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1、 九知道回答模板姓名：王長(zhǎng)生，性別：男，年齡：89歲，文化程度：文盲，診斷：腦梗塞？高血壓，肺部感染。主要病情：患者因“突發(fā)意識(shí)不清伴右側(cè)肢體活動(dòng)不能1天余。”來(lái)院急診，查頭顱及胸部CT示：多發(fā)腔隙性腦梗塞，左枕葉軟化灶，腦萎縮，兩肺紋理增多增粗。急診予氣管插管及“磺芐西林、乙酰谷酰胺、長(zhǎng)春西汀、泮托拉唑”等對(duì)癥支持治療，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，今為進(jìn)一步治療，擬“腦梗塞”收住。 入院時(shí)患者T37.2，P76次/分，R20次/分，Bp142/65mmHg?；杳?，氣插插管帶入，距門齒24cm，雙瞳對(duì)光反射遲鈍，右側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌不能，頸軟，右側(cè)肢體未見(jiàn)活動(dòng)，左側(cè)可見(jiàn)自主活動(dòng)，雙上肢肌張力增高，右側(cè)腱反射活

2、躍，右側(cè)巴賓斯基征陽(yáng)性，左側(cè)可疑陽(yáng)性。氣管居中，兩肺可聞及散在干濕性羅音，心律齊，腹軟，未及包塊，無(wú)壓痛。入院后跌倒評(píng)分10分，壓瘡評(píng)分12分。入院后予抗炎、護(hù)胃、止血、改善循環(huán)等對(duì)癥治療后，現(xiàn)患者病情危重，心電監(jiān)護(hù)顯示T36.6-37.8，P70-120次/分，R20-30次/分，Bp110-142/65-93mmHg。SPo295-99%，昏迷，雙瞳0.25cm,對(duì)光反應(yīng)遲鈍，仍予氣管插管持續(xù)5L/分吸氧，有咳嗽咳痰，咳出少許鮮紅色痰，予2ML/H氣道濕化，痰液量不多，無(wú)嘔吐及四肢抽搐情況。鼻飼流質(zhì)，予能全力管飼；留置導(dǎo)尿通暢，尿色清，尿量正常。入院后查生化 白蛋白(Alb) 26.8g/

3、L。生化 同型半胱氨酸(HCY) 31umol/L；肌酐(Cr) 119.2umol/L；尿素(Urea) 11.63mmol/L；全程C反應(yīng)蛋白(CRP) 108.10mg/L；鉀(K) 3.20mmol/L。血常規(guī)、hs-CRP 白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC) 11.06*109/L；中性粒細(xì)胞百分比(NE%) 86.3%；快速C反應(yīng)蛋白 143mg/L。 BNP測(cè)定 B型腦鈉肽(BNP) 1450.7pg/ml。凝血功能常規(guī)檢查、D二聚體測(cè)定 D-二聚體（D-Dimer） 3350ug/L。尿常規(guī)定量 沉渣中紅細(xì)胞 651個(gè)/l。家中育有6個(gè)女兒，都比較孝順，非常關(guān)心病人病情進(jìn)展。病人有大額農(nóng)保，

4、家里經(jīng)濟(jì)也還不錯(cuò)，沒(méi)有經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。主要治療：入院后予以級(jí)護(hù)理，病危通知，心電監(jiān)護(hù)，氣管插管下5L/分氧氣吸入，PRN吸痰，留置胃管予能全力鼻飼維持營(yíng)養(yǎng)，予哌拉西林舒巴坦鈉Q8H抗炎，蛇毒血凝酶止血、奧美拉唑護(hù)胃、依達(dá)拉奉、乙酰谷酰胺、天麻素、二丁酰環(huán)磷腺苷、脂溶性維生素對(duì)癥支持治療。予丙戊酸鈉抗癲，安宮牛黃丸醒腦開(kāi)竅治療。護(hù)理診斷：1腦組織灌注不足與局部腦組織缺血、缺氧有關(guān)；2清理呼吸道無(wú)效：咳痰無(wú)力、痰液粘稠3低效型呼吸形態(tài)：感染、氣管、支氣管堵塞等有關(guān)4氣體交換受損：與呼吸道痙攣、換氣功能障礙有關(guān)5營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量；消耗量大6有誤吸的危險(xiǎn)與吞咽障礙有關(guān)；7軀體移動(dòng)障礙肢體偏癱，長(zhǎng)期臥

5、床，體能虛弱有關(guān)；8生活自理能力缺陷與偏癱有關(guān)；9知識(shí)缺乏缺乏對(duì)疾病、治療、危險(xiǎn)因素的正確認(rèn)識(shí)；10肢體廢用性萎縮的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、肢體偏癱有關(guān)；11.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與臥床、肢體偏癱、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有關(guān)12.有跌倒/墜床的危險(xiǎn)：與年齡大、肢體偏癱、體能虛弱有關(guān)13潛在并發(fā)癥腦疝、梗塞后出血、窒息、墜積性肺炎，泌尿道感染 主要護(hù)理措施：評(píng)估性護(hù)理措施：1嚴(yán)密觀察生命體征的變化。Q4H測(cè)量體溫，若體溫高于38.5及時(shí)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理，過(guò)高熱時(shí)可給予冰帽應(yīng)用；觀察心電監(jiān)護(hù)提示心率、氧飽和度、血壓的變化。2嚴(yán)密觀察神志、瞳孔的變化，如出現(xiàn)意識(shí)加重，瞳孔改變及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；3觀察氣管插管深度，兩肺呼吸音

