糖尿病相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)解讀

1、.,1,1.糖尿病診斷相關(guān)指標(biāo) 2.糖尿病分型相關(guān)檢查 3.糖尿病并發(fā)癥檢查,主要內(nèi)容,.,2,1.糖尿病診斷相關(guān)指標(biāo),.,3,血糖測(cè)定 尿糖測(cè)定 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT） 靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)（IVGTT） 糖化血紅蛋白（HBA1c） 果糖胺（FA）,檢測(cè)指標(biāo),.,4,Venous blood glucose Arterial blood glucose Whole blood glucose Plasma blood glucose Serum blood glucose Capillary blood glucose,Blood glucose,.,5,.,6,.,7,全血中含紅細(xì)胞

2、，紅細(xì)胞葡萄糖含量低，而且吸收利用葡萄糖 毛細(xì)血管血糖近似全血,幾點(diǎn)注意,.,8,動(dòng)脈血糖靜脈血糖 全血血糖血漿血糖 血流通暢的毛細(xì)血管血糖動(dòng)脈血糖 毛細(xì)血管全血血糖靜脈血漿血糖，空腹?fàn)顟B(tài)下差別大，餐后狀態(tài)下差別小 血清血糖血漿血糖（里面有蛋白）,各類血糖的比較,.,9,診斷糖尿病：必須用靜脈血漿血糖 糖尿病病人長期病情監(jiān)測(cè)：可用末梢血糖,臨床指南,.,10,HbA1c的形成原理,GHb是葡萄糖分子和血紅蛋白A某些特殊部位分子經(jīng)緩慢而不可逆非酶促反應(yīng)而形成的產(chǎn)物。 在紅細(xì)胞中，葡萄糖的攝取無需胰島素介導(dǎo)，其細(xì)胞內(nèi)葡萄糖濃度隨血糖的升高而升高，很快與血漿葡萄糖水平達(dá)到平衡。 葡萄糖最初與HbA的

3、鏈-N端的纈氨酸殘基發(fā)生氨基反應(yīng)，迅速以共價(jià)健形成醛亞胺化物，其性質(zhì)不穩(wěn)定，可逆，但逆反應(yīng)速度較正反應(yīng)慢。 醛亞胺經(jīng)脫水，分子重新排列，通過酮氨基和葡萄糖連接， 成為氨基酮化合物，其性質(zhì)穩(wěn)定，此反應(yīng)不可逆。 紅細(xì)胞內(nèi)糖化血紅蛋白水平隨紅細(xì)胞暴露于高血糖的時(shí)間和高血糖的程度有關(guān)。,.,11,血紅蛋白的糖基化,Glucose enters red blood cells where it reacts with the hemoglobin,.,12,成人糖化和非糖化的血紅蛋白,Adult Hb,Fetal Hb,Non-glycated,Glycated,.,13,HbA1c 形成的動(dòng)力學(xué),壽命

4、：120 days. 50%的HbA1c值與過去30天內(nèi)的平均血糖水平相關(guān) 40%的HbA1c值與過去31-90 天平均血糖水平相關(guān) 只有10% HbA1c與過去91-120天平均血糖水平相關(guān),.,14,平均血糖水 平,(mg/dl),糖化血紅蛋白水平,（%）,糖化血紅蛋白每變化1% 所對(duì)應(yīng)的平均血糖的變化為30mg/dl.,.,15,記住餐前和餐后血糖對(duì)HbA1c的相對(duì)影響,若HbA1c 10.2% (參考DCCT) 70% HbA1c 源于空腹血糖 30% HbA1c 源于餐后血糖 若HbA1c 7.3% (參考DCCT) 70% HbA1c 源于餐后血糖 30% HbA1c 源于空腹血糖

5、 若HbA1c 7.3-8.4% (參考DCCT) 空腹和餐后血糖各占50%,.,16,Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contributions of Fasting and Postprandial Plasma Glucose Increments to the Overall Diurnal Hyperglycemia of Type 2 Diabetic Patients. Diabetes Care 26: 881-885, 2003.,2型糖尿病空腹和餐后血糖對(duì)A1C 的影響,.,17,檢測(cè)方法,陽離子交換樹脂微柱層析法 HPLC 電泳法 親和

