武漢市2014年監(jiān)理規(guī)范用表B表

1、施工組織設(shè)計/ （專項）施工方案報審表工程名稱：編號：致：（項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）我方已完成工程施工組織設(shè)計/ （專項）施工方案的編制和審批，請予以審查。附件：施工組織設(shè)計專項施工方案施工方案施工項目經(jīng)理部（蓋章）項目經(jīng)理（簽字）年 月 日 審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日 審核意見：項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章） 總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）年 月 日 審批意見（僅對超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程專項施工方案）：建設(shè)單位（蓋章）建設(shè)單位代表（簽字）年 月 日注：本表一式四份，項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位、城建檔案管理機(jī)構(gòu)各一份。B3工程開工報審表工程名稱:編號:致：（建設(shè)單位）（項

2、目監(jiān)理機(jī)構(gòu)） 我方承擔(dān)的工程，已完成相關(guān)準(zhǔn)備工作，具備開工條件,申請于年 月日開工，請予以審批。附件：證明文件資料施工單位（蓋章） 項目經(jīng)理（簽字）年 月 日 審核意見：項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）年 月 日審批意見：建設(shè)單位（蓋章）建設(shè)單位代表（簽字）年 月 日注：本表一式四份，項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位、城建檔案管理機(jī)構(gòu)各一份。B5工程復(fù)工報審表工程名稱：編號：致：（項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）編號為工程暫停令所停工的部位（工序）已滿足復(fù)工條件，我方申請于年月日開工，請予以審批。附件：證明文件資料施工項目經(jīng)理部（蓋章）項目經(jīng)理（簽字）年 月 日 審核意見：項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋

3、章） 總監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日審批意見：建設(shè)單位（蓋章）建設(shè)單位代表（簽字）年 月 日注：本表一式四份，項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位、城建檔案管理機(jī)構(gòu)各一份。分包單位資格報審表致： （項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）經(jīng)考察，我方認(rèn)為擬選擇的 （分包單位） 具有承擔(dān)下列工程的施工或安裝資質(zhì)和能力，可以保證本工程按施工合冋第 條 款的約疋進(jìn)行施工或安裝，請予以審查。分包工程名稱（部位）分包工程量分包工程合額合計附件：1分包單位資質(zhì)材料2分包單位業(yè)績材料3分包單位專職管理人員和特種作業(yè)人員的資格證書4施工單位對分包單位的管理制度 施工項目經(jīng)理部（蓋章）項目經(jīng)理（簽字）年 月日審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）

4、年 月日審核意見：項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章） 總監(jiān)理工程師（簽字）年 月日工程名稱編號:施工控制測量成果報驗表工程名稱：編號：致：（項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）我方已完成的施工控制測量，經(jīng)自檢合格,請予以查驗。附件：1施工控制測量依據(jù)資料2施工控制測量成果表施工項目經(jīng)理部（蓋章）項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）年 月 日 審查意見：項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）B7工程材料、構(gòu)配件、設(shè)備報審表工程名稱：編號：致:（項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）于年月日進(jìn)場的擬用于工程部位的，經(jīng)我方檢驗合格，現(xiàn)將相關(guān)資料報上，請予以審查。附件：1工程材料、構(gòu)配件或設(shè)備清單2質(zhì)量證明文件3自檢結(jié)果施工項目經(jīng)理部（蓋章）項目經(jīng)理（簽字）年 月 日

5、審查意見：項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日注：本表一式三份，項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位、城建檔案管理機(jī)構(gòu)各一份。B9工程名稱:編號:報審、報驗表致:（項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）我方已完成工作，經(jīng)自檢合格，請予以審查或驗收。附件：隱蔽工程質(zhì)量檢驗資料檢驗批質(zhì)量檢驗資料分項工程質(zhì)量檢驗資料施工實驗室證明資料其他施工項目經(jīng)理部（蓋章）項目經(jīng)理或項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）年 月 日審查或驗收意見:項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日注：本表一式三份，項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位、城建檔案管理機(jī)構(gòu)各一份。B11工程名稱：編號:分部工程報驗表致：（項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）我方已完成（分部工程），經(jīng)自檢合格

