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1、協(xié)議書(shū)甲方:法定代表人:聯(lián)系電話:乙方:聯(lián)系電話:鑒于乙方于年月日在合摔傷,為解決乙方賠償?shù)人惺乱?,甲、乙雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓 的精神,達(dá)成如下協(xié)議:一、甲、乙雙方對(duì)于此次乙方所涉及的受傷過(guò)程、受傷程度、所可能涉及的受傷等級(jí)等均充分知曉;對(duì)于可能涉及的勞動(dòng)法和勞 動(dòng)合同法、工傷保險(xiǎn)、侵權(quán)責(zé)任法等法律法規(guī)規(guī)定以及合肥市 賠償規(guī)定等相關(guān)賠償標(biāo)準(zhǔn)均充分知曉。二、乙方鑒于自身原因,現(xiàn)向甲方主動(dòng)提出解除勞動(dòng)(勞務(wù))關(guān)系,雙方一致同意:自本協(xié)議簽訂之日起,雙方勞動(dòng)(勞務(wù))關(guān) 系解除。三、雙方經(jīng)平等友好協(xié)商,一致就此次受傷所產(chǎn)生的所有費(fèi)用、 工資、賠償費(fèi)用等達(dá)成如下意見(jiàn):1、一次及賠償費(fèi)用。(包括但
2、不僅限于解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、后續(xù)治療費(fèi)、一次 性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、停工留薪工資、伙食補(bǔ)助、 營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)、醫(yī)療器具費(fèi)、 輔助器具費(fèi)、精神損害撫慰金等相關(guān)費(fèi)用)。2、付款期限:甲方于年_月日前轉(zhuǎn)賬至胡文發(fā)銀行賬號(hào)。3、乙方指定匯款賬號(hào):戶名:開(kāi)戶行:賬號(hào):4、款項(xiàng)支付后,由乙方自行決定支配,甲方無(wú)權(quán)干涉。四、自協(xié)議簽訂之日起,乙方承諾不再就前述條款中所列權(quán)利向 甲方主張任何其他費(fèi)用,并承諾放棄除此以外與此次受傷有關(guān)的其 他任何權(quán)利。五、雙方確認(rèn)勞動(dòng)(勞務(wù))關(guān)系存續(xù)期間的工資等全部發(fā)放完畢, 雙方無(wú)其他勞動(dòng)(勞務(wù))糾紛;同時(shí)乙方自愿放棄基于雙方
3、勞動(dòng)(勞務(wù))關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的其他各項(xiàng)權(quán)利。雙方再無(wú)任何糾 葛,乙方及其親屬不得再以任何理由追究甲方任何責(zé)任。六、乙方自愿放棄因此次受傷、解除勞動(dòng)(勞務(wù))關(guān)系后所享有 的仲裁、訴訟的權(quán)利。七、違約責(zé)任:1、若甲方未按上述約定給付款項(xiàng),乙方可依法尋求司法途徑以 維護(hù)自身合法權(quán)益。2、乙方領(lǐng)取甲方支付的費(fèi)用后,又以任何理由向甲方提出任何 費(fèi)用和責(zé)任要求的,乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部 費(fèi)用,并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失 , 同時(shí)應(yīng)向甲方支付 3 萬(wàn)元的違約金。八、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,是雙方真實(shí)意思的表 示, 并且公平、合理。九、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤 , 甲乙雙方明 白違反本協(xié)議所涉及的后果 , 甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。十、本協(xié)議一式兩份 , 甲乙雙方各執(zhí)一份 , 協(xié)議自甲乙雙方簽字后 即發(fā)生法律效力。以上處理方
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