6、色譜微柱法 放免法 免疫比濁法 免疫競(jìng)爭(zhēng)抑制法,.,18,微柱內(nèi)的陽離子交換樹脂,國內(nèi)應(yīng)用較為廣泛的方法。 在PH近7時(shí)樹脂解離后帶陰電荷，而Hb解離后帶陽電荷，二者可形成離子鍵。 由于GHb的陽電荷比HbA少，與樹脂的結(jié)合力相對(duì)低，容易被洗脫。 用分光光度計(jì)分別測(cè)定洗脫液中GHb和溶血物中總Hb的吸光率（A），可計(jì)算出GHb占總Hb的百分比（）,.,19,HPLC方法,目前HPLC法測(cè)定HbA1c使其準(zhǔn)確性和重復(fù)性得到很大的提高。 美國臨床化學(xué)協(xié)（AACC）糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化分會(huì)和IFCC HbA1C標(biāo)準(zhǔn)化工作組建議，HPLC方法可作為檢測(cè)糖化血紅蛋白的金標(biāo)準(zhǔn)，希望以此使大多數(shù)的實(shí)驗(yàn)方法能夠

7、參照“指定的方法”實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化。 糖化血紅蛋白自動(dòng)分析儀采用離子交換HPLC法測(cè)定HbA1c，利用能交換離子的材料為固定相來分離離子型化合物的方法。 該法直接測(cè)定全血HbA1c，其批內(nèi)和批間變異系數(shù)CV均可以小于1%（CV1%），結(jié)果比較精確，檢測(cè)結(jié)果不受存在的變異型血紅蛋白及其衍生物的影響，特別適合于糖尿病人的監(jiān)控。,.,20,影響因素,血紅蛋白分子病、地中海貧血、溶血性貧血、懷孕等紅細(xì)胞壽命縮短，從而糖化血紅蛋白的量降低； 腎功能不全、慢性酒精中毒等減慢HB的代謝，使其壽命延長，從而使糖化血紅蛋白的量增加。,.,21,Stratton IM et al. BMJ 2000; 321:4054

8、12.,HbA1c升高伴并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加,.,22,UKPDS Glucose Study Results,.,23,DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986. Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117. UKPDS 33: Lancet 1998; 352, 837-853. Stratton IM et al. BMJ. 2000;321:405-412.,嚴(yán)格血糖控制 降低糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),HbA1c 糖尿病視網(wǎng)膜病 糖尿病腎病 糖尿病神經(jīng)病變 糖尿病

9、心血管病,1型糖尿病 DCCT1 9 7% 63% 54% 60% 41%*,2型糖尿病 Kumamoto2 9 7% 69% 70% - 52%*,2型糖尿病 UKPDS3 8 7% 17-21% 24-33% - 16%*,*因發(fā)生并發(fā)癥事件數(shù)較少無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性. 在隨后的流行病學(xué)分析中顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性4,.,24,血糖均值,血糖波動(dòng),.,25,血糖,血糖,HbA1c 6.5%,HbA1c 6.5%,時(shí)間,Del Prato S. 1999,Patient A,Patient B,HbA1c值相同不等于全天血糖譜相同,.,26,A：平均血糖6.6mmol/L SDBG 1.1mmol/L,

10、B：平均血糖6.7mmol/L SDBG 3.4mmol/L,Derr R. Is HbA1c affected by glycemic instability? Diabetes Care. 2003;26(10):2728-2733.,平均血糖相同，SDBG不同,.,27,血糖控制率低,超過50%70%的患者血糖控制不滿意，長期獲得良好控制（HbA1c6.5 %-7.0%)的比例不到30%。 原因：患者障礙 醫(yī)生的障礙 胰島素使用率低,.,28,IDMPS 2006 T2DM全球基線數(shù)據(jù) 2007 EASD 壁報(bào)交流,僅三分之一患者血糖（HbA1c7%） 血糖、血脂、血壓三項(xiàng)達(dá)標(biāo)者僅1.7

11、%（68/3991）,血糖控制現(xiàn)狀,血壓、血脂控制現(xiàn)狀,.,29,美國2型糖尿病患者血糖控制在下降,NHANES database Comparison of 1988-94 data to 1999-2000 data Assessment of 1800 subjects Diabetes medication use Glycemic control Treated to target Treated to 7% 1994 = 44.5% 2000 = 36.8%,Adapted from Koro CE, Bowlin SJ, Bourgeois N, Fedder DO. Glyce

12、mic Control From 1988 to 2000 Among U.S. Adults Diagnosed With Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2004; 27:17-20.,.,30,糖化血紅蛋白和糖尿病診斷、篩查 HbA1C and diagnosisscreening of diabetes,.,31,診斷：優(yōu)點(diǎn),比血糖檢測(cè)穩(wěn)定性好，精確度高，實(shí)驗(yàn)室變異系數(shù)小 個(gè)體內(nèi)變異率小，日間差僅2%（FPG日間差為12%-15%） 不受急性（如應(yīng)激、疾病相關(guān)）血糖波動(dòng)的影響； 無需空腹或特定時(shí)間取血，檢測(cè)更便捷 血中濃度在取血后保持相對(duì)穩(wěn)定（靜脈血糖濃度