6、，請予以驗收。附件：分部工程質(zhì)量資料施工項目經(jīng)理部（蓋章）項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）年 月日驗收意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年 月日驗收意見：項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字）年 月日注：本表一式四份，項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位、城建檔案管理機(jī)構(gòu)各一份。B13工程名稱:編號:監(jiān)理通知回復(fù)單致：（項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）我方接到編號為的監(jiān)理通知單后，已按要求完成相關(guān)工作，請予以復(fù)查。附件：需要說明的情況施工項目經(jīng)理部（蓋章）項目經(jīng)理（簽字）年 月 日復(fù)查意見:項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師/專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日注：本表一式四份，項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位、城建檔案管理機(jī)構(gòu)各一份

7、。單位工程竣工驗收報審表致： （項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）我方已按施工合同要求完成工程，經(jīng)自檢合格，現(xiàn)將有關(guān)資料報上，請予以驗收。附件：1.工程質(zhì)量驗收報告2.工程功能檢驗資料施工單位（蓋章）項目經(jīng)理（簽字）年 月 日預(yù)驗收意見：經(jīng)預(yù)驗收，該工程合格/不合格，可以/不可以組織正式驗收。項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）年 月 日B15工程名稱:編號:工程款支付報審表致：（項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）根據(jù)施工合同約定，我方已完成工作，建設(shè)單位應(yīng)在年月日前支付工程款共計（大寫）（小寫：），請予以審核。附件：已完成工程量報表工程竣工結(jié)算證明材料相應(yīng)支付性證明材料施工項目經(jīng)理部（蓋章）項目經(jīng)理（簽字）年 月

8、日審查意見：1. 施工單位應(yīng)得款為：2. 本期應(yīng)扣款為：3. 本期應(yīng)付款為：附件：相應(yīng)支持性材料 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年 月日審核意見：項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章） 總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）年 月日審批意見：建設(shè)單位（蓋章）建設(shè)單位代表（簽字）年 月日注：本表一式四份，項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位、城建檔案管理機(jī)構(gòu)各一份；工程竣工結(jié)算報審時本表一式五份，項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、城建檔案管理機(jī)構(gòu)各一份，施工單位二份。B#工程名稱:編號:致： （項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）根據(jù)施工合同約定，我方已完成工程施工進(jìn)度計劃的編制和批準(zhǔn)，請予以驗審查。附件：施工總進(jìn)度計劃階段性進(jìn)度計劃施工項目經(jīng)理部（蓋章） 項

9、目經(jīng)理（簽字）年 月 日審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日審核意見：項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日注：本表一式四份，項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位、城建檔案管理機(jī)構(gòu)各一份。B17費(fèi)用索賠報審表工程名稱：編號：致：（項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）根據(jù)施工合同條款，由于的原因，我方申請索賠金額 （大寫） ，請予批準(zhǔn)。索賠理由：附件：索賠金額計算證明材料施工項目經(jīng)理部（蓋章） 項目經(jīng)理（簽字）年 月 日 審核意見：不同意此項索賠。同意此項索賠，索賠金額為（大寫）。同意/不同意索賠的理由：附件：索賠審查報告項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）年 月 日審批意見：建設(shè)單位

