呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理課件

1、,2017、09,VAP的預(yù)防及集束化護(hù)理,DESIGN BY BRUCE,昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué) 錢 嫦 娥,1,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理,文獻(xiàn)報(bào)道,VAP的發(fā)病率：國(guó)外：6%52%, 國(guó)內(nèi)： 4.7%55.8%,文獻(xiàn)報(bào)道,VAP的病死率：國(guó)外：14%50% 國(guó)內(nèi)：19.4%51.6%,機(jī)械通氣 在危重病搶救中發(fā)揮積極的治療作用.但在有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)也常常出現(xiàn)一些并發(fā)癥,嚴(yán)重的可致患者死亡,在這些并發(fā)癥中,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)最為常見。,且機(jī)械通氣時(shí)間每延長(zhǎng)1d,肺炎的發(fā)病率增加1%3%,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP),2,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理,流行病學(xué),3,呼吸機(jī)相關(guān)

2、性肺炎的集束化護(hù)理,4,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理,一、概 念,新的肺實(shí)質(zhì)感染,醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的類型之一,中華外科雜志, 2004, 42:1519-1521,5,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理,二、VAP診斷標(biāo)準(zhǔn),6,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理,01 Lorem,02 Lorem,03 Lorem,各種創(chuàng)傷性操作和抗生素治療易于使耐藥病原菌在下呼吸道定植,基礎(chǔ)疾病、其他合并癥、以及營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致免疫功能降低,建立人工氣道后，正常的氣道保護(hù)作用被削弱，如咳嗽反射下降、呼吸道黏液清除能力減弱、氣管上皮細(xì)胞受損，使得病原菌直

3、接進(jìn)入下呼吸道,三、發(fā)病機(jī)制,部分防御機(jī)制受到損害和病原菌的侵入,7,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理,1,2,3,4,呼吸道防御機(jī)制受損,胃內(nèi)容物的反流和誤吸,呼吸機(jī)管道的污染,抗生素的不合理應(yīng)用,VAP發(fā)生的相關(guān)因素,四、VAP發(fā)生的相關(guān)因素,8,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理,呼吸道防御機(jī)制受損,VAP發(fā)生的相關(guān)因素,9,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理,1,2,3,4,呼吸道防御機(jī)制受損,胃內(nèi)容物的反流和誤吸,呼吸機(jī)管道的污染,抗生素的不合理應(yīng)用,VAP發(fā)生的相關(guān)因素,四、VAP發(fā)生的相關(guān)因素,10,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理,胃內(nèi)容物的反流和誤吸,VAP發(fā)生的相關(guān)因素,11,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

4、的集束化護(hù)理,1,2,3,4,呼吸道防御機(jī)制受損,胃內(nèi)容物的反流和誤吸,呼吸機(jī)管道的污染,抗生素的不合理應(yīng)用,VAP發(fā)生的相關(guān)因素,四、VAP發(fā)生的相關(guān)因素,12,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理,呼吸機(jī)管道的污染,VAP發(fā)生的相關(guān)因素,13,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理,1,2,3,4,呼吸道防御機(jī)制受損,胃內(nèi)容物的反流和誤吸,呼吸機(jī)管道的污染,抗生素的不合理應(yīng)用,VAP發(fā)生的相關(guān)因素,四、VAP發(fā)生的相關(guān)因素,14,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理,抗生素的不合理應(yīng)用,菌群 失調(diào),口咽部細(xì)菌,大量繁殖下移,肺部 感染,VAP發(fā)生的相關(guān)因素,15,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理,6,7,與宿主有關(guān)的因

5、素,機(jī)械通氣時(shí)間因素,一天,1 % -3%,VAP發(fā)生的相關(guān)因素,四、VAP發(fā)生的相關(guān)因素,年齡60歲，有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，免疫功能低下,5,8,體位的 因素,ICU環(huán)境與手衛(wèi)生的因素,16,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理,集束化指針對(duì)某種問(wèn)題而執(zhí)行的一連串有循證支持的治療和護(hù)理 E.g. Ventilator Bundle 呼吸機(jī)集束 Sepsis Bundle 膿毒癥集束 Central Line Bundle 中央靜脈導(dǎo)管集束,五、集束化護(hù)理,17,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理,五、集束化護(hù)理,呼吸機(jī)集束化的重要組成：,有研究表明，VCB也可以減少VAP的發(fā)生，但其中只有“抬高床頭”和“每日

6、喚醒”有證據(jù)表明其直接降低VAP的發(fā)病率，而“預(yù)防深靜脈血栓”和“預(yù)防應(yīng)激性潰瘍”并不直接影響VAP患者的結(jié)局,18,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理,19,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理,五、集束化護(hù)理,（一） ICU病房環(huán)境管理,（二）、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作 避免交叉感染,（三） 體位護(hù)理 嚴(yán)防誤吸,（四） 加強(qiáng)口咽的護(hù)理,（五）、加強(qiáng)人工氣道的管理,（六） 呼吸機(jī)管路管理,20,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理,（一） ICU病房環(huán)境管理,VAP的集束化護(hù)理,嚴(yán)格管理制度,限制探視; 進(jìn)入室內(nèi)要換鞋； 戴帽子和口罩； 病房定時(shí)通風(fēng),保持室內(nèi)空氣清新、濕潤(rùn)； 室溫2426，濕度50%60%。 規(guī)范規(guī)定:

7、 ICU空氣菌落200cfu/m3； 每月檢測(cè)2次; 用含氯消毒液擦拭地面、墻壁、床欄等。,21,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理,環(huán)境管理-預(yù)防,患者床旁物品表面，如床頭桌、床欄桿、監(jiān)護(hù)儀等，常規(guī)每日清潔消毒。 患者頻繁使用診療物品專人專用，一用一消毒，如：聽診器、體溫表、文具等，避免交叉感染。,VAP的預(yù)防護(hù)理措施,22,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理,洗手的依從性,三前兩后,有效洗手,手衛(wèi)生的必要性,（二）、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作、避免交叉感染,“ 勤洗手是預(yù)防VAP簡(jiǎn)單而有效的措施”,VAP的集束化護(hù)理,指南推薦：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生可降低VAP的發(fā)病率(IC),23,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理,

8、（二）、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作、避免交叉感染,VAP的集束化護(hù)理,24,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理,（三） 體位護(hù)理 嚴(yán)防誤吸,胃內(nèi)容物的反流和誤吸是VAP的重要危險(xiǎn)因素,VAP的集束化護(hù)理,VAP指南推薦：機(jī)械通氣患者應(yīng)抬高床頭以降低VAP的發(fā)病率(1C),VAP建議：機(jī)械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持可降低VAP的發(fā)病率(2B),25,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理,（四） 加強(qiáng)口咽的護(hù)理,口腔護(hù)理每天至少2次,VAP的集束化護(hù)理,推薦：機(jī)械通氣患者使用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理可降低VAP的發(fā)病率(1C),26,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理,注意事項(xiàng)：,(1)口腔護(hù)理前，氣囊一定充滿氣體，以防口水順

9、氣管插管流人下呼吸道造成肺部感染。 (2)至少兩名護(hù)士同時(shí)完成，切記一名護(hù)士一定要固定好氣管插管。 (3)固定插管前，檢查氣管插管距門齒刻度是否準(zhǔn)確。,VAP的集束化護(hù)理,27,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理,（五）、加強(qiáng)人工氣道的管理,VAP的集束化護(hù)理,指南推薦：除非破損或污染，機(jī)械通氣患者的密閉式吸痰裝置無(wú)須每日更換(1B) 指南推薦： 氣囊放氣或拔除氣管插管前應(yīng)確認(rèn)氣囊上方的分泌物已被清除（IB） 指南建議：機(jī)械通氣患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力(2C),28,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理,氣道阻力,脈氧,肺部聽診,適 時(shí) 吸 痰,反復(fù)頻繁吸痰增加氣道黏膜損傷及感染機(jī)會(huì),VAP的集束

10、化護(hù)理,29,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理,如果是開放吸引系統(tǒng)，要采用一次性無(wú)菌吸引管（II）。 去除吸引管上的分泌物，要用無(wú)菌水（IB）。 不同病人間作吸引時(shí)，要更換整個(gè)長(zhǎng)條吸引管，并且更換吸引瓶（IB）,吸痰注意事項(xiàng),VAP的集束化護(hù)理,30,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理,吸 痰,有研究顯示，持續(xù)吸引和間斷吸引聲門下分泌物均可明顯降低VAP的發(fā)病率,指南推薦：除非破損或污染，機(jī)械通氣患者的密閉式吸痰裝置無(wú)須每日更換(1B) 指南推薦：建立人工氣道患者應(yīng)行聲門下分泌物引流(1B),研究表明，采用開放式或密閉式吸痰裝置均不影響VAP的發(fā)生,聲門下分泌物引流,VAP的集束化護(hù)理,31,呼吸機(jī)相關(guān)

11、性肺炎的集束化護(hù)理,氣道濕化,肺部感染,Text 1,粘液潴留,氣道梗阻,溫濕功能喪失,咳嗽反射減弱,合適的溫度和濕度非常重要！,分泌物 粘稠,VAP的集束化護(hù)理,32,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理,管道，濕化罐 濕化液 空氣過(guò)濾器,7 天 24小時(shí) 每月,指南推薦：機(jī)械通氣患者無(wú)需定期更換呼吸回路(1A)同一患者使用的呼吸機(jī)，管路不宜頻繁更換不同患者使用要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的消毒滅菌,（六） 呼吸機(jī)管路管理,VAP的集束化護(hù)理,33,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理,VAP的集束化護(hù)理,34,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理,預(yù)防和減少VAP的發(fā)生,強(qiáng)化 防范意識(shí),增強(qiáng) 無(wú)菌觀念,提高 操作水平,做好 消毒管理,小 結(jié),防止 誤吸,保持 呼吸道暢通,合理 使用抗生素,加強(qiáng) 口咽護(hù)理,VAP的集束化護(hù)理,35,呼吸機(jī)相關(guān)性肺