糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理

1、糖尿病性酮癥酸中毒護(hù)理（Diabetic Keto acidosis，DKA）,教學(xué)目標(biāo),【掌握】,2,3,【熟悉】低血糖、高血糖的處 理和胰島素筆的使用,【了解】胰島素使用注意事項(xiàng),糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理,一、診斷,起病特點(diǎn) 病因 發(fā)病機(jī)理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 主要診斷依據(jù),1、起病特點(diǎn),起病急，病情重、變化快 多發(fā)于I型糖尿病 2型糖尿病多在各種感染、急性心梗等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)發(fā)生,2、病因,感染：最常見呼吸道、消化道和泌尿道感染 治療不當(dāng): 胰島素使用中斷或不適當(dāng)減量 飲食不當(dāng) 其它： 應(yīng)激、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、 急性心梗、腦血管意外等,3、發(fā)病機(jī)制,主要由于胰島素明顯缺乏及作用不足 1

2、)糖利用障礙: 顯著升高的血糖、尿糖 2)脂肪動(dòng)員加強(qiáng): 乙酰乙酸、 羥丁酸和丙酮升高， 超過利用，不斷堆積 酮體升高 3)蛋白質(zhì)分解加速:酸性代謝產(chǎn)物增加， PH下降,4、臨床表現(xiàn),早期： 原有的DM癥狀加重 病情進(jìn)展：明顯的乏力、口渴多飲、多尿、體重減輕； 食欲下降，惡心嘔吐，少數(shù)可有腹痛 進(jìn)一步加重：頭暈頭痛、反應(yīng)遲鈍， 意識模糊或昏迷 嚴(yán)重時(shí)：脫水明顯，皮膚干燥、眼窩深陷， 呼吸深大、加快，有酮味（似爛蘋果味） 休克、血壓下降（相對的低體溫、面色潮紅）,請?zhí)貏e關(guān)注：DKA時(shí)的腦組織損害,腦功能紊亂和腦水腫 機(jī)制 糖利用障礙：腦細(xì)胞依靠酮氧化，但供能不足 酸中毒：對腦細(xì)胞功能有抑制作用

3、脫水較重：血容量不足，血壓下降影響腦功能 DKA時(shí)常伴有感染、心梗、心律失常、心衰等循環(huán)障礙：引起腦供血、供氧不足,5、實(shí)驗(yàn)室檢查,尿糖、尿酮體高：強(qiáng)陽性，嚴(yán)重腎功能下降時(shí)可減少 血糖高：達(dá)16-28mmol/l，有時(shí)可達(dá)55mmol/l； 血酮高：強(qiáng)陽性，血清-羥丁酸定量0.5mmol/l以上 血PH低：7.27.35；或CO2CP在15-20mmol/l（輕度酸中毒） 7.1-7.2； 或CO2CP在10-15mmol/l （中度酸中毒） 7.1 ； 或CO2CP10mmol/l （重度酸中毒）,其他相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,血漿滲透壓高：一般可輕度升高， 多在300-330mosm/l， 少數(shù)可達(dá)

4、350mosm/l，可同時(shí)伴有高滲性失水 血肌酐和尿素氮高：可輕度升高，多為腎前性 血清淀粉酶升高 血白細(xì)胞升高,11 的成年人DKA合并急性胰腺炎（AP） 甘油三酯（TG)l13 mmolL時(shí)，可發(fā)生高脂血癥(HL)性AP,6、主要診斷依據(jù),二、DKA的治療,（一）補(bǔ)液： 補(bǔ)充失水量， 補(bǔ)充電解質(zhì) 量和速度： 視失水程度和心功能狀態(tài)確定,靜脈輸液治療要點(diǎn),目的：擴(kuò)容，糾正失水，降低血滲透壓， 恢復(fù)有效血容量。 要求：快速建立23條靜脈通道。 其中必須用一條靜脈通道專門輸入 胰島素，以便于控制劑量。,另一條給予補(bǔ)液：,1、一般先輸?shù)葷B氯化鈉液： 開始時(shí)補(bǔ)液速度應(yīng)較快：在2h內(nèi)輸入1000200

