積血，防止血液淹入整個肺部；(2)及時清除血塊，首先用開口器撬開牙齒，掏出咽喉部的血塊，必要時行氣管插管對血塊連續(xù)負壓吸引；(3)高流量吸氧，氧流量68 L/min。（4）立即建立靜脈通道，（5）密切觀察生命體征的

14、變化；(6)認真觀察和記錄出入量，對咯血量、尿量及輸入液體的種類、數(shù)量詳細記錄；(7) 用棉被保暖，提高室溫，以保證體溫在正常水平，注意不能用熱水等局部保暖。（8）心理護理：對其進行心理疏導(dǎo)、安慰和關(guān)心，讓患者意識到大咯血時保持鎮(zhèn)靜是關(guān)鍵，否則恐懼、煩躁會使交感神經(jīng)興奮增強，心率加快，血循環(huán)增速致肺循環(huán)血量增多不利止血，告訴病人咯血時不能屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣、血液引流不暢，形成血塊導(dǎo)致窒息；囑病人輕輕將氣管內(nèi)存留的積血咯出，保持呼吸道通暢。向其介紹一些治療咯血成功的實例，并說明咯血與疾病的嚴重程度不成正相關(guān)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。,.,體溫異常的護理： 1）、保持病室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，

15、每次15-30min.病室溫度適宜18-22，濕度控制在50%-70%. 2）、根據(jù)病情選擇了溫水控浴的物理降溫方法。 3）、降溫后0.5 h測量體溫，并記錄于體溫單上。 4）、鼓勵病人多喝水或選擇喜歡的飲料，同時進食清淡易消化的高蛋白、高熱量飲食 5）、密切觀察體溫及病情變化，每4h測體溫、脈搏、呼吸1次，并隨時記錄，觀察熱型，協(xié)助診斷。 6）、出汗后及時更換衣服并注意保暖。 7）、臥床休息，限制活動量。 8）、指導(dǎo)病人及家囑識別并及時報告體溫異常的早期表現(xiàn)和體征。,.,飲食護理： 1、向病人及家屬宣傳飲食營養(yǎng)的重要性，使其了解在堅持用藥治療的同時，輔以營養(yǎng)支持的意義。 2、制定全面的飲食營

16、養(yǎng)攝入計劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，如牛奶、豆?jié){；雞蛋、魚肉、豆腐、水果、蔬菜，以增強機體的抗病能力及機體的修復(fù)能力，食物搭配要合理，保證色、香、味，以增強食欲和促進消化，就餐時要營造一個整潔、安靜、舒適的進餐環(huán)境，讓病人在輕松、愉快的氣氛中進餐，但這個病人服用了異煙肼、利福平等抗結(jié)核藥物時,一些食物常會引起食物中毒或食物過敏,常見不宜食用的食物有： 魚類：服異煙肼時忌吃無鱗魚類和不新鮮的海魚、淡水魚.無鱗魚類常見有魷魚、沙丁魚等.異煙肼是一種單胺氧化酶抑制劑,而上述魚類組織胺含量很高,因缺少大量有效的單胺氧化酶將其氧化,造成組織胺大量蓄積,而引起頭痛,頭暈,惡心,蕁麻疹樣皮疹,嘔吐

17、,腹痛,腹瀉,呼吸困難,血壓升高,甚至引起高血壓危象和腦出血,國內(nèi)外均有引起死亡的報道。 牛奶：口服利福平同時進食牛奶,一小時后藥物吸收甚少.而空腹時服用后一小時血中藥物濃度就可達高峰.故服用利福平期間,切勿同時進食牛奶等飲料,以防降低藥物的吸收. 乳糖及含糖食品：服用異煙肼不宜食用乳糖及含糖的食品,因為乳糖能完全阻礙人體對異煙肼的吸收,使之不能發(fā)揮藥效。 菠菜：是一種營養(yǎng)豐富的蔬菜,是人體健康的益友,但肺結(jié)核病人卻不宜多吃菠菜.原因是菠菜富含草酸， 而草酸進入人體后,極易與鈣結(jié)合生成不溶性草酸鈣,不能被吸收,造成人體缺鈣,從而延緩病體痊愈. 3、大量咯血時暫禁食，小量咯血時宜進少量涼或溫的流

18、質(zhì)飲食逐步過渡到軟食，保持大便通暢，避免排便時腹壓增加爾一起再度咯血。,.,用藥護理 ： 向病人及家屬介紹抗結(jié)核藥物的治療知識，并指出按醫(yī)囑合理用藥、堅持全程的重要性；在解釋藥物不良反應(yīng)時，更應(yīng)強調(diào)藥物的治療效果。增進病人治愈疾病的信心，積極配合治療，并注意觀察藥物的不良反應(yīng)。督促病人按醫(yī)囑服藥和建立按時服藥的習(xí)慣，囑病人一旦出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，不能自行停藥應(yīng)及時與醫(yī)生溝通后按醫(yī)囑進行調(diào)整。 常用結(jié)核藥的不良反應(yīng)和注意事項 異煙肼（H）周圍神經(jīng)炎、偶有肝臟損害；注意避免與抗酸藥物同時服用，注意消化道反應(yīng)、肢體遠端感覺及精神狀態(tài) 利福平（R）肝損害、變態(tài)反應(yīng) 體液及分泌物會呈桔黃色，使隱形眼鏡永久

19、變色 ；注意監(jiān)測肝臟毒性及變態(tài)反應(yīng)、也可加速口服避孕藥、降糖藥、茶堿、抗凝血劑等藥物的排泄，使藥效降低或失敗 鏈霉素（S）聽力障礙、眩暈、腎損害、口周麻木、過敏性皮疹等注意聽力變化及有無平衡失調(diào)，用藥前和用藥后12個月進行聽力檢查、了解尿常規(guī)及腎功能的變化 吡嗪酰胺（Z）胃腸道不適，肝損害、高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛；注意警惕肝臟毒性反應(yīng)，監(jiān)測肝功能，定期檢測ALT注意關(guān)節(jié)疼痛、皮疹等反應(yīng)，檢測血清尿酸 乙胺丁醇(E)視神經(jīng)炎 ；注意檢查視覺靈敏度和顏色的鑒別力（用藥前、用藥后每12個月1次）,.,消毒隔離： 控制傳染源是預(yù)防結(jié)核傳播最主要的措施。因此，向病人及家屬闡明結(jié)核病的而傳播途徑及消毒、隔離的重要性，并指導(dǎo)積極的預(yù)防方法。呼吸道隔離，病室門外懸掛黃色的標(biāo)識牌，最好單居一室，也可同種疾病同住一室，室內(nèi)保持良好通風(fēng)，每日用紫外線消毒。注意個人衛(wèi)生，嚴禁隨地吐痰，不面對他人大噴嚏或咳嗽，以防飛沫傳播，在咳嗽或打噴嚏時用雙層