營(yíng)養(yǎng)評(píng)定量表PG-SGA

1、.病人提供的主觀整體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)量表Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA)PG-SGA評(píng)分工作表工作表-1 體重丟失的評(píng)分評(píng)分使用1月體重?cái)?shù)據(jù), 若無(wú)此數(shù)據(jù)則使用6月體重?cái)?shù)據(jù). 使用以下分?jǐn)?shù)積分, 若過(guò)去2周內(nèi)有體重丟失則額外增加1分.1月內(nèi)體重丟失分?jǐn)?shù)6月內(nèi)體重丟失10%或更大420%或更大59.9%31019.9%34.9%269.9%22.9%125.9%01.9%001.9% 評(píng)分（Box 1）工作表-2 疾病和年齡的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分類分?jǐn)?shù)cancer1AIDS1肺性或心臟惡病質(zhì)1褥瘡、開(kāi)放性傷口或瘺1創(chuàng)傷1

2、年齡65歲1 評(píng)分（Box 5）工作表-3 代謝應(yīng)激狀態(tài)的評(píng)分應(yīng)激狀態(tài)無(wú)（0）輕度（1）中度（2）高度（3）發(fā)熱無(wú)37.238.338.338.838.8發(fā)熱持續(xù)時(shí)間無(wú)72hrs糖皮質(zhì)激素用量（強(qiáng)的松/d）無(wú)5%（或6月10%）或不穩(wěn)定或不增加營(yíng)養(yǎng)攝入無(wú)不足或近期明顯改善確切的攝入減少嚴(yán)重?cái)z入不足營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的癥狀無(wú)或近期明顯改善攝入充分存在營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的癥狀Box 3存在營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的癥狀Box 3功能無(wú)不足或近期明顯改善中度功能減退或近期加重Box 4嚴(yán)重功能減退或近期明顯加重Box 4體格檢查無(wú)消耗或慢性消耗但近期有臨床改善輕中度皮下脂肪和肌肉消耗明顯營(yíng)養(yǎng)不良體征如嚴(yán)重的皮下組織消耗、水腫病人提供的

3、主觀整體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)量表Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA)PG-SGA病史問(wèn)卷表PG-SGA設(shè)計(jì)中的Box 14由病人來(lái)完成, 其中Box 1和3的積分為每項(xiàng)得分的累加, Box 2和4的積分基于病人核查所得的最高分.1. 體重（見(jiàn)工作表1） 我現(xiàn)在的體重是 公斤我的身高是 米1個(gè)月前我的體重是 公斤6個(gè)月前我的體重是 公斤最近2周內(nèi)我的體重： 下降（1） 無(wú)改變（0） 增加（0） Box 1評(píng)分： 2. 膳食攝入（飯量） 與我的正常飲食相比，上個(gè)月的飯量： 無(wú)改變（0） 大于平常（0） 小于平常（1）我現(xiàn)

4、在進(jìn)食： 普食但少于正常飯量（1） 固體食物很少（2） 流食（3） 僅為營(yíng)養(yǎng)添加劑（4） 各種食物都很少（5） 僅依賴管飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)（6）Box 2評(píng)分： 3. 癥狀最近2周我存在以下問(wèn)題影響我的飯量： 沒(méi)有飲食問(wèn)題（0） 無(wú)食欲，不想吃飯（3） 惡心（1） 嘔吐（3） 便秘（1） 腹瀉（3） 口腔疼痛（2） 口腔干燥（1） 味覺(jué)異?；驘o(wú)（1） 食物氣味干擾（1） 吞咽障礙（2） 早飽（1） 疼痛；部位？（3） 其他*（1） *例如：情緒低落，金錢或牙齒問(wèn)題 Box 3評(píng)分： 4. 活動(dòng)和功能上個(gè)月我的總體活動(dòng)情況是： 正常，無(wú)限制（0） 與平常相比稍差，但尚能正?；顒?dòng)（1） 多數(shù)事情不能勝任

5、，但臥床或坐著的時(shí)間不超過(guò)12小時(shí)心（2） 活動(dòng)很少，一天多數(shù)時(shí)間臥床或坐著（3） 臥床不起，很少下床（3）Box 4評(píng)分： Box 14的合計(jì)評(píng)分（A）： 5. 疾病及其與營(yíng)養(yǎng)需求的關(guān)系（見(jiàn)工作表2） 所有相關(guān)診斷（詳細(xì)說(shuō)明）： 原發(fā)疾病分期： 其他 年齡 評(píng)分（B）： 6. 代謝需要量（見(jiàn)工作表3） 評(píng)分（C）： 7. 體格檢查（見(jiàn)工作表4） 評(píng)分（D）： PG-SGA總評(píng)分 評(píng)分A+B+C+D總體評(píng)量（見(jiàn)工作表2）A級(jí) 營(yíng)養(yǎng)良好B級(jí) 中度或可疑營(yíng)養(yǎng)不良C級(jí) 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良 病人姓名: 年齡: 住院號(hào): 臨床醫(yī)生簽名 記錄日期:營(yíng)養(yǎng)支持的推薦方案根據(jù)PG-SGA總評(píng)分確定相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施，其中包括對(duì)病人及家屬的教育指導(dǎo)、針對(duì)癥狀的治療手段如藥物干預(yù)、恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持。0-1 此時(shí)無(wú)需干預(yù)，常規(guī)定期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分2-3 有營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)