5、0ml 補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能， 以后根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量，必要時(shí)根據(jù)中心靜脈壓決定輸液量和速度。 第2至第6h輸入10002000ml，第一天補(bǔ)液量40005000ml，甚至達(dá)8000ml。 2、低血壓或休克者：可輸膠體溶液 3、血糖降至14mmolL以下：可開始輸入5% GNS或5 GS 防止低血糖發(fā)生；利于盡快消除酮體,鼓勵(lì)病人多飲水,必要時(shí)留置胃管； 記錄每1h尿量, 觀察腎功能及出入液量是否平衡。,（二）胰島素治療 治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié),目的：用胰島素盡快糾正糖和脂肪代謝紊亂 即降糖、消酮，改善能量代謝。 “三階段療法”,胰島素治療的三階段療法（一）,第一階段：目前采取小劑

6、量胰島素靜脈法靜脈泵 短效胰島素加入NS 速度： 5u/h滴注 目標(biāo)：血糖下降速度為4mmol/h左右 要求：1-2H查一次血糖； 2-4h要查一次血K+、Na、CL；血、尿酮體 1）如下降幅度達(dá)標(biāo)，則按此速度和用量繼續(xù)滴注； 2）如2h后血糖下降幅度小于滴注前的20-30%, 則胰島素用量可加倍 胰島素抵抗,三階段療法（二）,第二階段： 起點(diǎn)：血糖降至14mmol/l以下時(shí)， 將INS+NS改用INS+5GS或GNS中繼續(xù)靜滴： GS（g）與INS(u)比例為2-4 ：1 目標(biāo)： 血糖控制在10mmol/l左右 一般在10-12h以內(nèi)，控制DKA,三階段療法（三）,第三階段：過渡到常規(guī)胰島素

7、治療 條件 1）當(dāng)病人血糖穩(wěn)定 2）正常規(guī)律進(jìn)食 3）酮體消失時(shí) 療法： 1)胰島素改為4次，iH 2)胰島素泵(皮下),糾正酸中毒： 補(bǔ)堿慎重！ 1）輕中度DKA：無需補(bǔ)堿 2）當(dāng)PH7.1； 或HCO3-5mmol/l 即CO2CP在4.5-6.7mmol/l （使外周血管擴(kuò)張和降低心肌收縮力，導(dǎo)致低體溫和低血壓，并降低胰島素敏感性） 給予少量 碳酸氫鈉（2.5%5： 100ml）,慎重補(bǔ)堿機(jī)制,CO2通過血腦屏障的彌散功能比 HCO3快， 補(bǔ)堿過多、過快易致腦脊液 PH反常下降， 加重昏迷 血PH快速升高可使血紅蛋白的氧親和力升高 加重組織缺氧， 加重或誘發(fā)腦水腫 補(bǔ)堿過快會促使K向細(xì)胞

8、內(nèi)轉(zhuǎn)移 出現(xiàn)反跳性堿中毒,其他治療,1、積極有效控制感染 感染是最多見的誘因； DKA可引起低體溫， 但血白細(xì)胞升高， 不能以有無發(fā)熱或血象改變來判斷 積極尋找感染源，及時(shí)有效抗感染治療,其他治療,2、糾正缺鉀 補(bǔ)鉀 原因： 血糖升高：引起滲透性利尿，鉀隨尿排出 嘔吐：胃腸道丟失鉀 不進(jìn)食：鉀得不到補(bǔ)償，鉀的來源缺乏 酸中毒：細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，肝糖原分解釋放鉀及周圍循環(huán)不良而致尿少，故血鉀可暫不低，而實(shí)際機(jī)體內(nèi)缺鉀總量達(dá)300-1000mmol/l 治療前血鉀水平不能真實(shí)反映體內(nèi)缺鉀程度。,補(bǔ)鉀的時(shí)間,開始時(shí)：可以不必補(bǔ)鉀 如治療前血鉀偏低或正常時(shí)，應(yīng)立即補(bǔ)鉀。 如治療前血鉀高或無尿者，