6、及痰液性狀及量等。4觀察尿量尿色情況。?？菩宰o(hù)理措施：1.應(yīng)絕對(duì)臥床休息，抬高床頭1530，以促進(jìn)腦部靜脈回流，減輕腦水腫；取側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位，防止嘔吐物返流引起誤吸。2.妥善固定鼻飼管，每日檢查置管深度。予以能全力或高熱量、高維生素、高蛋白、含鉀豐富的水果流質(zhì)飲食鼻飼，150mlQ4H,以維持營(yíng)養(yǎng)的供給。給予充足的水分，1.5-2L每天。3.注意保持呼吸道通暢，氣管插管予以持續(xù)2ml/h微泵氣道濕化，及時(shí)清除分泌物，協(xié)助拍背，以利痰液排出，必要時(shí)吸痰，并密切觀察咳嗽咳痰情況，詳細(xì)記錄痰液顏色，量，性質(zhì)等。采取舒適體位，坐位或者半坐位，改善呼吸及咳嗽排痰。4.按囑給予氧氣吸入，注意觀察氧合情

7、況。5.患者肺部感染明顯，有哮喘病史，病室應(yīng)避免溫度過(guò)高及存在過(guò)敏源的物質(zhì)，如刺激性氣體，花粉等。室溫保持在18-20度，濕度保持在50-60%，注意通風(fēng)。6.高熱時(shí)予物理降溫，如冰帽、冰敷、溫水擦浴等，注意監(jiān)測(cè)和記錄體溫的情況。7.及時(shí)準(zhǔn)確按囑用藥，并告知藥物的作用及注意事項(xiàng)，注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)。8.準(zhǔn)確記錄出入量，及時(shí)送檢檢驗(yàn)標(biāo)本，維持水電解質(zhì)的酸堿平衡。9.注意保持癱瘓肢體功能位置，防止足下垂，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)和按摩患肢防止手足攣縮。10.做好留置導(dǎo)尿護(hù)理，保持會(huì)陰的清潔，防止尿路感染。11.協(xié)助完成生活護(hù)理，按時(shí)翻身。保持床鋪干燥整潔，保持皮膚清潔衛(wèi)生預(yù)防壓瘡的發(fā)生。做好口腔護(hù)理，

8、保持口腔清潔。12.做好心理護(hù)理，主動(dòng)關(guān)心病人與家屬，保持情緒的穩(wěn)定，積極配合治療。13.搶救物品、藥品備用完好狀態(tài)，以備及時(shí)搶救。健康教育：1.向家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)及預(yù)后等；現(xiàn)家屬翻身、拍背、鼻飼等依從性好并配合。2.向家屬介紹疾病的用藥注意事項(xiàng)；嚴(yán)格控制輸液滴速等，患者家屬配合。3.指導(dǎo)家屬選用合適的飲食，患者血生化提示總蛋白略低，囑多食魚(yú)、肉、蝦、雞蛋等高蛋白食物，鉀偏低，囑多鼻飼香蕉、橘子等，有發(fā)熱可選用低脂低鹽高熱量高維生素飲食，增加水的攝入；患者家屬配合并執(zhí)行。4.囑患者絕對(duì)臥床休息，留陪一人，床欄應(yīng)用，注意安全，良肢位臥位，指導(dǎo)家屬給肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止關(guān)節(jié)攣縮；病情穩(wěn)定后指導(dǎo)

9、康復(fù)訓(xùn)練；家屬配合。5.心理護(hù)理，保持穩(wěn)定情緒，對(duì)健康宣教理解并配合治療。效果評(píng)價(jià)：經(jīng)過(guò)上述治療與護(hù)理，患者病情較前好轉(zhuǎn)，依從性良好，現(xiàn)患者意識(shí)模糊，偶有自發(fā)言語(yǔ)，無(wú)對(duì)答，雙瞳對(duì)光反射靈敏，5-21停氣管插管，予3L/分鼻導(dǎo)管吸氧，呼吸平穩(wěn)，PRN吸痰，痰量不多，痰白稀，鼻飼流汁，無(wú)嗆咳及反流情況，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)四肢抽搐，四肢均可自主活動(dòng)，雙上肢肌張力增高，留置導(dǎo)尿通暢，尿色清，全身皮膚清潔干燥完整。無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。家屬配合。九知道回答內(nèi)容九知道內(nèi)容：1.姓名2.性別3.年齡4.文化程度5.診斷6.病情（簡(jiǎn)要病史：入院、轉(zhuǎn)科、術(shù)后、搶救后，要有層次，突出重點(diǎn)。生理、心理、社會(huì)支持、飲食、陽(yáng)性輔助檢查和體征）7.治療8.護(hù)理措