10、（蓋章）建設(shè)單位代表（簽字）年 月 日注：本表一式四份，項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位、城建檔案管理機(jī)構(gòu)各一份。工程臨時/最終延期報審表工程名稱：編號：致：（項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）根據(jù)施工合同（條款），由于原因，我方申請工程臨時/最終延期 （日歷天），請予批準(zhǔn)。附件：1工程延期依據(jù)及工期計算2.證明材料施工項目經(jīng)理部（蓋章）項目經(jīng)理（簽字）年 月 日審核意見：同意工程臨時/最終延期（日歷天）。工程竣工日期從施工合同約定的年月日延遲到年月日。不同意延期，請按約定竣工日期組織施工。項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章） 總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）年 月 日 審批意見：建設(shè)單位（蓋章）建設(shè)單位代表（簽字）年 月 日

11、B19編號:施工現(xiàn)場質(zhì)量管理檢查記錄工程名稱施工許可證建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人設(shè)計單位項目負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師施工單位項目負(fù)責(zé)人項目技術(shù)負(fù)責(zé)人序號檢查項目主要內(nèi)容1項目部質(zhì)量管理體系2現(xiàn)場質(zhì)量責(zé)任制3主要專業(yè)工種操作上崗證書4分包單位管理制度5圖紙會審記錄6地質(zhì)勘察資料7施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)8施工組織設(shè)計編制及審批9物資采購管理制度10施工設(shè)施和機(jī)構(gòu)設(shè)備管理制度11計量設(shè)備配備12檢測試驗管理制度13工程質(zhì)量檢查驗收制度14自查結(jié)果：施工單位項目經(jīng)理部（蓋章）項目經(jīng)理（簽字）年月日檢查結(jié)論：項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師：（簽字）年月日注：本表用于工程開工前對施工單位質(zhì)量管理體系建立情況和每月對施工

12、單位質(zhì)量管理體系運(yùn)行情況的檢查。本表一式二份，項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。編號:B16武漢建設(shè)監(jiān)理規(guī)范用表施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理檢查記錄工程名稱建設(shè)單位施工單位項目經(jīng)理項目專職安全生產(chǎn)管理人員序號檢查項目主要內(nèi)容1安全牛產(chǎn)許可證2現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)3現(xiàn)場安全生產(chǎn)規(guī)章制度4項目經(jīng)理安全生產(chǎn)管理資料5專職安全生產(chǎn)管理人員資格和配備人數(shù)6特種作業(yè)人員特種作業(yè)操作證書7施工機(jī)械和設(shè)施安全許可證驗收手續(xù)8分包單位資質(zhì)及安全生產(chǎn)許可證9應(yīng)急救援預(yù)案10安全防護(hù)措施費(fèi)用使用計劃11自查結(jié)果檢查結(jié)論:施工單位項目經(jīng)理部（蓋章） 項目經(jīng)理（簽字）年月日項目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師（蓋章）:（簽字）年月日注：本表

13、用于工程開工前對施工單位安全生產(chǎn)管理體系建立情況和每月對施工單位安全生產(chǎn)管理體系運(yùn)行情況的檢查。本表一式二份，項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。B#工程名稱:編號:混凝土澆筑申報表致:（項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）我方已完成附錄 C通用（咅表 混凝土澆筑準(zhǔn)備工作，自檢結(jié)果如下表?，F(xiàn)申請于 等級工程名稱：表c.月.1工作聯(lián)系單混凝土立方米，請審查批準(zhǔn)。時開始澆筑。本次計劃澆筑強(qiáng)度編號:名稱工程名稱:鋼材連接、安裝檢查模板支撐體系、模板安裝 混凝原開盤鑒定出混凝土附件：變更內(nèi)容附件:變更設(shè)計圖相關(guān)會議紀(jì)要其他復(fù)查意見:結(jié)果 檢查人名稱結(jié)果檢查人厶口 口 編號安裝預(yù)留、預(yù)埋測量放線檢查工程變更,澆筑準(zhǔn)備情況檢查施工項目經(jīng)理部（蓋章）項目經(jīng)理（簽字）審查結(jié)論：同意工程量增/減費(fèi)用增/減整改認(rèn)可后澆筑變更提不單意：負(fù)責(zé)人：年 月 日項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日注：本表一式三份