小兒肺炎病歷模板.doc

1、 住 院 病 歷 姓 名： * 出生地址：* 性 別：男 民 族：漢 族 年 齡：3歲10月 職 業(yè)：無 婚 姻：未婚 住 址：* 入院日期：2010-11-20 聯(lián)系電話：* 記錄日期：2010-11-20 聯(lián)系人：父親病史申述者：患者家屬代訴，認(rèn)為可靠。主 訴：咳嗽8天?，F(xiàn)病史：患者家屬訴患者8天前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，夜間干咳為主，無痙攣性劇咳，無流清涕，無畏寒發(fā)熱、抽搐、咽痛等不適，無明顯氣促，在家予以消炎，止咳藥口服（具體用藥不詳）后未見明顯好轉(zhuǎn)，遂來我院就診，門診以“肺炎”收住院治療。自起病以來，患者精神食欲正常，睡眠一般，大小便正常。既往史：既往體健，無“肝炎、結(jié)核，傷寒”等傳染

2、病史及密切接觸史，無重大精神創(chuàng)傷史，無外傷手術(shù)史及輸血史，無藥物及食物過敏史，按時(shí)接種各疫苗。個(gè)人史：第一胎，足月平產(chǎn)，出生時(shí)情況可，出生后母乳喂養(yǎng)，父母親撫養(yǎng)，生長發(fā)育與同齡人無異，平時(shí)生活起居規(guī)律，家庭條件可，無其他特殊嗜好?；橛罚何椿槲从?。家族史：父母親非近親結(jié)婚，體健，家族成員中無特殊病史及遺傳性疾病可詢。 體 格 檢 查 T：37.0 P：120次/分 R：24次/分 Wt：15Kg 神志清楚，檢查合作，發(fā)育正常，營養(yǎng)尚可，精神狀態(tài)可，自動(dòng)體位。全身皮膚粘膜無浮腫無黃染，鞏膜無黃染，無出血點(diǎn)及皮疹。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱五官形態(tài)大小正常無畸形，顏面、眼瞼無浮腫，眼球運(yùn)動(dòng)自如，雙

3、側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，外耳道及鼻腔無流膿，乳突區(qū)無壓痛，無鼻翼煽動(dòng)，唇紅，咽部稍充血，雙側(cè)扁桃體I度腫大，無膿性分泌物分布。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部對稱無畸形，肋間隙正常，呼吸自如，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度對稱，語顫雙側(cè)對稱，雙側(cè)叩診呈清音，雙肺呼吸音低，無明顯干濕性啰音。心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動(dòng)位于第5肋間隙左鎖骨中線內(nèi)側(cè),未觸及震顫，心界不大，心率120次/分，心音可，律齊，無雜音。腹平軟，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。肛門及外生殖器未查，雙腎區(qū)無叩痛，脊柱、四肢無畸形，各關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，

4、雙下肢無浮腫。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均陰性。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 19.9*10 /L，N 81, L 19 ,HB 138G/L。胸片：右下肺感染。 入院診斷：小兒肺炎 住院醫(yī)師： 2010年10月5日 首 次 病 程 錄 一、病歷特點(diǎn)：1、幼兒，3.10歲，病程8天。2、臨床特點(diǎn)：咳嗽3、既往體健，否認(rèn)藥物過敏史。4、體格檢查：T 37.0，P 120次/分，R 24次/分，Wt15Kg，發(fā)育正常，營養(yǎng)尚可，唇紅, 咽部稍充血，雙側(cè)扁桃體I度腫大，雙肺呼吸音低，無明顯干濕性啰音，心率120次/分，律齊無雜音，腹軟，無壓痛，四肢活動(dòng)自如。5、輔助檢查：血常規(guī)：WBC 19

5、.9*10 /L，N 81, L 19 ,HB 138G/L。胸片：右下肺感染二、初步診斷：小兒肺炎三、診斷依據(jù)：1、幼兒，3.10歲，咳嗽、8天。2、既往體健3、體格檢查：P 120次/分，唇紅, 咽部稍充血，雙側(cè)扁桃體I度腫大，雙肺呼吸音低 無明顯干濕性啰音，心率120次/分，律齊無雜音，腹軟四肢活動(dòng)自如。4、血常規(guī)：WBC 19.9*10 /L，N 81, L 19 ,HB 138G/L。胸片：右下肺感染四、擬診討論：患兒8天前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，夜間為主，無流清涕，無畏寒發(fā)熱、抽搐、咽痛等不適，無明顯氣促，在家予以消炎，止咳藥口服（具體用藥不詳）后未見明顯好轉(zhuǎn)據(jù)病史，體征，及臨床資料