9、可在補(bǔ)第2、3瓶液體后， 或尿量增加時(shí)開始補(bǔ) 根據(jù)血鉀水平、心電圖、尿量,基本原則：見尿補(bǔ)鉀 尿量500ml/24h或3040ml/h， 稀釋液：以等滲鹽水為宜 濃度: 可先高后低，不得大于500ml內(nèi)加氯化鉀1.5g； 總量： 每日不宜超過23mmol/kg體重 速度：點(diǎn)滴速度不宜過快 一般不超過9.65mmol/h，相當(dāng)于氯化鉀 0.75g/h (1.5g/2h） 切忌靜推，不得滲出血管外 使用微量注射泵： 經(jīng)中心靜脈輸注速度： 515 ml/h(6.6520 mmol/h) 如病情需要，可達(dá)2040mmol/h，最好有心電監(jiān)護(hù)。,三、良好的護(hù)理至關(guān)重要,對于糖尿病酮癥酸中毒患者，良好護(hù)理

10、是治療的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。,要求醫(yī)護(hù)人員： 敏銳的觀察能力 嫻熟的護(hù)理技術(shù)操作,嚴(yán)密觀察病情,1) 觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征 2) 準(zhǔn)確記錄每小時(shí)出入量，防止嚴(yán)重失水或補(bǔ)液不當(dāng)（Q2h記錄） 3) 定時(shí)測定血鉀、鈉、鈣、氯，防止電解質(zhì)紊亂加重 4) 觀察血糖、尿糖的變化，嚴(yán)防低血糖。 0.5h/次 2h/次 5) 觀察二氧化碳結(jié)合力的變化 6) 觀察神志、意識等中樞神經(jīng)功能,有條件者應(yīng)予心電監(jiān)護(hù) 血鉀異常可引起心律失常， 合并急性心?；蚬谛牟?， 易出現(xiàn)心衰等 及時(shí)監(jiān)測并糾正,重癥病人護(hù)理,置單人房間內(nèi)，保持病室安靜； 空氣新鮮，必要時(shí)給氧； 定期病室消毒，防止呼吸道感染及泌尿感染 注意

11、保持呼吸道通暢： 痰涎壅盛者或嘔吐患者，取側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，以利痰涎和嘔吐物流出，并將舌向前拉出勿使后墜阻塞氣道，預(yù)防肺部感染（吸入性肺炎） 基礎(chǔ)護(hù)理嚴(yán)格無菌操作； 備齊急救藥品和設(shè)備等便于及時(shí)搶救,皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡,勤翻身，勤擦洗，勤換衣 保持皮膚清潔，預(yù)防褥瘡及皮膚化膿性感染。 年老體胖及炎熱季節(jié)要注意翻身，擦浴后局部敷爽身粉 。 建立床頭翻身卡 杜絕褥瘡的發(fā)生 因一旦發(fā)生將加重病情，延長病程，嚴(yán)重者甚至繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。 注意保暖，避免燙傷 用溫水泡足，促進(jìn)足部血液循環(huán)，預(yù)防足部潰瘍或壞疽，且水溫不可過高，糖尿病由于周圍神經(jīng)病變，溫度感覺減退，易發(fā)生燙傷或繼發(fā)感染。

12、,口腔護(hù)理,由于患者機(jī)體內(nèi)糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，抵抗力降低，暫未進(jìn)食，因而細(xì)菌可在口腔內(nèi)迅速繁殖，易致口腔氣味重，進(jìn)而產(chǎn)生炎癥，潰瘍等 口腔護(hù)理保持口腔清潔、濕潤，預(yù)防口腔呼吸道感染。 勤漱口：中成藥,導(dǎo)尿及會陰護(hù)理,留置導(dǎo)尿： 重癥感染 臥床 神志改變 會陰擦洗 膀胱沖洗 積極防治感染，控制加重因素,尿失禁，易污濕床單,胰島素護(hù)理治療,準(zhǔn)確執(zhí)行小劑量胰島素治療：使血糖穩(wěn)步下降 DKA病人末梢循環(huán)差，肌注或皮下注射胰島素效果均不能保證，且劑量不宜隨時(shí)調(diào)整 在病程的第一個(gè)24h，均采用持續(xù)靜滴胰島素治療。 及時(shí)監(jiān)測血糖：依血糖水平隨時(shí)調(diào)整胰島素劑量。 當(dāng)班者應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生：心慌、大汗、手