13、隨血樣留置時(shí)間延長而逐漸下降） HbA1c是反映慢性血糖水平的穩(wěn)定指標(biāo)，更符合糖尿病定義,.,32,診斷：缺點(diǎn),一些血紅蛋白亞型（如HbS、HbC、HbF、HbE等）會(huì)干擾HbA1c檢測(cè)，目前許多檢測(cè)方法都可對(duì)大部分常見血紅蛋白亞型進(jìn)行校正，也可采用不受血紅蛋白亞型影響的試劑 任何改變紅細(xì)胞壽命的因素都將導(dǎo)致HbA1c結(jié)果不準(zhǔn)確，根據(jù)臨床情況，如果解釋HbA1c結(jié)果有疑問，應(yīng)使用傳統(tǒng)診斷方法進(jìn)行檢測(cè)（如FPG、2HPG）,.,33,診斷：缺點(diǎn),一些臨床少見的情況（如進(jìn)展迅速的1型糖尿?。琀bA1c可能無法“趕上”急性血糖變化的速度，應(yīng)根據(jù)癥狀及血糖來診斷糖尿病，盡管其HbA1c未達(dá)到糖尿病診

14、斷水平； 一些地區(qū)不能承受將HbA1c作為常規(guī)檢查的費(fèi)用，只能用點(diǎn)血糖測(cè)定。,.,34,專家推薦要點(diǎn),對(duì)于無典型癥狀及隨機(jī)血糖200mg/dl（11.1mmol/L）的患者，懷疑糖尿病時(shí)應(yīng)進(jìn)行HbA1c檢測(cè)。 HbA1c可用于糖尿病的診斷 當(dāng)HbA1c6.5%時(shí)可診斷糖尿病，須重復(fù)一次HbA1c檢測(cè)以證實(shí)診斷。 癥狀典型的個(gè)體血糖水平200mg/dl（11.1 mmol/L）時(shí)無須進(jìn)行確證試驗(yàn)。,.,35,專家推薦要點(diǎn),如果無法行HbA1c檢測(cè)，可采用之前推薦的診斷方法（如FPG或2HPG，并進(jìn)行確證試驗(yàn)）。 HbA1c可用于糖尿病高危人群的篩查 糖尿病前期（IFG和IGT），這些臨床狀態(tài)不能

15、反映風(fēng)險(xiǎn)的連續(xù)性，應(yīng)當(dāng)以HbA1c逐步代替血糖檢測(cè)。 HbA1c6.0%但未達(dá)到糖尿病診斷閾值的患者應(yīng)接受積極干預(yù)措施。,.,36,糖尿病診斷,1 HbA1c6.5%，并被證實(shí) 或 2 FBG7.0mmol/L，空腹指禁食8小時(shí) 或 3 OGTT試驗(yàn)2小時(shí)血糖11.1mmol/L （75g無水葡萄糖溶于水中） 或 4 患者有高血糖癥狀或高血糖危象，隨機(jī)血糖11.1mmol/L 注：兩個(gè)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)不一致時(shí)，達(dá)標(biāo)者復(fù)查一次。,.,37,2、糖尿病分型檢查,胰島素自身抗體：CADA、ICA、IAA 1型糖尿病易感基因 2型糖尿病易感基因,.,38,抗體的檢測(cè)方法及原理,ELISA（酶聯(lián)免疫吸附法）

16、 RIA（放射免疫法，放射配體檢測(cè)法，放射結(jié)合檢測(cè)法） 免疫組化法及間接免疫熒光法,.,39,自身抗體檢測(cè)的臨床意義,1型糖尿病: 在新發(fā)的1型糖尿病血清中可以檢測(cè)到多種自身抗體，這對(duì)診斷1a型糖尿病有重要作用。 97.5%的新發(fā)兒童1型糖尿病患者可檢測(cè)的自身免疫性抗體。 大多數(shù)是多種抗體陽性。,.,40,自身抗體檢測(cè)的臨床意義,成人遲發(fā)性自身免疫糖尿病: 一般指發(fā)病年齡35歲，發(fā)病時(shí)沒有酮癥，發(fā)病半年內(nèi)不需要胰島素治療，但起病后B功能逐步衰減，一般在56年后大多（94%)需要都需要胰島素治療。 發(fā)病時(shí)自身抗體的檢測(cè)對(duì)LADA的診斷具有重要作用，有人認(rèn)為自身抗體陽性是診斷LADA的必備條件。,.,41,