6、，患兒病史清楚，診斷明確，無需與其它疾病相鑒別。五、病例分型：A型六、診療計(jì)劃：1、內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理，陪護(hù)。2、積極予以抗感染、抗病毒、止咳化痰及補(bǔ)液等對癥支持治療。 3、完善入院相關(guān)檢查。 住院醫(yī)師： 2010年10月5日 病 歷 記 錄病2010-11-21 11：00 *查房記錄 今請*副教授查看病人，患兒其母代訴患兒仍有咳嗽、流涕，咳無規(guī)律，無痰，無發(fā)熱畏寒，精神尚可，入睡可，飲食一般。查體：T 37.0 ,P145次/分,咽不充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音。心率145次/分，律齊，無雜音。腹部體查無異常。劉清元副教授查房后指示：結(jié)合臨床表現(xiàn)、體征及病史，

7、同意目前診斷，完善入院相關(guān)檢查，今繼續(xù)予以抗感染、抗病毒、止咳化痰等對癥支持治療，囑患者避風(fēng)寒，續(xù)觀。以上均照執(zhí)行。 住院醫(yī)師： 2010-11-22 10:30今早查房，患者其母代訴患兒咳嗽較前好轉(zhuǎn)，喉間有痰，能咳出，無畏寒發(fā)熱、流涕，精神、飲食、入睡可，大小便正常。查體：T 36.5，P 84次/分,唇紅，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音，腹柔軟，無壓痛及反跳痛。接實(shí)驗(yàn)室的回報(bào)：血常規(guī)大致正常，大小便常規(guī)正常。今治療同前，繼觀。 住院醫(yī)師：2010-11-23 10:10今早查房，患者其母訴患兒咳嗽、咯痰明顯減輕，無畏寒、發(fā)熱，無鼻塞、流涕、咽痛等不適，精神、食欲可，入睡好，大小便正常。查體

8、：唇紅，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音。心率102次/分，律齊，腹軟，無壓痛，四肢活動(dòng)自如。今繼續(xù)鞏固治療，繼觀。 住院醫(yī)師：2010-11-24 8:30今上午查房，患兒母親代訴患兒無明顯咳嗽、咯痰，無畏寒、發(fā)熱，精神食欲可，入睡好。查體：T 37 P128次/分 唇紅，雙肺呼吸音低，仍可聞及少量濕性啰音。心率128次/分，律齊，腹部體查無異常。四肢活動(dòng)可，今治療不變，繼觀。 住院醫(yī)師：2010-11-27 10:30今早查房，患兒母親代訴患兒無咳嗽、咯痰，無鼻塞、流涕，無畏寒、發(fā)熱，精神、食欲、睡眠可，大小便正常。查體：P 110次/分，唇紅，雙肺呼吸音低，未可聞及明顯啰音，心率110次/

9、分，律齊，腹軟，無壓痛，四肢活動(dòng)可。今患兒復(fù)查血常規(guī)、胸片示正常。今患兒痊愈予以出院。醫(yī)囑：避受涼、感冒。 住院醫(yī)師： 出 院 記 錄姓 名* 性別：男 年齡：3歲10歲入院日期2010年11月20日 出院日期 2010年11月27日門診診斷1、支氣管炎并肺炎2、咽喉炎入院診斷1、小兒肺炎出院診斷1、小兒肺炎入院時(shí)要癥狀及體征患者因“咳嗽8天”入院。體格檢查：T 37.0，P 120次/分，R 24次/分，Wt15Kg，發(fā)育正常，營養(yǎng)尚可，唇紅, 咽部稍充血，雙側(cè)扁桃體I度腫大，雙肺呼吸音低，無明顯干濕性啰音，心率120次/分，律齊無雜音，腹軟，無壓痛，四肢活動(dòng)自如。主要化驗(yàn)結(jié)果血常規(guī)：WBC 19.9109/L，N 0.81，L 0.19，HB 138g/L。大小便常規(guī)正常。特殊檢查及重要會(huì)診胸片（20992）：右下肺感染。 病程與治療結(jié)果（注明手術(shù)日期及術(shù)式輸血量及搶救情況） 完善入院相關(guān)檢查，積極予以抗感染、抗病毒、止咳化痰及補(bǔ)液等對癥支持治療。復(fù)查血常規(guī)、胸片正常?；颊卟∏槿枰越袢粘鲈?。 合并癥