13、抖、饑餓、眩暈、嗜睡，甚至昏迷等癥狀 應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并立即測血糖， 必要時(shí)推注高滲糖 低血糖處理流程,對停輸液的病人，睡覺前應(yīng)皮下注射 胰島素48U，以防止次日清晨出現(xiàn)酮體 注射胰島素時(shí)： 觀察局部皮膚有無結(jié)節(jié)及皮膚彈性降低 經(jīng)常更換注射部位： 防止皮下組織變性萎縮至壞死 胰島素的吸收,胰島素注射部位的選擇,不同胰島素注射部位皮下組織厚度、吸收速度、吸收率,14 mm 90分鐘 70%,23 mm 60分鐘 100%,15 mm 75分鐘 85%,手臂 9 mm 75 分鐘 85%,腹部 14 mm 60分鐘 100%,大腿 7 mm 90分鐘 70%,胰島素注射部位的輪換,同一注射部位內(nèi)的區(qū)

14、域輪換 每次的注射點(diǎn)應(yīng)距離3 cm，盡量避免在一個(gè)月內(nèi)重復(fù)使用同一個(gè)注射點(diǎn),胰島素注射的方法,.注射部位皮膚應(yīng)無感染、損傷、脂肪增生 .用酒精消毒注射部位后，待皮膚上的酒精 完全揮發(fā)后再進(jìn)行注射 .捏起皮膚，使針頭與皮膚呈90度或45度角快速進(jìn)針,5mm,8mm,12mm,胰島素注射的方法,捏起皮膚注射,保證皮下注射，避免誤入肌肉層,正確捏起皮膚的方法： 用拇指和食指捏起皮膚,不正確捏起皮膚的方法： 用多個(gè)手指捏起皮膚可能 會捏起肌肉層,ii,胰島素使用注意事項(xiàng),波動(dòng)性屈光不正,原因：滲透壓改變引起 血糖急劇升高：近視，患者常有明顯視力下降的感覺，血糖越高、病情越急，屈光改變越明顯。如不合并晶

15、狀體病變時(shí)，近視一般多持續(xù)10 天到數(shù)月。 經(jīng)過治療血糖顯著下降時(shí)：遠(yuǎn)視，表現(xiàn)為看遠(yuǎn)、看近的視力都下降。由于常常同時(shí)存在眼球的調(diào)節(jié)障礙，視力下降更明顯，患者常訴有類似“花眼”的癥狀，遠(yuǎn)視的持續(xù)時(shí)間一般約10天至3周。 患者的近視與遠(yuǎn)視均可與散光同時(shí)存在，且都是可逆性改變，但完全恢復(fù)的速度遠(yuǎn)較其發(fā)生時(shí)緩慢。注意向患者做好解釋工作。,飲食治療,基本原則： 遵循糖尿病的飲食治療原則 據(jù)患者標(biāo)準(zhǔn)體重及勞動(dòng)強(qiáng)度 計(jì)算每天所需的總熱量， 按比例3餐或4餐分配制定食譜。,由于酸中毒病情較重，有厭食、惡心、食欲不振等，為保證患者每天所需的熱量，應(yīng)指導(dǎo)營養(yǎng)師改變進(jìn)食形式。 昏迷患者：可經(jīng)胃管內(nèi)注入流質(zhì)飲食，流質(zhì)飲食中應(yīng)加菜泥或菜汁。當(dāng)胃管注入不能完成每日總熱量時(shí)，應(yīng)增加靜脈注中的液體量。 神志清楚者：有咀嚼功能者，應(yīng)給予高纖維飲食，防止便秘； 肥胖和有高血壓的患者：攝入食鹽應(yīng)控制在3g/日 胰島素注射后，適當(dāng)時(shí)間